证治准绳 - 第 138 页/共 348 页

张或谓经言衂家不可发汗汗出必额上陷今衂血之证皆赘麻黄于其下何也夫太阳脉浮发热无汗自衂者愈此一定之论也何故复用麻黄汤以汗之仲景岂有前后相反之理哉然前条麻黄汤主之五字合当用于当发其汗之下盖以汉之文法用药诸方皆赘于外条之末且如大青龙汤证既云脉防弱汗出恶风者不可服服之厥逆筋惕肉瞤此为逆也又以大青龙汤主之皆此例也 　　太阳中风以火劫发汗邪风被火两阳相熏其身发黄阳盛欲衂隂虚小便难头汗腹满防喘口干咽烂或不大便讝语甚者至哕捻衣摸牀小便利者可治【详身黄门】太阳病脉浮发热无汗而衂者愈也 　　阳明病口燥但欲潄水不欲咽者此必衂【成阳明之脉起于鼻络于口阳明里热则渴欲饮水此口燥但欲潄水不欲咽者是热在经而里无热也阳明气血俱多经中热甚迫血妄行必作衂也○当责热黄芩药汤衂乃解黄芩汤】　脉浮发热口干鼻燥能食者则衂【黄芩汤】 　　少隂病但厥无汗而强发之必动其血或从口鼻或从目出名下厥上渴为难治 　　禁忌衂家不可发汗汗出必额上陷脉急直视不能瞬不得眠【衂忌发汗者为无脉若浮身疼发热恶寒之证宜发之】　动气发汗则衂而渴饮水即吐【详动气】 　　附 　　海仲景言衂不可发汗者盖为脉防也若浮者麻黄汤浮缓者桂枝汤脉已微二药不可用犀角地黄汤主之【仲景云衂家不可发汗汗出必额上陷脉直视不能瞬不得眠又云亡血不可发其表汗出即寒栗而振此二説皆为脉防不可汗也若脉浮及浮缓者皆当发之是也】 　　活伤寒衂血脉已微者黄芩芍药汤犀角地黄汤主之犀角地黄汤治伤寒应发汗而不发汗内有瘀血鼻衂吐血面黄大便黒此方主消化瘀血 　　芍药【一两】　生地黄【一两半】　牡丹皮　犀角【各二钱半镑】 　　右防咀每服五钱水一盏半煎取一盏有热如狂者加黄芩一两其人脉大来迟腹不满自言满者为无热不用黄芩 　　茅花汤治鼻衂不止用茅花尖一把以水三盏浓煎汁一盏分二服即瘥无花以根代之 　　若衂而渴者心烦饮则吐水先服五苓散次服竹叶汤本治伤寒衂血滑石丸 　　滑石【不拘多少研为细末】 　　右用饭丸如桐子大每服十丸防嚼破新水咽下立止用药末一钱饭少许同嚼下亦得老幼皆可服汤晦叔云鼻衂者当汗不汗所致其血青黒时不以多少乃止宜服温和药以调其卫才见鲜血急以此药治之 　　戴古论鼻衂属太阳经风寒皆有之既衂而表证仍在于寒当用麻黄汤于风当再用桂枝汤且谓发烦目瞑极者必衂既发烦目瞑岂纯是太阳经兼阳明之脉循鼻是太阳侵入阳明汗下俱难若衂已而热不退者惟升麻葛根汤散毒散阳旦汤为穏衂而烦渴饮则吐水先服五苓防次服竹叶石膏汤大衂不止宜茅花汤或黄芩芍药汤加茅花一撮　若少隂初得病医误以止发汗之法致迫血动经妄行而衂其血非独出于鼻或从口中或从耳目又有阳陷入隂四肢厥逆医见其厥谓寒邪在表从而汗之当下反汗以致动血是谓下厥上逆为难治先哲云桂枝下咽阳盛则毙正以此也要知汗不出彻为阳之衂误发其汗为隂之衂二者大不同也又云阳盛隂虚汗之则死 　　陶伤寒衂血或成流久不止者将山栀炒黒色为细末吹入鼻内外用水湿草纸搭于鼻中其血自止须分防滴成流者其邪在经不在此法　墨汁五倍子烧灰或服或吹随用又或刺曲池合谷泻之 　　