柳选四家医案 - 第 13 页/共 24 页

归脾汤 诒按：借丹诀以谈医理，原一贯也。此案说理颇精，惜未能指列病状。 邓评：肾脉浮者宜补真阴；须得黄婆为之媒合者，不果于交心肾之中，参以疏补中官，为黄婆媒合之义也。 孙评：此是中虚不寐之症。 昼为阳，阳旺应不恶寒；夜为阴，阴旺应不发热。兹乃日间恶寒，夜间发热，何以阴阳相反若是耶?此无他，阳虚则恶寒于日，阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚，所有疟后余邪，无处不可为患，足为之浮，腹为之满，溺为之短。一饮一食，脾为之不运；生饮生痰，肺为之咳嗽。脉从内变，而为细弦。夫形瘦色黄舌白，阳分比阴分更亏，极易致喘。 桂枝加厚朴杏仁汤 加附子 干姜 冬术 半夏 橘红 原注：案则一线穿成，药则理中去参，以理其本，桂枝以和其标，二陈、朴、杏以化其邪，乃丝丝入筘之方。 邓按：似乎阴阳两虚之证，实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振，阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先，使湿开而热达之意。 脾为阴土，胃为阳土，阳土病则见呕恶，阴土病则见泄泻。二者互相为患，此平则彼发，令人应接不暇。现在呕止而泄，似脾病而胃不病。不知脾胃属土，木必乘之，不乘胃土而呕，必乘脾土而泄。治病必求其本，本在木， 当先平木。必使阳土阴土，皆不受所乘，方为正治。 理中汤 乌梅丸 吴仙散（吴蔸、茯苓） 加白芍 诒按：推究病机，既能融会贯彻；斟酌治法，自然入彀。 邓评；凡诊杂病，皆当如此深一层想。此病当腹痛。 孙评：宜用木瓜。 舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣，是心阴不足、心阳有余也。 黄连阿胶汤去芩加大生地 诒按：胃阴枯涸者，每有此病。心阴不足之说，亦可备一法也。 邓评：苔之剥落，不归咎胃阴，而独责心阴，想其舌必绛色。 2. 中 风 门 类中之余，足不任身，手难举物，尺脉无力。阴阳并弱。拟用河间地黄饮子法。 熟地 苁蓉 川附 牛膝 石斛远志 巴戟 甘菊 邓评：尺脉无力，阴阳并弱，为地黄饮子的对题旨。但类中之症，于本虚之中，更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢，三诊加蝎尾，亦从可知矣。 再诊：手之举动稍和，足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。 六君子汤 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨 又膏方；归芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟丝 苁蓉 首乌 杜仲 萆薢 三诊：足部有力，步履不艰，补方得力可知。仍以前法。 地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。去麦、味、菖合异功散 加当归 芍药 蝎尾 竹油 诒按：此病之由乎虚者，故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药，案中亦无见证；至末方诸恙就痊，而忽加蝎尾、竹油二味，想必另有风痰见证也。 邓评：既以补方得力，而忽又插入蝎尾、竹油，自属可怪。 怒则气上，痰即随之，陡然语言蹇涩，口角流涎，月余不愈，所谓中痰中气也。然痰气为标，阳虚为本，所以脉息迟弦，小水甚多，肢麻无力，法宜扶阳为主，运中化痰佐之。 六君子汤 加川附 白芍 麦冬 竹油 蝎梢 诒按：立方虚实兼到，所谓看似寻常，最奇特也，勿以平易忽之。 