柳选四家医案 - 第 19 页/共 24 页

另小温中丸 诒按：此亦虚实兼治之法，然而收效甚难。 邓评：凡隐癖僭于中宫，其脾土必弱，故宜培补兼和化之法，今更参用小温中丸，想有成臌之患。 脉来细而附骨者，积也。已经半载，不过气行作响而已。而其偏于胁下者，牢不可破，是寒食挟痰，阻结于气分也。此等见证，每为胀病之根。 理中汤加神曲 茯苓 半夏 陈皮 麦芽 旋覆花 枳壳 归身 邓评：积于胁下，邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂，以平肝散结。 再诊：胁下隐癖，牢不可破，其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根。 理中汤合二陈汤 加川朴 枳壳 神曲 竹油 旋覆花 白芥子： 诒按：议论则见微知著，用药则思患豫防，此为高识。 邓评：此症更必有痰饮留积，白芥子亦为要品。惟竹油阴寒，似属不妥；苟其正气未衰，控涎丹当用也。 食入而痛，是有积也。积非一端，就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之，必有湿热痰食互相阻滞，经年累月，无路可出，无力以消。 茅术 川芎 楂炭 神曲 川贝 山栀 赤苓 枇杷叶露 杏仁 诒按：此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。 邓评：据此症脉，是火被寒郁，为郁火腹痛之候。然食入而痛，或有蛔动于中也，以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。 孙评：食入而痛，痛在胃也。纵使有痰，亦当从脾胃着想，如二陈之类。何得用贝、杏治肺。 寒热后，脘左隐癖作疼，脉形弦细，舌苔浊厚。湿热 痰食，交相为患。 二陈汤去甘草合鸡金散（砂、沉，陈、鸡、香橼。） 加苏梗楂肉 青皮 诒按：此尚是初起实证，故用攻消法取效，立方亦极平稳。 邓评：起于寒热之后， 内有留邪可知。惟癖疼偏左，脉细兼弦，此湿热痰食之中，更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。 再诊：脘左之隐癖渐消，舌上之浊苔渐化。仍宗前法，参入补脾之品。 前方去苏梗加于术炙草 另服水泛资生丸 邓评：参入健脾之品，以消余留之积，是为合法。 隐癖踞于胁下，肝经病也。 化肝煎 诒按：此亦初起之病，想由肝郁而起，故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。 原注：前证湿热居多，此证肝火为重，相机而治，各有条理。 邓评：如此分经辨络，确无移易。化肝煎未始不合，尚恐不足以消其隐癖，再合金铃子散可也。 疟久，邪深入络，结为疟母。疟母在左，自下攻逆。加以右胁结癖，上下升降俱窒，无怪乎中宫渐满，理之不易。 鸡金散 加枳壳 姜黄 白芥子 竹油 另鳖甲煎丸 原注；左属血属肝，疟邪滞于血中，主以鳖甲煎丸。右属气属胃，或痰或食，主以鸡金推气，加竹油、白芥子。 诒按：此两层兼治之法。 邓评：左右结痞，最易延成中满。而迎头施治，理路肃清。 7. 肿 胀 门 营血本亏，肝火本旺，责在先天。乃后天脾气不健，肝木乘之。所进饮食，生痰生湿，贮之于胃，尚可从呕而出，相安无事；迟之又久，渗入膜外，气道不清，胀乃作焉。脾为生痰之源，胃为贮痰之器。若非运化中宫，兼透 膜外，则病势有加无已，成为臌病，亦属易易。夫脾统血，肝藏血，病久血更衰少，不得不佐以和养。古人之燥湿互用，正为此等证设也。 归芍六君子汤去参、草加白芥子 莱菔子 车前子 川朴 苏子 腹皮 竹油 雪羹 诒按：用药虚实兼到，亲切不浮。 邓评：久呕之后，痰饮渗透膜外，致成臌胀者甚众。此案论病透彻，立法精当。 陈，朴、芥、菔、大腹等，即景岳廓清饮，能治湿热痰饮之胀。 诸腹胀大，皆属于热;诸湿肿满，皆属于脾。脾经湿热交阻于中，先满后见肿胀，肤热微汗，口渴面红，理之不易。 防己 茯苓 石膏 腹皮 陈皮 邓评：此《金匮》之木防己汤加减，其所以去桂枝之温者，为热多故也。然观其转方，仍诸恙不减，或者须藉桂枝以温通气化，始能效耶。若谓病重药轻，再加鲜地、知、麦等味，恐究非胀病所宜，既云湿满三焦，何不竟用子和桂苓甘露饮治之。 孙评：解书确合。 再诊：湿热满三焦，每多肿胀之患。如邪势偏于下焦，小便必少，前人之质重开下者，原为此等证而设。然此病已久，尚盛于中上二焦，胡以中上两焦法施之?诸恙不减，或者病重药轻之故。将前方制大其剂。 竹叶 石膏 鲜生地 麦冬 知母 半夏 五皮饮 原注：此十二岁女子，腹暴胀大，面跗俱肿，面红口渴，小便黄。此证属热，所见甚少。 诒按：此等方治胀病，非有卓见者不能存之，为临证者增二见解。 脘腹膨胀，二便失调，经络痠痛，四肢无力，脉形弦细，舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。 茅术 川芎 香附 黑栀 神曲 腹皮 川朴 赤苓 泽泻 蒌皮 诒按：此亦湿郁而化热者，故兼用栀、萎清泄之品。 邓评：纯乎湿胜见端，何以知其湿中有热，兼参栀、萎，不用姜、桂。读案语二便失调，其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医，而用热药。 脉细而弦，是脾弱而兼木郁；苔白而腻，知湿胜且有热蒸，俾湿热化解，脾健木达，则诸恙向安矣。 再诊：诸恙向安，肢体无力，健脾为主。 香砂六君子汤 原注：此越鞠改方，而加胃苓之半。本方治湿郁，其眼在舌苔白腻而厚，在所必效，余每借以治黄疸亦效，挟痰头项痛亦效。 