柳选四家医案 - 第 20 页/共 24 页

附子理中汤合四神丸 来复丹 诒按：此法较肾气丸更进一层。 邓评：浮肿胀满，每每有湿热风气之邪，温补不合者恒多。 此病何不进商禹余粮丸。 太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。 附子理中汤 加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓 诒按：此脾阳不振，寒湿停滞之证，故用温化法。 邓评：寒湿不化，必用温热通阳，譬若离照当空，阴霾始散也。 中满者，泻之于内，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石，而正气久伤，终非易事也。 治中汤五苓散 原注：以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时，问理中之变换如何?曰：理中是足太阴极妙之方，加以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机塞滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。此外，加木瓜则名和中，必兼肝病；加枳实、茯苓，治胃虚 挟实。古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。因附录之，以为用理中之法。 邓评：单单腹胀，脾阳必伤。虽有实邪，慎勿速用攻泻。 孙评：说得透彻可法。 诸湿肿满，皆属于脾。因劳倦所伤，内湿与外湿合而为一，郁于土中，致太阴之气化不行。治病必求其本，先以实脾法。 川附 于术 茯苓 陈皮 草果 大腹皮 乌药 木瓜 泽泻 诒按：案云实脾，而方中仍属温通之品，此非实脾正法也。 邓评：此俾脾阳运而足以化湿之意，毕竟湿兼寒者相宜。 孙评：肿满因此而起者居多。 初起痞满，继增腹胀，脐突筋露，足跗浮肿，大便溏泄。此湿热内壅，中虚不化，势从下走也。用药最为棘手，且从口苦、舌红、小便短赤立方。 桂心 茯苓 猪苓 白术 泽泻 石膏 寒水石 滑石 诒按：此河间甘露饮也。用五苓以降湿，三石以清热。 邓评：此等方法，非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者，始能放胆用之，恐其湿热未去而中阳已惫也。 孙评：口苦舌红溺短，是阴已大伤，化源欲绝，岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征，挽回非易，虽有良法，终于无济。 咳而腹满，经所谓三焦咳也。苔黄干苦，卧难着枕，肢冷阳缩，股痛囊肿，便溏溺短。种种见证，都属风邪湿热，满布三焦，无路可出，是实证也，未可与虚满者同日而语。 桑皮 骨皮 苓皮 蒌皮 大腹皮 姜皮 防己 杏仁 苏子 葶苈子 车前子 诒按：湿热壅盛，脾不输运，肺不肃降，故立方专用疏化，仿五皮五子法。 邓评：肢冷阳缩，湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者，全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键，不可移易之理。此方选药亦善。 中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小。法当温化，即平为妙。 茅术理苓汤 加大腹皮 鸡内金 葛花 川朴 邓评：见证纯乎寒湿，宜于温化无疑。方用葛花，必系酒客。 再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也甚矣。重其制以济之。 茅术钱半 川附钱半 干姜饯半 党参三钱 肉桂七分 防风二钱 茯苓三钱 五加皮三钱 陈皮一钱 邓评：进此方而即效，足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者，非温热大剂不可。 三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。 川附一钱 桂枝一钱 党参三钱 生于术钱半 干姜四分 茯苓钱半 诒按：茅术改于术，想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效，所谓阳运则湿自化也。 隐癖日久，散而为臌，所以左胁有形作痛，大腹渐满，便出红色垢积。更兼脘中因食而痛，久吐痰涎带瘀。元气益虚，竟有不克支持之象。收散两难，洵属棘手。 香橼皮 人中自 桃仁泥 鸡内金 炙鳖甲 射干 牡蛎 川贝母 陈皮 砂仁 雪羹 诒按：别录谓：射干治老血作痛。 邓评：此乃痰、瘀、食积错杂为患，再加元气益虚，治之难矣。 再诊；大便之红积已除，胃中之痰涎仍泛，大腹之胀满如此，何堪磨耐。 前方去陈 贝 加瓦楞子 延胡 丹参 鲜藕 原注：此癖散成臌，上下见血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。无如此证元气大亏，不任攻消，又不可补，乃组织此化瘀化癣，不甚克伐之方。病虽减半，究属难痊。 邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀?不无背谬。 素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。 