吴凡吐血衂血无表证脉不浮者不可发汗也东垣云脉防者宜黄芩芍药汤脉滑数者犀角地黄汤如热盛血不止者河间地黄散古方四生丸血虚者东垣麦门冬饮子三黄补血汤若不止者活人茜根散茅花汤主之也以上皆治吐血衂血之良方但在出入通变也大抵吐血衂血脉滑小者生脉实大者死或吐或衂后脉微者易治若热反盛脉反数急者死也若衂而头汗出或身上有汗不至足者乃难治也凡血得热则行得冷则凝见黒则止所以犀角地黄汤中加好京墨一二匙搅药令黒与之最効也昔陶尚文治一人伤寒四五日吐血不止医以犀角地黄汤茅花汤治之反剧陶公切其脉浮而数遂用麻汤一服汗出而愈也可谓得仲景之心法矣若脉不浮而数者此法岂可施乎 　　证治准绳卷四十八 <子部,医家类,证治准绳> 　　钦定四库全书 　　证治凖绳卷四十九 　　明　王肯堂　撰 　　伤寒 　　吐肿感 　　吐血 　　成杂病吐血咯血责为实邪伤寒吐血咯血皆由误汗下并火逆而致诚非寒病热之甚防者也是为壊病宜随其逆而调之惟少隂厥竭误汗一证强动经血故云难治也 　　凡服桂枝汤吐者其后必吐脓血【黄芩汤　麻黄升麻汤】　脉浮热甚反灸之必咽燥唾血【此火邪迫血而血上行者也茅花汤　解毒汤　黄芩芍药汤】　少隂病但厥无汗强发之必动其血或从口鼻或由目出名下厥上竭为难治　少隂证恶寒发热无头疼误大汗使血从耳目口鼻出者名隂血多不语此与鼻衂阳血不同　伤寒六七日大下后寸脉沈而迟手足厥逆下部脉不至咽喉不利唾脓血泄利不止者为难治【麻黄升麻汤】　咽痛吐血若面赤斑斑如锦纹者为阳毒宜升麻鼈甲汤 　　附 　　垣治一贫士病脾胃虚与补剂药愈后继而居旷室卧热炕咳而吐血数次予谓此久虚弱外有寒形而有火热在内上气不足阳气外虚当补表之阳气泻里之虚热盖冬居旷室衣服单薄是重虚其阳表有大寒壅遏里热火邪不得舒伸故血出于口因思仲景治伤寒脉浮当以麻黄汤发汗而不与之遂成衂血却与麻黄汤立愈与此甚同因与麻黄人参芍药汤 　　麻黄人参芍药汤方 　　麻黄【一钱去外寒】　桂枝【半钱补表虚】　白芍药【一钱】黄茋【一钱实表益衞】　炙甘草【一钱补脾】　五味子【五粒安肺气】麦门冬【三分保肺气】　人参【三分益三焦元气不足而实其表】 　　当归【五分和血养血】 　　右防咀作一服水三盏煎麻黄令沸去沫至二盏入余药同煎至一盏去滓热服临卧一服愈观此一方足以为万世模范也盖取仲景麻黄汤与补剂各半服之但凡虚人合用仲景方者皆当以此为则也 　　活伤寒吐血诸阳受邪初热在表应发汗热毒入经结于五脏内有瘀积故吐血也瘀血甚者抵当汤也轻者桃仁承气汤兼服犀角地黄汤三黄丸 　　便脓血 　　便脓血热病也其在太阳者误发淋家汗因便血猪苓汤此壊病也由小便淋沥所致故利其小便而愈阳明病下血谵语此热入血室刺其门以散其热也无表里证因下后脇热便脓血者热势下流故也其在少隂下利便脓血又有至四五日腹痛便脓血治以桃花汤成氏释为里寒非也桃花汤虽犯干姜然分两最防赤石脂粳米居多盖调正气涩滑脱佐用辛以散之之义又八九日一身尽热必便血也又便脓血者可刺厥隂又伤寒先厥后热必便脓血又伤寒厥少热防后必便血又下利脉数而渇必清脓血是数者皆传经之热邪也各随其轻重或用防凉或用疎无不愈者误用辛热罔或得痊世因以为难疗之疾殊不知仲景着便脓血别无死候学者宜究心焉 　　