柳选四家医案 - 第 21 页/共 24 页

原注：此证拈定左关独大、独弦、独数，所以重用胆草、黑栀，直折其肝家郁火，俾湿热之邪从大便而出。 孙评：此方当加生牡蛎，重清肝火。 金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，则 其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。 三才封髓丹 加白芍龙胆草 邓评：梦泄、咳嗽并患者，非苦寒直泻其相火不可。 再诊：接来札，知所言梦遗者，有梦而遗者也，比之无梦者，大有分别。无梦为虚，有梦为实。就左脉弦数而 论，弦主肝，数主热，热伏肝家，动而不静，势必摇精。盖肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。 三才封髓丹 加牡蛎 龙胆草 青盐 三诊：迭进封髓秘元，而仍不主蛰。细诊脉息，左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。 萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐）去菖合三才封髓丹 加龙胆草 邓评：左关独见弦数，由于肝火之亢，当无疑义，岂得因无效而速尔变法，故四诊则病已大减矣。设非手段老练，其孰能之。 四诊；病已大减，仍守前法。 前方加白芍 原注：病得萆薢、瞿麦而大减，是湿重于火也。 诒按：首案遗泄咳嗽并提，方凡四易，而未曾有一味顾及咳嗽，想以肝火为本，治其本而标病可置之耳。 邓评：原注谓得萆薢、瞿麦而大减，观前方并无瞿麦，不识何敬?想加胆草，或即瞿麦之误否? 梦中遗泄，久而无梦亦遗，加以溺后漏精，近日无精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之状。始而气虚不能摄精，继而精虚不能化气。 三才封髓丹加蛤粉 芡实 金樱子 诒按；此肾中精气两损之证，再合肾气聚精等法，较似精密。 邓评：肾气不固，亦云极矣，理宜加重补肾。惟方用黄柏，谅必有湿火未清也。 曾经失血，现在遗精，精血暗伤，当脐之动气攻筑，漫无愈期，肢体从此脱力，语言从此轻微，饮食从此减少，无怪乎脉息芤而无神也。病情如此，虚已甚矣。而舌苔腻浊，中宫又有湿邪，治须兼理。 杞子 熟地 芡实 楂炭 石莲子 当归 茯苓 金樱予 莲须 另清暑益气汤去术泻草 原注：此九龙丹也，吴鹤皋云：主治精浊。 邓评：证见中虚挟湿，与清暑益气法甚为合拍，俾中枢有权，饮食增进，则自能化生精血，默运湿邪，又何取乎熟地之补肾，莲须之涩精也。 再诊：前方小效，小变其制。 九龙丹加于术 半夏 茯苓 陈皮五倍子 煎送威喜丸 诒按：阴虚而挟湿邪，最难用药，须看其两面照顾处。 邓评：浊腻之苔，与熟地究不相宜。 白浊久而不痊，以致肾失封藏，梦遗更甚，少寐少纳，面痿脉小。 九龙丹合天王补心丹 另猪肚丸 原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱，与肾绝无相干；精浊牵丝粘腻，不溺亦有，是肾虚淫火易动，精离其位，渐渍而出，治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归，滋阴以制阳，樱莲芡涩以固脱，石莲子苦寒清心，心清则火不炽，白茯苓甘平益土，以制肾邪，尤妙在山楂一味，能消阴分之障。前一案气虚抉湿热，故含清暑益气；后一案心火挟湿热，故合补心、猪肚。 邓评：遗而有梦，纳谷又少，清理湿热一层，还当着意。 分别便浊、精浊，两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱，即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边，药即随之更换可也。 孙评：便浊、精浊，分清而治，岂有不愈之理。 气虚不能摄精，精虚不能化气，所进饮食，徒增痰湿。 六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子 原注：纯从脾脏气虚立案。 诒按：案语简洁老当，方亦周到。 邓评：补气为主，固精佐之，确与此等题旨相合。 11.小 便 门 阴虚之体，心火下郁于小肠，传入膀胱之府，尿中带血，时作时止，左脉沉数，小水不利。 生地 木通 甘草 竹叶 火府丹 另大补阴丸 诒按：此用导赤散合火府丹以清心火，即用大补阴丸以滋阴，虚实兼到。 邓评：论证有曲折之妙，用药无牵拘之弊。 