金匮要略浅注 - 第 30 页/共 44 页

徐忠可云、下血较吐血。势顺而不逆。此病不在气也。当从腹中求责。故以先便后血。知未便时气分不动。直至便后努责。然后下血。是内寒不能温脾。脾元不足。不能统血。脾居中土。自下焦而言之。则为远矣。故以附子温肾之阳。又恐过燥。阿胶地黄壮阴为佐。白术健脾土之气。土得水气则生物。故以黄芩甘草清热。而以经火之黄土与脾为类者。引之入脾。使脾得暖气。如冬时地中之阳气。而为发生之本。真神方也。脾肾为先后天之本。调则营卫相得。血无妄出。故又主吐衄。愚谓吐血自利者尤宜之。(愚每用此方。以赤石脂一斤。代黄土如神。或以干姜代附子。或加鲜竹茹侧柏叶各四两。   )   黄土汤方(亦主吐衄)   甘草 干地黄 白术 附子(各三两炮) 阿胶(三两) 黄芩(三两) 灶中黄土(半斤)   上七味。以水八升。煮取三升。分温三服。   (为先血后便者出其方。凡)下血。先血后便。此近血也。(以)赤豆当归散主之。   (方见狐惑中)   尤在泾云、下血先血后便者。由大肠伤于湿热。热气太盛。以致胞中血海之血。不能从冲脉而上行。渗漏于下而奔注也。大肠与肛门近。故曰近血。   (为吐血衄血妄行不止者出其方。病患)心(中之阴)气不足。(则阳独盛。逼其胞中血海之血。出于浊道。则为)吐血(逼其胞中血海之血。出于清道。则为)衄血。   (须以苦寒下瘀之药降其火。火降则血无沸腾之患矣。宜)泻心汤主之。   此为吐衄之神方也。妙在以连芩之苦寒。泄心之邪热。即所以补心之不足。尤妙在大黄之通。止其血。而不使其稍停余瘀。致血愈后酿成咳嗽虚劳之根。且釜下抽薪。而釜中之水自无沸腾之患。此中秘旨。非李时珍李士材薛立斋孙一奎张景岳张石顽冯楚瞻辈。所能窥及。济生用大黄生地汁治衄血。是从此方套出。   泻心汤方大黄(二两) 黄连 黄芩(各一两)   上三味。以水三升。煮取一升。顿服之。   按、金匮所论血证。虽极精微。而血之原委。尚未明示。致后人无从窥测。余阅高士宗张隐 书。视各家大有根据。但行文滞晦繁冗。读者靡靡欲卧。今节录而修饰之。   以补金匮所未及。人身毛窍之内。则有孙络。孙络之内。则有横络。横络之内。则有经焉。经与络皆有血也。其孙络横络之血。起于包中之血海。乃冲任脉之所主。(经云。   冲脉于脐左右之动脉是也。脐下为小腹。小腹两旁为少腹。少腹者厥阴肝脏。胞中血海之所居也。以血海居膀胱之外。名曰胞中。膀胱居血海之内。故曰膀胱者。胞之室也。)   其血则热肉充肤。澹渗皮毛。皮毛而外。肺气主之。皮毛之内。肝血主之。盖以冲任之血。为肝所主。即所谓血海之血也。行于络脉。男子络唇口而生髭须。女子月事以时下。此血或表邪迫其妄行。或肝火炽盛。或暴怒伤肝而吐者。以致胞中之血。不充于肤腠皮毛。反从气冲而上涌于胃脘。吐此血者。其吐必多。吐虽多而不死。盖以有余之散血也。其经脉之血。则手厥阴心包主之。乃中焦取汁以奉生身之血也。行于经隧。内养其筋。外荣于脉。莫贵于此。   必不可吐。吐多必死也。经云、阳络伤则吐血。阴络伤则便血。此血海之血也。(即上所言络血)一息不运。则机针穷。一丝不续。则霄壤判。此经脉之血也。(营行脉中。   如机针之转环。一丝不续。乃回则不转。而霄壤判矣。是以有吐数口而即死者。非有伤于血。乃神气不续也。)然高士宗以络血经血。分此证之轻重死生。可谓简括。第有从血海而流溢于中。冲脉与少阴之大络。起于肾。上循背里。心下夹脊多血。虽不可与精专者。行于经隧。以奉生身之血并重。而视散于脉外。充于肤腠皮毛之血。贵贱不同。   如留积于心下。胸中必胀。所吐亦多。而或有成块者。此因焦劳所致。若屡吐不止。或咳嗽而成劳怯。或伤肾脏之原。而后成虚脱。所谓下厥上竭。为难治也。(喻嘉言寓意草。以阿胶煮汤。送下黑锡丹。)其有身体不劳。内无所损。卒然咯血数口。或紫或红。一咯便出者。为脾络之血。脾之大络。络于周身。络脉不与经脉和谐。则有此血。下不伤阴。内不伤经。此至轻至浅之血。不药亦愈。若不分轻重。概以吐血之法治之。(如六味地黄汤三才汤。加藕节白芨阿胶黑栀子之类。)致络血寒凝。变生怯弱咳嗽等病。医之过也。总而言之。治络之血。当调其营卫。和其三焦。使三焦之气和于荣卫。荣卫之气下合胞中。气归血附。即引血归经之法也。其经脉之血。心包主之。内包心。外通脉。   下合肝。合肝者。肝与心包皆为厥阴。同一气也。若房劳过度。