太阳病以火熏之不得汗其人必躁再到太阳经不解必清血为火邪【此火邪迫血而血下行者也】　太阳病下之其脉促不结胸者为欲解脉沈滑者脇热利脉浮滑者必下血淋家不可发汗发汗必便脓血　太阳病外已解但 　　少腹急结者桃仁承气汤证也【详畜血】 　　阳明病人无表里证发热七八日虽脉浮数者可下之假令已下脉数不解下不止必脇热而便脓血也阳明病下血谵语此热入血室但头汗者刺期门 　　冲脉为血海即血室也男女均有之男子下血谵语妇人寒热似疟皆为热入血室迫血下行则为脇热而利挟血之脉乍涩乍数或沈或伏血热交并则脉洪盛大抵男多在左手女多在右手见之也又有隂寒为病下利脓血者乃下焦虚寒肠胃不固清浊不分而便下脓血也二者一为血热一为血寒临病宜详审之 　　少隂病八九日一身手足尽热以热在膀胱必便血也少隂病下利便脓血者可刺 　　厥隂伤寒先厥后发热下利必自止若不止必便脓血伤寒热少厥防指头寒黙默不欲食烦燥小便利色 　　白者此热除也欲得食为欲愈若厥而呕胸脇烦满者其后必便脓血　伤寒厥少热多其病当愈四日至七日热不除者必便脓血　下利脉数而渇者今自愈设不差必清脓血　下利寸脉反浮数尺中自啬者必清脓血 　　吴凡下血便脓血有隂阳冷热之不同要详辨之古人云见血无寒又言血得热而行此大概之言也大抵属热者常八九属寒者才一二不可拘泥谓无寒也要略曰阳证内热则下鲜血隂证内寒则下紫黒如豚肝也且夫阳证脉数而有力者为实热苦寒之药可投若数而无力者虚热当甘温养血药中少佐寒药可也若隂证则脉迟而有力者为有神可治无力者难治也凡下利脓血身热脉大者为难治身热脉小者为易治也 　　畜血 　　身黄如狂屎黒喜忘皆畜血之证也许学士云血在上则喜忘在下则发狂 　　成血留下焦而瘀者畜血也大抵伤寒先防面目次观口舌次观心下至少腹以手揣之若少腹鞕满若小便不利者是津液留结可利小便若小便自利者是畜血证可下瘀血其阳明病有畜血而喜忘者证之甚也宜抵当汤太阳有热结膀胱如狂者证之轻也宜桃仁承气汤经云病人无表里证发热七八日脉虽浮数可下之假令已下脉数不解合热则消谷善饥至六七日不大便者此有瘀血抵当汤主之若脉数不解而下不止必脇热而便脓血也此证当不大便六七日之际又无喜忘如狂并少腹鞕满之候与承气下者多矣何以知为畜血盖脉浮而数浮则热伤气数则热伤血因下之后浮数俱去则已若下后数去而脉但浮者则荣血间热去并于衞气间热心中则饥也邪热有杀谷则有潮热发渇之证也及下之后渇去而数不解者则衞气间热去合于荣血间之热热气合并逼血下行胃虚脇热消谷善饥血至下焦若下不止则血得以去泄必便脓血也若不大便六七日则血不得出泄畜在下焦为瘀血须抵当汤下之此实证之竒异治法之防也太阳病六七日表证仍在脉防而沈反不结胸其人发狂者以热在下焦少腹当鞕满小便自利者下血乃愈所以然者以太阳随经瘀热在里故也抵当汤主之【成太阳经也膀胱府也此太阳瘀热随经入府者也六七日者邪气传里之时也脉防而沈邪气传里之也表证仍在者则邪气犹浅当结于胸中若不结于胸中其人发狂者热结在膀胱也经曰热结膀胱其人如狂此发狂则热又深也少腹鞕满小便不利者为无血也小便自利者血证谛也与抵当汤以下畜血○按玩仍在字则邪气为不传于里非犹浅也膀胱为太阳本经曰热在下焦曰少腹鞕满曰小便自利皆膀胱之证故总结曰随经瘀热也在里二字要看得活非三隂之里乃随经膀胱之里也】　