邓评；病因怒起，究属肝阳内盛；其小水多者，阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主，恐非善法，倘将附子易沉香似较妥。 左肢痿而不用，口歪流涎，舌苔起腻，便溏溺少，脉形弦迟，以中虚湿胜之体，易于生痰动风，内风既动，未有不招外风者也。 牵正散白附、蝎梢 合二陈汤 加川附 桂枝 白芍 制蚕 邓评；因便溏脉迟，故立方以温化湿痰作主，兼疏外风。 议论病源，具见卓识。 再诊：肢体稍和，流涎略减，仍以前方增减。 前方去芍 加首乌 川断 竹油 诒按：方案均切实不浮。 3. 痿 痹 门 膝骨日大，上下渐形细小，是鹤膝风证。乃风寒湿三气合而为病，痹之最重者也。三气既痹，又挟肺金之痰以痹肘，所谓肺有邪，其气留于两肘。肘之痹，偏于左，属血属阴。阴m久亏，无怪乎腰脊突出，接踵而来。至于咳嗽鼻流清涕，小水色黄，肌肉暗削，行步无力，脉形细小，左关独见弦数，是日久正虚，风寒湿三气渐见化热之象。拟用痹门羚羊角散加减。 羚羊角 归身 白芍 杏仁 羌活 知母 桂枝 薏米 秦艽 制蚕 茯苓竹沥 桑枝 诒按：由膝而肘而脊，病情渐引渐深，方中于膝肘之邪，已能兼治，于脊突一层，似未能兼顾及之。拟再加鹿角霜、川怀牛膝等味。 邓评：膝肘腰脊等患，皆风痰所注，用痹门羚羊角散加减合法。或加虎胫骨、牛膝亦可。 孙评：咳嗽鼻涕溺黄，并非正虚，因日久化热，或由新感外风所致；脊突肌削，是肝肾二阴大伤，诚如柳氏加法为要。至于新 感宜另治，若非新感，则不必兼治，盖正气充足，稍有微邪，不治自去也。知、杏可不用。 素患鼻衄，入夏又发，下体痿软无力，咳嗽口干，溺黄肤热。想是鼻衄屡发，上焦阴液久耗，而胃中湿热之邪熏蒸于肺，肺热叶焦，则生痿躄也。 清燥汤参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏，泻。 去术、升、柴 加白芍 茅花 枇杷叶 诒按：此证自当滋清营液为主。东垣清燥汤，立法未纯，前人颇有议之者，用者当审之。案语阐发病情，极其熨贴。 邓评：如此加减，便能中裒。 孙评：咳嗽、口干、溺黄、肤热，由于肺热叶焦，则阴液久耗，宜去麻、苍、连、猪，伤阴耗液之品，细考自知。 人年四十，阴气自半，从古至今如是。惟尊体独异者，盖以湿热素多，阳事早痿耳。近又患臂痛之证，此非医书所载之夜卧臂在被外，招风而痛。乃因久卧竹榻，寒凉之气渐入筋骨，较之被外感寒，偶伤经络者更进一层。所以阳气不宣，屈伸不利，痛无虚日，喜热恶寒。仲景云：一臂不举为痹，载在中风门中；实非真中，而为类中之机，岂容忽视。现在治法，首重补阳，兼养阴血，寓之以祛寒，加之以化痰，再通其经络，而一方中之制度，自有君臣佐使焉。 熟地八两 当归四两 白芍二两 虎掌一对 阿胶三两 半夏四两 橘红二两 枳壳二两 沉香五钱 党参四两 于术四两 茯苓八两 熟附一两 炙草一两 风化硝一两 桂枝一两 羌活一两 绵芪=两 姜黄一两 海桐皮一两 共为末，用竹沥、姜汁，和蜜水泛丸， 诒按：立方清切周到，可法可师。 邓评：立方从黄芪五物而扩充之。 孙评：两层对勘，最启心思。 4. 神 志 门 神识不清，自言自语，起坐无常，寤寐失度，脉形小 滑，舌苔白腻。此痰热内郁心包，无路可出，而作心风也。久久归入癫痫，毋忽。 导痰汤苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲远志 另白金丸 诒按：病情已属癫证。再加犀角、龙、牡等清镇之品，似更得力。 邓评：见证属痰，痰中有火，理固然也。立方宜从柳师加味，更参竹油、姜汁。所用乌梅去之为是。 孙评：导痰古方无梅、姜二味；想是后人误加。导痰之品加乌梅收摄，大相背谬，万无此理；即姜亦嫌温燥。 