经曰：胞移热于膀胱则癃溺血。又日：水液浑浊，皆属于热。又日：小肠有热者，其人必痔。具此三病于一身，若不以凉血之品，急清其热，迁延日久，必有性命之忧。 导赤散合火府丹 加灯心 又丸方：固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢 诒按：火甚者阴必伤，火清之后，随进丸药，以滋其阴。 邓评：如此探源，最属高见。惟证归一贯，无所遁情耳。 前此清热，随兼补阴，自能层次合度。 孙评：柳氏火甚者阴必伤句，是格致之言。 膏淋、血淋同病，未有不因乎虚，亦未有不因乎热者。热如化尽，则膏淋之物必且下而不痛，始可独责乎虚。 大补阴丸 加瓜蒌 瞿麦 牛膝 皿余 诒按；议论隽爽，方亦切实。 邓评：膏淋、血淋，必因乎热，不但同病使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同，还当审察于间。 孙评：不痛贵虚，不独膏淋为然，可称要言不烦。 再诊：所下之淋，薄且少矣，而当便之时，尚属不利，既便之后，反觉隐痛，肢膝不温，脉小弦，唇红嗌干。热未全消，虚已渐著。 瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋 诒按：便后隐疼、膝冷咽千，皆虚象也，似当兼用滋养。 邓评；病既偏于虚矣，即有余热未清，亦须补阴以和阳耳。 曾患淋证，小便本难，近来变为癃闭，少腹硬满，小便肿胀，苔白不渴，脉小而沉。下焦湿热，被外寒所遏，膀胱气化不行，最为急证，恐其喘汗。 肉桂五苓散 加木香 乌药 枳壳 另葱一把麝香三厘捣饼贴脐 诒按：此温通法也。惟由淋变癃，气分必虚，补中、肾气等法，亦可随宜佐用。 邓评：苔脉属寒，故宜温通为佐。 治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症，更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精，与是症为一举两得焉。 孙评：贴脐无益，细考自知： 12.泄 泻 门 飧泄不由乎胃滞，即系乎阳弱，此乃兼而有之，脉迟，嗳腐脘痛。 附子理中汤合二陈汤 加川朴 吴萸 防风 诒按：嗳腐脘痛，食滞颇重，拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。 邓评：未可以脉迟，便谓系乎阳弱，或者阳气窒滞有之。且脘痛之证，不免木气内阻，中挟相火，附子一味，极宜慎用。 下利转泻，肾病传脾，脾因虚而受邪，温化为宜。 理中汤合四苓散 加陈皮 防风 伏龙肝 诒按：由利转泻，或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝，即此意否? 邓评：下痢转泻，且必邪少虚多，热去寒存，此法极相宜。 发热之余，腹痛便溏。表邪下陷也。 小柴胡汤加白芍 木香 茯苓 泽泻 诒按；此时邪下陷之证。 邓评；热余转泻，表邪下陷，固然阳不胜阴有诸，方内宜增温化。 孙评；不发热者之妙法。若发热则不宣。 13.大 便 门 脾虚不能化湿，焉能统血，血杂于水湿之中，下注不止。 茅术 地榆皮 槐花炭 郁金 邓评：此等方案，洵非老手不办。想缘营阴未损，故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味，例可加入。 再诊：无毒治病，不必愈半而不取也，仍服原方可耳。 原注：此茅术地榆汤。其人便血，挟水而下，已及半载，人不团惫而面黄，大约湿热有余之体。此病两帖愈半，四帖全愈。 诒按：审证的确，用药精当，有以匙勘钥之妙。 肠游便血，时重时轻，或痛或否，脉形细小，饮食少。此虚也，恐增浮喘。 归脾汤 加荠菜花 荷叶 杭米 诒按；此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品，如广皮、砂仁辈，更为周密。 邓评：痛则必有邪阻，宜疏补兼施之剂，此方未免太壅滞。 便血之前，先见盗汗，盗汗之来，由于寒热，寒热虽已，而盗汗便血之证不除，脉小而数。气阴两虚之病也。 归脾汤去桂圆 加丹皮 山栀 地榆 桑叶 诒按：此证营分中必有留热，宜于清营一边着意。但顾其虚，犹未周到。 邓评：便血、盗汗之来，由于寒热，固必有邪热溜陷于营分也，拟将方内参、芪易入细生地、牡蛎乃妥。 孙评：桑叶与盗汗不宜。 阴络伤则血内溢，为日已久，阴分固伤，阳分亦弱。而身中素有之湿热，仍未清楚，恐增浮喘。 大熟地 伏龙肝 阿胶 白术 赤小豆 附子 黄芩 炙草 当归 地榆炭 乌侮肉