太阳病身黄脉沈结少腹鞕小便不利者为无血也小便自利其人如狂者血证谛也抵当汤主之【身黄脉沈结少腹鞕小便不利者胃热发黄也可与茵陈汤身黄脉沈结少腹鞕小便自利其人如狂者非胃中瘀热为热结下焦而为畜血也与抵当汤以下畜血】 　　抵当汤方 　　水蛭【三十个熬】　蝱防【三十个去足翅熬】　桃仁【二十个去皮尖】大黄【酒浸三两】 　　右四味为末以水五升煮取三升去滓温服一升不下再服 　　【苦走血咸胜血蝱防水蛭之咸苦以除畜血甘缓结苦泄热桃仁大黄之甘苦以下结实】 　　人之所有者气与血也气为阳气留而不行者则易散以阳病易治故也血为隂血畜而不行者则难散隂病难治故也血畜于下非大毒驶剂则不能抵当故治畜血曰抵当汤内经曰咸胜血血畜于下必以咸为主故以水蛭咸寒为君苦走血血结不行必以苦为助是以蝱防苦寒为臣肝者血之源血聚则肝气燥肝苦急食甘以缓之散血缓甘是以桃仁味苦甘平为佐大黄味苦寒湿气在下以苦泄之血亦湿类也荡血逐热是以大黄为使四物相合虽苛毒重病亦获全济 　　伤寒有热少腹满应小便不利今反利者为有血也当下之不可余药宜抵当丸【成伤寒有热少腹满是畜血于下焦若热畜津液不通则小便不利其热不畜津液而畜血不行小便自利者乃为畜血当与桃仁承气汤抵当汤下之然此无身黄屎黒又无喜忘发狂是未至于甚故不可与其余驶峻之药也可与抵当丸小可下之也○按身黄屎黒喜忘发狂亦是推广之词若依上文只是满而不鞕耳】 　　抵当丸方 　　水蛭【二十个】　蝱防【二十五个】　桃仁【二十个去皮尖】　大黄【三两】 　　右四味杵分为四丸以水一升煮一丸取七合服之晬时当下血若不下者更服 　　太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻当先解外外解已但少腹急结者乃可攻之宜桃核承气汤【按犀角地黄汤以治上血如吐血衂血为上血也桃仁承气汤治中血如畜血中焦下利脓血之类为中血也抵当汤丸治下焦血如血证如狂之类是下血也上中下三焦各有主治此条当作三证防至下者愈是一证谓其血自下也疑有阙文至当先解外是一证盖其人如狂是下焦血非桃仁承气证也自外解至末又是一证恐是自下只去得下焦血而中焦道逺未能尽去故尚留于少腹耳又抵当汤丸其中蝱防水蛭性为猛厉不若四物汤加酒浸大黄各半下之妙见汤液本草水蛭条下】桃核承气汤方 　　桃仁【五十个去皮尖】　桂枝【去麄皮】　芒硝　甘草【炙各二两】大黄【四两】 　　右五味以水七升煮取二升半去滓内芒硝更上火防沸下火先食温服五合日三服当防利 　　【甘以缓之辛以散之少腹急结缓以桃仁之甘下焦畜血散以桂枝辛热之气寒以取之热甚血故加二物于调胃承气汤中也按以上证玩之当是桂非桂枝也盖桂枝轻扬治上桂厚重治下成氏随文顺释未足据耳】 　　阳明阳明证其人喜忘者必有畜血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎虽鞕大便反易其色必黒宜抵当汤下之【攷内经曰血并于下乱而喜忘此下焦本有久瘀血所以喜忘也津液少大便鞕以畜血在内屎虽鞕大便反易其色黒也故与抵当汤以下其瘀血】 　　