柳选四家医案 - 第 16 页/共 24 页

诒按：合二母泻白以清肺，佐苏、郁、三七以通痹，立方周到之至。 邓评：脉弦数而苔黄，当有风热郁恋。所用方药，亦非背谬。 脘胁痞结作痛，形寒如疟，苔浊不纳，渴欲热饮，神情惫乏。此血络凝泣，湿邪附之欲化热，而未能透出也。 瘀热汤 加香附 川连 归须 青皮 白芍 橘络 邓评：病偏于痰湿闭遏，何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血，故知其血络凝泣；但既已形寒如疟，芦根似非所宜。 瘀血先阻于中，一经补味，胸中遂痞，紫黑之血从此而来。 瘀热汤加郁金汁 原注：此方大效。 诒按：再加三七磨冲更妙。 邓评：确系瘀血，并无别邪夹杂，宜其效若桴鼓也。 孙评：所云不去其瘀，病终不愈。若误补之，变生不测矣。 此段柳批，用药切实可法，学者宜熟玩而记之。 9. 虚损门 痧子之后，咳嗽四月，颈旁疬串，咳甚则呕，纳少形瘦，肤热脉细。想是余邪内恋，阴分大虚，欲成损证也。 四物汤 加香附 川贝 玄参 牡蛎 麦冬 苏子一本作苏叶 诒按：方中玄参、牡蛎，为项疬而设，无此证者可减也。 邓评：咳甚则呕，内必多痰。方中之地，似宜酌用。 孙评：咳而肤热脉细，余邪内恋，热未清也，芎、归不宜。况痧后久咳，明明是余热留恋，入肺伤阴所致。 温邪发痧之后，咳嗽失血，血止而咳嗽不减，所吐之痰，或黄或白，或稠或稀，舌质深红，其苔满白，喉痒嗌干，脉弦带数，渐作痧劳之象。 四物汤 加紫苏 桑皮 骨皮 川贝 知母 前胡 淡芩 原注：此痧后余邪，留恋营分，而成咳也。先生尝云：余自制两方，一为瘀热汤，一为此汤，尚未立名，以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药，将温散化痰之品，纳入其中，引入营血中散邪清热，每用必灵。此可悟用四物之法。 邓评：据此苔脉，邪郁尚重，还当着意疏邪。 孙评：热恋于营，已见咳血，则阴被劫而热内郁，当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升，热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者，恐无是理。抑系夹冒寒邪，或得见效，是必先生之误认 也。方中苏叶亦太温散，细考叶氏《温热论》自知。 必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火，内服芎、桂，辛温不宜。 咳嗽五月有余，黄昏为甚，肌肉暗削，肢体无力，容易伤风，或头胀，或溺黄。总由阴分下虚，浮火夹痰上扰所致。 四物桔梗汤四物加桔柏 加桑皮地骨皮 川贝 知母 甘草 青黛 蛤壳 枇杷叶 原注：此方之眼，在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧，余目睹效者甚多。 诒按：此四物合泻白，加二母、蛤、黛法也。 邓评：头胀一症，亦由风阳上浮所致，石决明或可参用。 孙评：伤风头胀，夹冒风寒，此方颇妙。 金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。 天冬 生地 党参 黄柏 甘草 砂仁 白芍 龙胆草 原注：此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦，有一团阴火炽甚，克肺伤肾，用之极效。 诒按：此方以清泄肝火为主，竟不兼用肺药，所谓治病必求其本也。 邓评：论病透彻，用药切当。 孙评：病分上下，而以肝火联络之。心思尖巧，又属至情 至理。 古人于清阴火一门，每云知、柏苦寒伤脾败胃，多去而不用，况可加以胆草乎。 子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，水必暗亏也。 补肺阿胶汤合四阴煎泻白散 加川贝 青黛 海浮石 橘红 竹茹 诒按：此与前案，均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼。此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺。观乎此，而临证用药之权衡可识矣。 邓评：子后咳嗽，的系肝胆之火，亦诊脉之关键处。 此症似可偏治其肝，舍去补肺汤，增入蛤壳。盖欲保肺金，莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。 咳嗽失血，音烁咽干，近来小有寒热，头痛喉疼；脉浮促而数。肺阴久伤，又兼燥气加临。补肺之中，当参以辛散。 补肺阿胶汤加桑叶 枇杷叶 邓评：知其兼受燥气外邪，金在头痛得之。 孙评：燥邪当用辛凉清之，辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏，甘寒带辛，非辛散之法。 再诊：头痛咽疼已止，寒热亦轻，新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚，失血久嗽，音烁嗌干等证，仍如损象。即使静养，犹恐不及。 