思虑伤脾。则吐心包之血也。吐此血者。十无一生。惟药不妄投。大补心肾。重服人参。(十药神书用人参一两。顿服。)可于十中全其一二。若从血海流溢于心包而大吐。与心包之自伤而吐者有别。以由病络而涉于经。宜从治络血之法。引其归经可也。又五脏有血。六腑无血。(试观剖诸兽腹中。心下夹脊包络中多血。肝内多血。心中有血。脾中有血。   肺中有血。肾中有血。六腑无血。)吐心脏之血者。一二口即死。吐肺脏之血者。形如血丝。吐肾脏之血者。形如赤豆。五七日必死。若吐肝脏之血。有生有死。贵乎病者能自养。医者善调治尔。脾脏之血若罗络。即前咯血是也。(按。此脾络血。非脾脏血也。   有因腹满而使血唾者。为脾虚不能统摄也。)凡吐血多者。乃胞中血海之血。医者学不明经。指称胃家之血。夫胃为仓廪之官。受承水谷。并未有血。谓包中血海之血。为六淫七情所逼。上冲于胃脘而出。则可。若谓胃中有血。则不可也。   卷八   呕吐哕下利病脉证治第十七   夫(呕吐。或谷或水或痰涎或冷沫。各不相同。今)呕家(因内)有痈脓。(与诸呕自当另看。切)不可治呕。(俟其痈已)脓尽(则呕)自愈。   此以痈脓之呕撒开。以起下文诸呕也。   (呕家必有停痰宿水。若)先呕却渴者。(痰水已去。而胃阳将复。)此为欲解。   先渴却呕者。(因热而饮水过多。热虽去而饮仍留。此)为水停心下。此属饮家。(新水之致呕者其一。又)呕家(水从呕去。)本(当作)渴。今(反)不渴者。心下(着)有支饮(愈动而愈出)故也。此属支饮。(宿水之致呕者又其一。)   此以呕后作渴为欲解。先渴后呕为停饮。呕而不渴为支饮也。   问曰。病患脉数。数为热。(热则)当消谷引饮。而反吐者。何也。师曰。(数不尽为热也。而虚者亦见数脉。)以(过)发其汗。令阳微膈气虚。(其)脉乃数。(此)   数(不为胃热。而)为客热。(揆其所以)不能消谷。(皆)胃中虚冷故也。(又)脉弦者。(肝邪之象也。土虚而木乘之。)虚(则受克)也。(今)胃气(匮乏)无余。   朝食暮吐。变为胃反。(推其致病之由。)寒(本)在于上。(而)医反下之。(土气大伤。)令脉反弦。故名曰虚。   此言误汗而脉数。误下而脉弦。当于二脉中认出虚寒为胃反之本也。   (上言数为客热。今则推言及脉微而数乎。盖)寸口脉微而数。微则(卫虚而)无气。无气则荣(气随卫气而俱)虚荣。(气随之)虚则血(日见)不足。血不足(虽见阴火之数脉。而上焦之宗气大虚。)则胸中(必)冷。   此承上节数为客热。而推言脉微而数者为无气。而非有热也。   尤在泾云、合上二条言之。客热固非真热。不可以寒治之。胸中冷亦非真冷。不可以热治之。是皆当以温养真气为主。真气。冲和纯粹之气。此气浮则生热。沉则生冷。   温之则浮热自收。养之则虚冷自化。若热以寒治。寒以热治。则真气愈虚。寒热内贼。   而其病愈甚矣。   (上言胃气无余。变为胃反。今且由胃而推言及脾乎。盖胃者阳也。脾者阴也。)   趺阳脉浮而涩。浮则为(胃之阳)虚。涩则(为阴虚而)伤(在)脾。脾伤则(胃中所纳之谷。而)不(能消)磨。(化为糟粕而出)朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。(不下行而上出。)名曰胃反。(若)脉和缓。其土气尚未败也。倘若邪甚而紧(液竭)而涩。其病难治。   此承上节胃气无余。变为胃反。而推言其病之并在于脾也。   病患欲吐者。(病势在上。)不可(强)下之。   哕(虽在上。)而腹满。(却不在上。是病在下而气溢于上也。当)视其(二阴之在)前(在)后。知何部不利。(以药)利之(而)愈。   此二节。言病势之欲上欲下。宜顺其势而利导之也。哕病应归橘皮竹茹汤节中。此特举之。与上节为一上一下之对子。非错简也。   (胸为阳位。呕为阴邪。使胸中阳气足以御邪。则不呕。即呕而胸亦不满。若)呕而胸满者。(是阳不治。而阴乘之也。以)吴茱萸汤主之。   此言浊阴居阳位。呕而胸满也。   吴茱萸汤方吴茱萸(一升) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)   上四味。以水五升。煮取三升。温服七合。日三服。   (有声无物。谓之)干呕(无物则所)吐(者尽是)涎沫。(更兼)头痛者。(是寒气从经上攻于头也。以)吴茱萸汤主之。(温补以驱浊阴。又以折逆冲之势也。)