柳选四家医案 - 第 18 页/共 24 页

邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。 孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。 胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。 化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。） 邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。 孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。 脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也。 化肝煎合雪羹 原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。 邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。 中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土中，亦能作痛，以逍遥散佐之，更属相宜。 治中汤逍遥散雪羹 诒按：此木郁土中之病，立方妥贴易施。 邓评：为木郁而佐以逍遥散者，其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内，似属不妥。 瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。 归脾汤去芪术 加丹参 延胡 诒按：此病用补，是专在痛久上着眼。 邓评：立方如是，当必有怔忡不寐之证。 当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。 治中汤 加川连雪羹 诒按：此等证不多见，立方亦甚难，须看其用药的当处。 邓评：此必连重于姜，方不有碍伏热。 孙评；苔剥是阴已受劫，当参白芍合戊已意。 少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急。此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜以当归四逆汤加减。 当归小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防风 茯苓 橘红 诒按：寒湿入于肝经，病与疝气相似，治法亦同。 邓评：此营虚挟寒邪，立方殊平妥。 再诊：少腹之痛已止，惟手冷挛急未愈。专理上焦。 蠲痹汤防、羌、姜黄、归，苠、草、赤芍。 去防 合指迷茯苓丸 邓评；营气未复，上焦之寒痰未解，方法转换得当。 少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧俱兼数，舌苔浊腻，口中干苦，头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。 旋覆花汤 三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散 另乌梅丸 诒按：旋覆、金铃以止痛，三子以除痰，更用乌梅丸以泄肝，所以面面都到也。 邓评：此肝经气火与湿热交阻，似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。 再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。 葛根黄芩黄连汤加延胡 楂炭 赤苓 陈皮 莱菔子 另乌梅丸 诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。 邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。 三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。 四苓散合四逆散 加黄芩 黄柏 木香 诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。 邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。 肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。 逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎 诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。 邓评：香附、旋覆等尚宜增入。 化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。 气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝。 化肝煎 诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。 中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。 肉桂 枳壳 片姜黄 延胡 炙草 逍遥散 邓评：拟再加通络之品。 再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。 肉桂 归身 白芍 川椒 饴糖 干姜 陈皮 炙草 砂仁 原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入 心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。 诒按：久病中虚，故转方用大建中法。 邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。 总嫌少通络之品。 抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也，。 腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。 当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤 吴仙散吴萸、茯苓。 诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。 邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。 再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。 吴仙散合良附散 二陈汤去甘草 加当归小茴香炒 白芍肉桂炒 邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。 5.疝 气 门 狐疝，卧则入腹，立跟出也。 补中益气汤 另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。 原注：疝气一症，论其本末，有不由气虚而湿浊随之下陷者，故以补中益气汤为主方，俾脾之清气得以上升，则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者，方中柴胡借用亦妙，寒加温药，湿火甚加知、柏。 诒按：此因下坠过甚，故用补中以升清气，其实亦非治疝正法也。 邓评：《金匮》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻阴毒之邪，取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚，故备方如此。可见良工治病，应变无穷矣。 孙评：柳氏指点确切，可见治病不宜拘执。 脾宜升主健，胃宜降主和。此病气升而呕，胃不降也j疝气下坠，脾不升也。而所以升降不调者，由脾虚下陷，湿痰中结，而冲逆于胃脘也。理其中阳，则上下白调。 六君子汤 加干姜 青皮 小茴香 萆薢 九香虫 诒按：此因呕吐有上逆之势，故不用补中，而变法治之。 又按：此证若用乌梅丸，则上下均在治中，缘痛呕、疝气，均由肝病故也。 邓评：脾胃之升降不调者，不独由于湿痰中结，抑且因乎肝邪内扰也。 再诊：治中胃痛已和，疝气仍然下坠。拟于补脾之外，佐以补肾，使其火土合德，则阳旺于中，而生气勃然，不升自升矣。 香砂六君丸合金匮肾气丸 诒按：此证从肝经着意，似较灵动，专补脾肾，犹恐涉于果实。 邓评：胃痛已平，温中之效。疝气仍然下坠，则失于治肝故也。虽佐补肾，犹未尽然。 狐疝，原属肝经之湿，随气下陷，脾阳必衰。而今夏多食冷物，阳气又被所遏，苔白不干，指冷脉小，右睾丸胀大，当以温散。 大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归 木香 荔枝核 诒按：此因生冷伤中，故用大顺，亦非治疝正法。 邓评：纯属阴寒见象，当以温散无疑。如肾气、理中，以及补中益气丸类，亦可随宜辅用。 6. 瘕 癖 门 寒气客于肠外，与血沫相搏，脐下结瘕，胀大下坠，不时作痛，痛则气升自汗，脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。 吴萸 茯苓 当归 川楝子 橘红 乌药 香附 楂肉 诒按：既因于寒，似可再加温通之品。既与血沫相搏，似宜兼和营血。 邓评：似尚可加桂、芍，延胡、牡蛎之属。 瘕聚脘中，久而不化，变为攻痛升逆，妨食便坚，理之不易。 川楝子 延胡 当归 白芍 陈皮 鳖甲 红花 血余 茯苓 牛膝 丹皮 诒按；此病之偏于血分者，故方中兼用疏瘀之品。特所叙病 情，尚无瘀血的据。 邓评：妨食便坚，将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘，必当兼理痰气，专于导血，尚未尽然。 最虚之处，便是容邪之处。肝络本虚，隐癖久踞，中宫又弱，隐癖潜入其间。欲治此病，培补肝脾为主，和化次之。 归芍六君子汤加鸡内金