阳明之脉环于唇。唇起红筋，即发牵动而厥，厥醒吐沫，咳血鼻衄，二便失调，脉弦滑数。显系胃有积热，动血生痰，又被肝火所冲激，乃痫证之根，毋忽。 六味丸 加川贝 石决明 另虎睛丸（虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两，蜜丸，每服二十一粒） 诒按：既日胃有积热，似非六味所能胜任。且方中如萸肉之酸温，亦宜避去。 又按：积热者，蓄积之热也，与积滞之积不同。虎睛丸中大黄、黑栀，即为泄热而设。 邓评：此两丸方并用甚妙，一以滋养肝肾阴气，一以清泄阳明营热。 孙评：吐沫是胃中湿热蒸痰，咳血是胃中热瘀不化，用方不合，惟虎睛丸足以当之。 痫证之因，未有不由乎龙雷之火上升；此则更有湿热之痰，从而和之为患。 六味丸 加龙齿 石决明 橘红 黑栀 川贝 川连 竹茹 诒按：连读痫证数案，皆以六味丸为主。查六味为通补三阴之方。先生习于《内经》重阴者癫一语，谓痫证必挟龙雷之火，而以滋水柔木为主，故用药如此。其实痫证有因于胎惊者，有因于先天阴虚者，亦有因于惊痰内扰者，当随所因而治之，初非可执一端以论也。 邓评：阴分虚者，六味丸固为主方，若由乎郁痰、惊痰，痰火内盛者，地、萸究非所宜。 孙评：古人云：川贝治肺经燥痰，既云湿热蒸痰，宜用半夏，燥湿二字适相反，用药何不分析如此。 惊则气乱，神出舍空，痰涎袭入，此心悸形呆，善忘不语所由来也。至月事不至，血从内并，用药亦须兼及。 茯苓 香附 沉香 半夏 橘红 远志 胆星 牛膝 另惊气丸白花蛇、蝎，蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。 诒按：拟加丹参、琥珀、归须等，兼顾血分，乃与案语相合。 邓评：心火亦宜兼清，清其火调其气，即所以行其血而通其经也。柳师所加亦妥。 孙评：细察案意，由血瘀于内，夹痰热上冲致病。柳加甚合法，宜宗之。 心悸，初从惊恐得之，后来习以为常，经年不愈，手振舌糙，脉芤带滑，不耐烦劳。此系心血本虚，痰涎袭入也。 人参 玄参 丹参 枣仁 天冬 麦冬 菖蒲 茯苓 茯神 当归 远志 五味 桔梗半夏 生地 橘红 枳壳 柏仁 炙草 竹茹 原注：此天王补心丹，合十味温胆法也。心血本亏，补心丹主之；痰涎袭入，十味温胆汤主之。 邓评：手振心悸，每多风痰错杂，钩钩、天麻、防风等均宜加入。 孙评：肢振有风动之象，宜加熄风之品，如天麻之类。 湿热生痰，留于手足少阳之府，累及心包。心惊胆怯，性急善忘，多虑多思，舌苔浊腻带黄，胸脘内热。清化为宜。 黄连温胆汤 加洋参 枇杷叶 原注：舌苔浊腻带黄，加入黄连一味，苦燥化湿。再加洋参补阴，枇杷叶清肺，想是火旺之体，肺液必亏，且以救二陈之过燥也。 邓评：证见苔浊脘闷，方用清化极是。若拘乎壮水养血，滋补频投，其病必难脱体。 神蒙善忘，包络之病为多。然左寸脉息上浮，关部独带弦数，右寸与关小而带弦，白苔满布，大便久溏，肢体无力，倦怠嗜卧。脾经之湿痰，被肝火所冲激，累及心包也。 藿梗 党参 于术 半夏 陈皮 香附 砂仁 木香 沉香远志 枳壳 葛根 菖蒲 竹油 治按：此必兼有胀满之候，故方中多香燥和脾之品。用葛根、藿梗，乃兼清暑湿之意。 邓评：推论病情殊透彻。惟此方与病源不甚中窾，宜以导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油宜易竹茹。 孙评：便溏体倦嗜卧，想腹中必痛，故用诸多香燥和脾之品，兼入藿梗、葛根者，清暑而并升清气之意也。 再诊：痰因湿酿，湿自脾生，脾若健运，则无湿以生痰，所患善忘等证，自可化为乌有。然则健脾一法，在所必需矣。 香砂六君子汤 加沙苑 远志 谷芽 原注：苔白便溏，乏力嗜卧，皆脾倦见证，故用健脾化湿法。 邓评：案语倜傥。所加沙苑不如益智子为切当。 5. 痰 火 门