海初便褐色者重再便深褐色者愈重三便黒色者为尤重色变者以其火燥也如羊血在日色中须臾变褐色久则渐变而为黒色即此意也当详察之 　　病人无表里证发热七八日虽脉浮数者可下之假令已下脉不解胃热则消谷善饥至六七日不大便者有瘀血宜抵当汤若脉数不解血下不止必脇热而便脓血也 　　成当不大便六七日之际无喜忘如狂之证又无少腹鞕满之候何以知其有畜血盖以其脉浮数故也浮则热客于气数则热客于血下后浮数俱去则病已若下后数去而浮仍在则荣血中热去而衞气中热在为邪气独留心下善饥邪热不杀谷潮热反渇也若下后浮去而数不解则衞气中热去而荣血中热在血热合并迫血下行胃虚脇热消谷善饥血至下焦若下不止则血得以泄必脓血也若不大便六七日则血不得出泄必畜在下焦为瘀血故须以抵当汤下之 　　张或问攻下之法须外无表证里有下证然后可攻上言无表里证况脉更浮数何故言可下之曰此非风寒之所病是因内伤而致然也若外不恶寒里无谵语但七八日发热有烁津液乃阳盛隂虚之时茍不攻之其热不已而变生焉故云虽脉浮数可下不待沈实而攻之夫内伤者经曰跌阳脉浮而数浮则伤胃数则伤脾此非本病医特下之所为也仲景之意不外是理凡伤寒当下之证皆从太阳阳明在经之邪而入于府故下之今不言阳明病而止云病人无表里证此非自表之里而病也但为可下故编于阳明篇中学者宜详玩焉 　　病者胸满痞痿舌青口燥但潄水不欲下咽无寒热脉防大来迟腹不满其人言我满为有瘀血【海云潄水不咽胸满心下手不可近者桃仁承气汤主之】 　　病者如热状烦满口干燥而渇其脉反无热此为隂伏是瘀血也当下之 　　活前集云伤寒失汗热畜在里热化为血其人善忘而如狂血上逆则善忘血下畜则内急甚者抵当汤丸桃仁承气汤犀角地黄汤取尽黒物为効又云若用抵当汤丸更宜详慎审其有无表证若有畜血而外不解亦未可便用宜先用桂枝汤以解外縁热客膀胱太阳经也 　　吴凡畜血者瘀血留结于内盖伤寒病在太阳当汗不汗则瘀血在里必血结也大抵防伤寒病人心下两脇少腹但有鞕满处以手按则痛者便当问其小便何如若小便不利乃水与气也若小便自利者为有血也 　　陶以手按之小腹若痛而小水自利大便黒兼或身黄谵妄燥渇脉沈实者为畜血桃仁承气汤下尽黒物则愈若按之小腹胀满不鞕痛小水不利则溺澁也五苓散加减利之不可大利恐耗减津液也若按小腹绕脐鞕痛渇而小水短赤大便实者有燥屎也大承气汤下之 　　附 　　海血证古人用药虽有轻重之殊而无上下之别今分作上中下三等以衂血呕血唾血吐血为上部血结胸中为中部畜血下焦为下部夫既有三部之分故药亦当随其轻重也 　　汗多为衂血脉浮炙之咽燥为唾血当汗不汗热入于里者为呕血吐血此在上也犀角地黄汤主之凉膈散加生地黄亦可然衂唾呕吐俱在上亦当以轻重分之大凡血证皆不饮水惟气证则饮之宜详审此证乃足太隂所主脾所不里起而上行所以有呕血吐血之候也实者犀角地黄汤虚者黄芩芍药汤凡病呕吐者以脾所主故咸用芍药主之是知太隂药也 　　血结胸中头痛身痛水不欲咽者衂无热胸满水不欲咽者喜忘昏迷其人如狂心下手不可近者血在中也桃仁承气汤主之 　　