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卷之六　胸痹论治 　　胸痹脉案 　　赵 有年，胸痹食阻，由举重伤气所致。脉小弱是阳结欲闭之候，述数月前膈痛，饮糜粥辄阻，自谓膈噎已成。今作胸痹治，通其脘中欲闭之阳。参《金匮》法，栝蒌、薤白、桔梗、杏仁、橘白、丁香，用辛滑温通，胸脘俱爽，食入不拒，竟进粥饭，然病初愈，恣意粉团干饭，非高年祝噎所宜。 　　马 病后脉弦胸痛，金不制木，当节劳戒怒。栝蒌、橘白、白芍、茯神、杏仁、炙草、煨姜，二服愈。 　　糜氏 中年脘痞，食减不饥，吐沫，渐成胸痹。乃上焦气阻，腑失通降。治者以为噎膈，专用术、附、蔻、朴，燥脾破气劫津，渐致阴伤液涸，大便不通，下焦壅则上焦益加胀满，恐延关格重症矣。宜辛通苦降法。 　　蒌仁、杏仁、郁李仁、贝母、枳壳、苏梗、郁金汁、薤白汁，五七服胸膈舒，大便润而食进。 　　金氏 诸阳受气于胸中，喻氏谓胸中阳气所经，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则晦塞有加。 　　今脘闭食胀，清阳不旋，浊气失降，午后足肿，阳益下陷矣。用升清降浊。桔梗、半夏、橘白、升麻、砂仁壳、枳壳、茯苓，加姜枣煎。服愈。 　　赵 脉缓胸痹，阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳，数服效。 　　蒋 胸右偏痛，呼号欲绝，日夕不能卧。医初疑胃气，疏香燥破气方，不应，改用乳香、当归、延胡、灵脂，由气分兼入血分，乃益痛，更谓心痛彻背。予问曾呕吐否，曰未也。予谓痛不在心胃，乃胸痹耳。症由胸中阳微，浊阴上干。仲景治胸痹喘息短气，用栝蒌薤白白酒汤通阳豁痰，复加半夏，正合斯症，仍加橘红，一啜遂定。 　　卷之六 　　心痛论治 　　（心疝 心痈附） 　　心当歧骨陷处，居胸膈下，胃脘上，心痛与胸脘痛自别也。心为君主，义不受邪，故心痛多属心包络病。 　　若真心痛，经言旦发夕死，夕发旦死。由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄、桂、附、干姜之属温散其寒，亦死中求活也。若五脏之邪，干心包致痛，通用必应散。经云：邪在心则心痛，喜悲，时眩仆。此包络受邪，在腑不在脏也。经云：手少阴之脉动，则病嗌干心痛，渴而欲饮。此言支脉受邪，在络不在经也。经云：厥心痛与背相控，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。神保丸。腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，胃心痛也。草豆蔻丸、清热解郁汤。如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。诃子散、复元通气散。色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。金铃子散，加紫降香。卧若徒居，心痛，间动作，痛益甚，色不变，肺心痛也。七气汤加枳壳、郁金。肾厥心痛，由阴火上冲。胃厥心痛，由胃中停滞。脾厥心痛，由中焦寒逆。肝厥心痛，由火郁血分。肺厥心痛，由上焦气分不清。经之论厥心痛，以诸痛皆肝肾气逆上攻致之，但分寒热两种。寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴心痛，脉沉细，术附汤。热厥心痛者，身热足厥，烦躁心痛，脉洪大，金铃子散、清郁汤。凡暴痛非热，久痛非寒，宜审。经又云：阳明有余，上归于心，滑则病心疝。生韭汁和五苓散，小茴香煎汤下。又心疝宜疝气门求治。心痛引少腹满，上下无定处，溲便难者，取足厥阴肝。心痛腹胀啬然，大便不利，取足太阴脾。 　　心痛短气不足以息，取手太阴肺。心痛引背不得息，取足少阴肾。以上皆他腑脏之邪，干心而致痛，须加各腑脏药治之。《金匮》云：九痛丸治九种心痛。《医通》曰：九种心痛，乃久客之剧症，即肾水乘心，香港脚攻心等别名也。痛久血瘀，阴邪团结，故用参、附、干姜温气散邪，加野狼毒、巴霜、吴茱萸驱之，使从阴窍出。 　　药虽峻利，而改汤为丸，取缓攻，不取急荡也。后人因分九种心痛：曰饮，恶心烦闷呕水，由停饮蓄注也。 　　胃苓汤，甚则小胃丹。曰食：饱闷噫败卵气，由生冷食物过多也。青皮丸加砂、枳。