四阴煎合泻白散 加川贝 杏仁 阿胶 茯苓 石决明 原注：此病肺脏已损，再受燥邪，小有寒热，头痛咽疼，是其的据。先用补肺阿胶汤，以其中有牛蒡、杏仁，加桑叶、枇杷叶，去其燥邪外证，后用四阴煎加味，以图其本。 邓评：此久嗽音烁，亦得无客邪留于肺络否。 阳络频伤之后，咳嗽痰浓，内热嗌干，脉芤数，左关独弦。此肝火刑金，金气不清之候，容易成损。慎之。 四阴煎加二母 羚羊 另琼玉膏地、冬、参、蜜、沉香、珀。 原注：肝火刑金，于左关独弦见之，所以四阴更加羚羊。 邓评：惟形体未瘦者，尚可投此法而愈。 孙评：清肝火究不宜羚羊，当用决明、牡蛎之类。所云选药如选将，非量敌而行不克也。 失血后，咳嗽梦遗，脉数左关弦急。必有肝火在里，既犯肺金，又泄肾气也。久延势必成劳。 四阴煎 加陈皮 川贝 海浮石 青黛 龙胆草 六味汤 原注：肝火上下交征，故加龙胆以泄之。 诒按；六味汤，想系转方增入者。但其中有萸肉之酸温，专补肝阳，尚宜酌用。 邓评：欲保肺肾，须清肝火，所谓源清则流自洁也。 失血久咳，阴分必虚，虚则不耐热蒸，食西瓜而稍退，脉数左弦，唇干苔白色滞，溺黄，加以咽痛，久而不愈，想 是水不涵木，阴火上冲，胃气不清也。势欲成劳，早为静养，以冀气不加喘，脉不加促，庶几可图。 生地 白芍 茯苓 泽泻 丹皮 花粉 元参 甘草 猪肤 青蒿露 枇杷叶露 邓评：苔白色滞，而断其为阴虚者，良以脉数左弦故也。盖一病须有一病之着眼处。 参以青蒿、枇杷露，不免有暑气内侵也。 再诊:浊痰虽少，咳逆仍然，阴分之火上冲于肺。肺属金，金受火刑，水之生源绝矣。能不虑其脉促气喘乎。知命者自能静以养之。 八仙长寿丸 加玄参 阿胶 陈皮 甘草 枇杷叶露 邓评：所叙病证，已犯正虚邪实之戒。虽有良剂，恐亦难矣。 三诊；咳嗽夜来，有或重或轻之象，想是阴火，静躁不同耳。 前方加洋参龟板杏仁 邓评：夜来咳嗽，总为阴火升动之确据。 四诊：所进饮食，不化为津液而变为痰涎。一俟水中火发，咳嗽作焉，权以化法。 玉竹饮子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，贝、姜。 合麦门冬汤加阿胶 百合 款冬 原注：前两方，六昧加减法也。脉数左弦，咽痛，水不涵木，阴火上冲。惟苔白二字，为胃气不清之证。此病头绪甚繁，方中一一还他的对之药。 诒按：此等证，本无必效之方，似此斟酌妥帖，即使难期必效，亦觉心苦为分明矣。 邓评：论理透彻。 此方则兼治其实矣。然尚须参蛤黛、桑皮、知母等以降阴火。 孙评：苔白非胃气之不清，若红乃胃阴之已涸。 脉形细数，细属阴亏，数为有火；火上刑金，水即绝其生源，未可以咳嗽小恙目之。幸而气息未喘，脉象未促，如能静养，犹可以作完人。 生地 麦冬 沙参 石决明 地骨皮 桑皮 阿胶 枇杷叶露 诒按：此清滋金水两脏之平剂。但患阴虚而不挟别项邪机者，可仿此调之。 邓评：未见潮热失血，亦尚幸事。苟至气喘脉促，更且临危矣。 评选继志堂医案下卷 常熟曹存心仁伯著 1.呕 哕 门 上焦吐者从乎气。气属阳，是阳气病也；胸为阳位，阳位之阳既病，则其阴分之阳更属大虚，不言而喻。恐增喘汗。 吴萸 干姜 人参 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草饴糟 食盐 陈皮 邓评：此病必脉小、色白，小便清利，故可进以温热重剂，即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。 再诊：进温养法，四日不吐，今晨又作。想是阳气大虚，浊阴上泛。究属膈证之根，不能不虑其喘汗。 前方去干姜加当归 生姜 原注：阳气大虚，浊阴上泛，此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳，佐以熟附、丁香，温之至矣；辅以二陈燥其痰，饴糟去其垢，更加炙草以和中，食盐以润下，用意极其周密。 邓评：祛浊止呕，生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者，想必营阴下亏，故转方更加当归以和营润燥耳，然究不足以监姜、附之燥也。 食则右胁下痛，痰自上升，升则得吐而安，右脉弦滑，左关坚急，寸部独小。此心气下郁于肝经，脾弱生痰为膈。放开怀抱，第一要义。 旋覆代赭汤去姜 加生于术 白芥子 炙草 广皮 竹油 另丸方：六君子汤 加当归 白芍 生地 苁蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸 原注；心气下郁，脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油，补脾化痰之药也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花开心气之结，赭石镇肝气之逆，用意层层都到。 邓评：食则右胁下痛，是气被痰阻，郁窜于络。赭石重镇，恐非所宜。 孙评：痰不在膜外，何得用芥子，反耗气而伤液。凡药病不的切者，必反有害，古人所以分脏腑经络上下内外也。 食则噎痛，吐去浊痰而止，胸前常闷，脉象弦滑，舌苔满白，肌肉瘦削之人，阴血本亏，今阳气又结，阴液与痰浊交阻上焦，是以胃脘狭窄也。久则防膈。