孙评：越鞠治疸，想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛，挟痰者必兼郁乃效，且须加涤痰之味方妥。 脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。 越鞠丸附、苍、芎、曲、栀。鸡金散 加赤苓 青蒿 黄芩 川朴 原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。 原注：以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒，干姜、川芎、童便炒，黄连、姜汁炒，苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神曲、姜汁炒，托红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。 中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。 邓评：大腹胀满，臌之候也；咳嗽身热，劳之象也。乃营卫阴阳并伤，用药则宁偏于燥，未可偏滋，如归、芍以养营制木，亦正不妨添入耳。 孙注：鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。 大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。 廓清饮（廓清飲用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。）去芥枳 加黑栀 猪苓 苏梗 川连 香附 原注：温药留手处，在口干溺黄四字。 邓评：大腹胀满是病也，溺黄口干是证也，脉形弦数是脉也。凭证脉以推求，则是病之系乎何邪，自无遁情矣。 脾虚则湿热内郁，为臌。从去郁陈莝例治之。 廓清饮去芥加苏叶 香附 冬术 另小温中丸朝暮各钱半 诒按；腹满由于脾之不运，其所以不能运者，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。 邓评：此方亦仅疏化湿热，胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者，想病不重于痰饮故也。 大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又问作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。 逍遥散合鸡金散加香附 诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，散用逍遥。 邓评：脉息沉弦，尚非血虚不能敛气之比。 是病之大概，不越中寒木郁，立方之大意，亦不外乎温中达木，拟加吴仙散可也。 单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚。惜乎。 附桂理中汤 加肉果 当归 牡蛎 木瓜 茯苓 生脉散 诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法也。 邓评；虚寒腹胀，固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚，须观其胀处之甚于小腹，抑或脘腹矣。参入生脉者，想其舌光苔微也。 大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。 附桂治中汤 加木瓜 草果 当归 邓评：此阳虚挟湿热之候，固宜理中汤为急，然后兼清湿热，层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法，参入五苓为善。然不治者多矣。 再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。 理苓汤 原注：舌苔冷白，是桂附把柄。四剂而能便泄，邪从下出，中阳尚好，脾气尚未衰尽。更以舌质转红，知湿热壅甚，所以转方减去附桂。参术己足扶脾，外加四苓驱湿而己。 大便作泻，小水又长，肝脾肾三经即有阴邪，亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。 四君子汤 加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮 肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金 原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉罘，比附子理中更进一层。 邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。 于峻补之内，存疏启之意，故曰启峻。 太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，咏弦，下体不温，干 不欲饮，妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。 附子茅术治中汤 加川朴 半夏 诒按：此亦通补兼施之法。 邓评：脉弦、妨食、气短，似乎寒饮之内，更挟木气之郁。 温补元阳，浮肿胀满有增无减，阳之衰也极矣。脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者肾更伤耳。