归芍异功散 加川连 川朴 木香 另枳实消痞丸小温中丸 诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。 邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。 柳师评语，不啻当头一棒。 胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。 附桂治中汤 加肉果 当归 防己 牛膝 另肾气丸 诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。 邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。 隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。 枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。 加鸡内金 当归 鳖甲 白芍 牡蛎 诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。 邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。 孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。 8.头 痛 门 头痛取少阳、阳明主治，是为正法。即有前后之别，不过分手足而已。 石膏 竹叶 生地 知母 甘菊 丹皮 黑栀 橘红 赤苓 桑叶 蔓荆子 天麻 诒按：此头痛之偏于风火者，故用药专重清泄一面。 邓评：此必有一派火盛见端。 脉弦数大，苔厚中黄，头痛及旁。阳明湿热，挟胆经风阳上逆也。 大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。 二陈汤加首乌 归身 白芍 诒按：此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆，似当参用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏于升动矣。 邓评；方案不甚融洽。 高巅之上，惟风可到，到则百会肿疼且热。良以阴虚之体，阴中阳气每易随之上越耳。 生地 归身 白芍 羚羊角 石决明 煨天麻 甘菊 黑栀 丹皮 刺蒺藜 诒按：此阴虚而风阳上越者，故用药以滋熄为主。 邓评；证惟风阳上升，药惟滋熄和阳。而舌绛脉数，亦从可知矣。 9.肢 体 痛 门 肝居人左，左胁不时攻痛，甚则厥逆，左关沉小带弦，是肝气郁而不升也；右脉弦滑，舌苔薄白，喜饮热汤，又有湿痰内阻。当兼治之。 推气散合二陈汤 诒按：用推气散以疏肝郁，合二陈汤以治湿痰，竟如两扇题作法。 邓评：肝气久郁，必从火化。推气散内有肉桂，若不与清肝疏郁之品并用，恐其气火化燥。即使寒饮满积，亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁，大都挟肝经郁火耳。 脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。 肝着汤合肾着汤苓、术、姜，草。 桂枝汤 诒按：此证病在于络，当从经络着意。 邓评：断其为风湿痰实邪者，全于苔脉得之。惟风善上行，今所以陷着肝肾之络者，内被湿痰阻遏故也，岂得拘一例论之。 10.遗精门 肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏乃不失其职；虚者反是，增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之 脉浮而不静，固由肾气下虚；而关部独弦独大独数，舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火；火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美；而实则泻之，亦此证最要之义。 天冬 生地 党参 黄柏 炙草 砂仁 龙胆草 山栀 柴胡 诒按：此三才封髓丹加胆、栀、柴胡，方与案若合符节。 邓评；湿热助其相火，为此症之要旨，于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚，尤必须参实则泻之之法矣。 再诊：大便畅行，口中干苦亦愈，左关之脉大者亦小。惟弦数仍然，尺亦未静。可以前方增损。 三才封髓丹加茯神 龙胆草 柏子仁 邓评：炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静，是以苦寒泻火，还当着意。 三诊：久积之湿热，下从大便而泄。然久病之体，脾肾元气内亏，又不宜再泻，当以守中法。 异功散 加白芍 荷叶蒂 秫米 邓评：三诊似乎湿热已去，当以守中。谁知邪势初衰之际，须防余邪未尽，所谓炉烟虽熄，灰中有火，故至此脉象复见弦数，仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰，速尔进补者，每有此弊。 四诊：大便已和，脉形弦数，数为有火，弦主乎肝。肝经既有伏火，不但顺乘阳明，而且容易摇精。精虽四日未动，究须小心。 三才封髓丹 加陈皮 白芍 另猪肚丸苦参、白术，牡蛎、猪肚。