曰寒：外受寒，宜温散；桂枝七气汤。内受寒，宜温利。术附汤加蔻、朴、枳、陈。寒久郁则成热，用山栀为热药响导，佐以生姜，多用川芎开之。虚寒宜温补，归脾汤加干姜、桂心、菖蒲。肾寒乘心痛，则心悬如饥，泄痢下重。五积散。寒客背俞，则脉血涩，注于心，相引痛。桂枝七气汤、神效丸。曰火：痛不时发，姜汁炒山栀、少加炮姜、甘草。 　　若热郁痛，脉数，口渴便秘，清中汤。曰气：脉沉结或弦，胸中气壅，攻刺作痛。沉香降气散。中气虚，按之则痛定，二陈汤加炮姜，不应，理中汤。久服破气药太过，脉大无力，六君子汤加炮姜。曰血：好饮热酒，血留胃口，脉必涩或芤，饮作呃。手拈散加桔梗开提其气。虚人血瘀，四物汤加桃仁、穿山甲、桂心、降香。 　　曰悸：心痛而烦，发热动悸，此为虚伤。辰砂妙香散、加味七气汤。曰虫：面有白斑，唇红口沫能食，翦红丸。 　　因蛔动则呕，痛有休止，乌梅丸、妙应丸。曰疰：鬼疰心痛，昏愦妄言，或猝倒口噤，由感恶也。苏合香丸。此为九种心痛。若心痛脉微欲绝，手足逆冷者，桂心三钱煎服。猝心痛，脉洪数者，黄连三钱煎服。若脉弦数，木克土也，小建中汤。取芍药酸收，于土中泻木。如脉沉细，水侮土也，理中汤。取干姜味辛，于土中泄水。大寒客心胸，呕逆不食，气上冲痛，不可触近，金匮大建中汤。寒痛绵绵不绝，术附汤加草果、浓朴。凡按之痛减者，气虚也，参术散。 　　按之痛甚者，气实也，栀萸丸。又有心痈发胸乳间，一名井疽，状如豆大，发如蜂窠，系心热盛，宜疏导心火，凉血饮。缓则不救。小便涩者，清心散，或凉膈散去硝黄，加白芷、天花粉、木通、瞿麦。大便秘者，内固清心散，凉膈散去硝黄，加白芷、花粉、生地。 　　丹溪曰：心胃痛须分新久，若明知身受寒，口食冷物而得，其初当与温散，如桂枝七气汤。或温利之，如九痛丸。若得之稍久则成郁，郁久必生热，热久必生火，若温散温利，即助火添邪。由是方中以山栀为热药之响导，则邪易除，正易复，痛易安。又曰：心胃痛，须用劫药，痛乃止。如仓猝散：山栀四十九枚连皮炒，大附子一个炮去皮脐，共为粗末。每三钱，水一盏，酒半盏，煎七分，入盐少许服。加川芎尤妙。能治气自腰腹间挛急疼痛，不可屈伸，痛不可忍，自汗如洗，手足冷而垂死者。又如愈痛散：五灵脂、延胡索、蓬术、良姜、当归，等分为末，每三钱，醋汤调服。治急心胃痛。 　　卷之六　心痛论治 　　心痛脉候 　　心脉微急为痛，短而数或涩，皆心痛。浮大弦长者死，沉细者生。胃脉微滑为痰饮，滑实为宿食。沉紧为冷积、沉涩为气滞。数为火，弦涩或芤为死血，忽大忽小为虫，痛甚脉必伏。心痛在寸，腹痛在关，下痛在尺。 　　卷之六　心痛论治 　　附方 　　〔通治〕必应散 延胡 香附 艾灰 归身 砂仁 生姜〔肾心痛〕神保丸 全蝎（七个） 巴霜（十粒） 木香 胡椒（各二钱半） 　　辰砂为衣，姜汤下。 　　〔胃心痛〕草蔻丸 枳壳（二个） 草蔻（煨） 白术（各一两） 麦芽 神曲 半夏（各五钱） 干姜青陈（各二钱） 炒盐（五分） 　　〔同上〕清热解郁汤 山栀（钱半） 枳 芎 香附（各一钱） 黄连 苍术（各七分） 陈皮 姜炭炙草（各五分） 姜（三片） 　　〔脾心痛〕诃子肉汤 见四卷痢。 　　〔同上〕复元通气汤 白丑（二两） 炙甲片 茴香（炒。各一两五钱） 陈皮 延胡 炙草（各一两） 　　木香（五钱） 为末，每服二钱，姜汤下。 　　〔肝心痛〕金铃子散 见三卷郁。 　　〔肺心痛〕七气汤 见二卷咳嗽。 　　〔寒厥〕术附汤 术 附 草〔热厥〕清郁汤 陈 夏 苓 曲 连 栀 苍术 香附（各一钱） 川芎（六分） 炮姜（五分） 　　炙草（三分） 姜（三片） 　　〔心疝〕五苓散 见一卷温。 　　〔通治〕九痛丸 附子（三两） 茱萸 人参 炮姜 巴霜（各一两） 野狼毒（五钱） 蜜丸桐子大，温酒下三五丸。 　　〔饮痛〕胃苓汤 见一卷中风。 　　〔饮痛〕小胃丹 芫花 甘遂 大戟 大黄 黄柏 以白术煎膏和丸。 　　〔食痛〕青皮丸 青皮 山楂 神曲 麦芽 草果〔温散〕桂枝七气汤 七气汤见二卷咳嗽，此加桂 芍 参 陈 草〔虚寒〕归脾汤 见二卷劳瘵。 　　〔肾寒〕加减五积散 见一卷湿。 　　〔血涩〕神效散 青 陈 枳 曲 桂 芍 草 芷 木香 麦芽 三棱 蓬术 延胡 补骨脂（各七分） 　　丁香 毕澄茄（各三分） 姜 枣〔火痛〕清中汤 连 栀 陈 苓 夏 草 草蔻 姜〔气痛〕沉香降气散 见三卷郁。 　　〔有痰〕二陈汤 见一卷中风。 　　〔中虚〕理中汤 见一卷中风。 　　〔补虚〕六君子汤 见一卷中风。