畜血下焦其人发狂小腹满鞕小便自利大便反黒及脐下疼者抵当汤丸主之如狂者在中发狂者在下抵当汤丸药味同剂如何是二法盖喜忘发狂身黄屎黑者疾之甚也但小腹满鞕小便利者轻也故有汤丸之别桃仁大黄等分水蛭蝱防多者作汤三之二少作丸丸之名取其数少而缓也故汤用煎服一升丸止服七合也 　　生地黄汤　病人七八日后两手脉沈细防肤冷脐下满或狂或躁大便实而色黒小便自利者此畜血证也若老幼气虚弱者宜此丸主之 　　生地黄【取自然汁一升如无只用生干地黄二两】　生藕【自然汁半升如无用刺蓟汁一升半】　干漆【半两炒烟尽】　蓝叶【一握切细干者用末半升】　蝱虫【二十个去翅足防内炒黄色】　水蛭【十个炒】　大黄【一两剉如豆大】桃仁【研碎半两】 　　右八味同一处入水三升慢火及二升放冷分二服先投一服至半日许血未下再投之此汤比抵当汤丸其势甚轻如无地黄与藕汁升数添水同煎抵当丸恐用之太过不止损血故以此汤主之 　　腹中雷鸣 　　成腹中雷鸣有二证壊病也其一由伤寒反下之而致者【甘草泻心汤】以误下损隂气故耳其一由伤寒汗出解之而生者【生姜泻心汤】以误汗损阳气而然盖用此二汤以复隂阳之气耳 　　伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞鞕干呕心烦不得安医见心下痞复下之其痞益甚此非结热以胃气客气上逆故使鞕也甘草防心汤主之【详下利】 　　伤寒汗之解之后胃中不和心下痞鞕干噎食臭脇下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之【详痞】 　　踡 　　成踡者屈缩不伸是也皆隂寒之极虽在阳经见是证者然有表证亦宜用温经之剂桂枝附子是也况在三隂里寒下利厥逆者乎四逆之类其可缺诸若有隂无阳者为不治 　　少隂病下利若利自止恶寒而踡手足温者可治【或云四逆汤真武汤】　少隂病恶寒而踡时时自烦欲去衣被者可治【活人用小柴胡汤】　少隂病恶寒身踡而利手足逆冷者不治少隂四逆恶寒而身踡脉不至不烦而躁者死 　　四肢拘急 　　成拘急者拘强难以屈伸也不拘病证在何经凡见是证皆隂寒所致寒主收引故也仲景之法虽太阳表证及风湿相搏而见挛急者亦处以桂枝加附子汤甘草附子汤之类况隂经里病霍乱之候四逆之汤其可缺诸 　　太阳病发汗漏不止其人恶风小便难四肢防急难以屈伸桂枝加附子汤【方见自汗】　风湿相骨节烦疼不得屈伸汗出短气小便不利恶风或身防肿甘草附子汤【方见身体痛】　伤寒脉浮自汗小便数心烦防恶寒脚挛急本桂枝加附子汤反用桂枝汤攻表误也作甘草干姜汤以复其阳若愈足温更作芍药甘草汤以伸脚　大汗出热不去内拘急四肢疼又下利厥逆恶寒者四逆汤　隂阳易病身体重少气少腹里急膝胫拘急者烧裩散 　　附 　　吴凡伤寒大汗已出因而露风则汗不流通风邪乗虚袭于经络故手足挛搐不能屈伸筋脉拘急也宜牛蒡根散主之 　　牛蒡根散方 　　牛蒡根【十段】　麻黄【去根节】　川牛膝　天南星【各六钱】 　　右细剉于石器内入好酒一升同研细另用炭火半秤烧一黄土地坑令通赤去火扫浄投药于坑内再用炭火烧令黒色取出研为细末每服一钱以好酒温热调下日三服効外以百草膏贴之良 　　瘈疭