御纂医宗金鉴 - 第 63 页/共 401 页

【集注】徐彬曰为寒盛濇为液竭正不胜邪故曰难治 　　胃反呕吐者大半夏汤主之 　　【注】此承上条以明其治也胃反呕吐者谓朝食暮吐暮食朝吐之呕吐也主之大半夏汤者补脾胃止呕吐也 　　大半夏汤方 　　半夏【二升洗浣用】　　　　人参【三两】 　　白蜜【一升】 　　右三味以水一斗二升和蜜扬之二百四十遍煮药取一升半温服一升余分再服 　　千金方云大半夏汤治胃反不受食食入即吐外台方云大半夏汤治呕心下痞鞕者 　　【集解】髙世栻曰朝食暮吐宿谷不化名曰胃反胃反但吐不呕然吐不离乎呕故曰胃反呕吐者用半夏助燥气以消谷人参补元气以安胃白蜜入水扬之使甘味散于水中水得蜜而和缓蜜得水而淡渗庶胃反平而呕吐愈 　　李升玺曰呕家不宜甘味此用白蜜何也不知此胃反自属脾虚经所谓甘味入脾归其所喜是也况君以半夏味辛而止呕佐以人参温气而补中胃反自立止矣 　　胃反吐而渴欲饮水者茯苓泽泻汤主之 　　【注】胃反吐而不渴者寒也渴欲饮水者饮也故以茯苓泽泻汤补阳利水也 　　茯苓泽泻汤方 　　茯苓【半斤】　　　　　泽泻【四两】 　　甘草【二两】　　　　　桂枝【二两】 　　白术【三两】　　　　　生姜【四两】 　　右六味以水一斗煮取三升内泽泻再煮取二升半温服八合日三服 　　外台方云茯苓泽泻汤治消渴胃反衇絶 　　【集解】李彣曰吐而渴者津液亡而胃虚燥也饮水则水停心下茯苓泽泻降气行饮白术补脾生津此五苓散原方之义也然胃反因脾气虚逆故加生姜散逆甘草和脾又五苓散治外有微热故用桂枝此胃反无表热而亦用之者桂枝非一于攻表药也乃彻上彻下逹表里为通行津液和阳散水之剂也 　　尤怡曰茯苓泽泻汤治吐未已而渴欲饮水者以吐未已知邪未去则宜桂枝甘姜散邪气茯苓泽泻消水气也 　　哕逆者橘皮竹茹汤主之 　　【注】哕即干呕也因其有哕哕之声而无他物故不曰干呕而曰哕逆属气上逆为病也上逆之气得出上窍皆能作声故肺虚气上逆则作欬气从喉出而有欬逆之声若为邪所阻则为喘满故无声也胃虚气上逆则作哕气从咽出而有哕逆之声若与物凝结则为痞痛故无声也是知气病也明矣然邪气所凑正气必虚故用橘皮竹茹生姜以清邪气人参甘草大枣以补正气则上逆之气自可顺矣 　　橘皮竹茹汤方 　　橘皮【二斤】　　　　　竹茹【二升】 　　大枣【三十枚】　　　　　生姜【半斤】 　　甘草【五两】　　　　　人参【一两】 　　右六味以水一斗煮取三升温服一升日三服 　　【集解】李彣曰哕有属胃寒者有属胃热者此哕逆因胃中虚热气逆所致故用人参甘草大枣补虚橘皮生姜散逆竹茹甘寒疏逆气而清胃热因以为君尤怡曰胃虚而热乘之则作哕逆橘皮生姜和胃散逆竹茹除热止呕哕人参甘草大枣益虚安中也 　　干呕哕若手足厥者橘皮汤主之 　　【注】干呕哕犹言干呕即哕也东垣以干呕为轻哕为重识仲景措辞之意也哕而手足厥乃胃阳虚是呉茱萸汤证也若初病形气俱实虽手足厥非阳虚隂盛者比乃气闭不达于四肢也故单以橘皮通气生姜止哕也 　　【集注】程林曰干呕哕则气逆于胸膈间而不行于四末故手足为之厥橘皮能降逆气生姜呕家圣药小剂以和之也然干呕非反胃厥非无阳故下咽气行即愈 　　橘皮汤方 　　橘皮【四两】　　　　　生姜【半斤】 　　右二味以水七升煮取三升温服一升下咽则愈 　　哕而腹满视其前后知何部不利利之即愈 　　【注】哕虚邪也哕而不腹满者为正气虚兼有热者以橘皮竹茹汤主之兼有寒者以呉茱萸汤主之哕而腹满者为邪气实当视其二便大便不利者下之小便不利者通之即愈也 　　【集注】朱肱曰前部不利猪苓汤后部不利调胃承气汤赵良曰腹满为实实则气上逆而作哕故必视其前后何部不利而利之则满去而哕止 　　魏荔彤曰胃气上逆冲而为哕治法当视其前后审大小便调不调也前部不利者水邪之逆也当利其小便而哕愈后部不利者热邪实也当利其大便而哕愈 　　夫六府气絶于外者手足寒上气脚缩五藏气絶于内者利不禁下甚者手足不仁 　　【注】气絶非谓脱絶乃谓虚絶也六府之气阳也阳气虚不温于外则手足寒缩阳虚则隂盛上逆故呕吐哕也五藏之气隂也隂气虚不固于中则下利不禁利甚则中脱形衰故手足不仁也此发明呕吐下利之原委也 　　下利清谷里寒外热汗出而厥者通衇四逆汤主之【注】下利清谷里寒也外热汗出而厥阳亡也主之以通衇四逆汤囘阳胜寒而利自止也 　　通衇四逆汤方 　　附子【大者一枚生用】　　　　干姜【三两强人可四两】 　　甘草【二两炙】 　　右三味以水三升煮取一升二合去滓分温再服 　　下利手足厥冷无衇者灸之不温若衇不还反微喘者死少隂负趺阳者为顺也 　　【按】此条反微喘者死之下有少隂负趺阳者为顺也一句文义不属其注已详见伤寒论辨脉篇内不复释 　　【注】下利手足厥冷衇絶无者有隂无阳之衇证也虽用理中四逆軰恐其缓不及事急灸脐下以通其阳若衇还手足温者生衇不还手足不温反微喘者阳气上脱也故死 　　【集注】程林曰下利而至于手足厥冷无衇则独隂无阳灸之以复其阳而衇絶不来反微喘者则正气又脱于上孤阳无根故死 　　下利气者当利其小便 　　【注】下利气者初利则为气郁于大肠而不外渗水气并下但当利其小便输其渗泻之窍气宣而利止也久利则为气陷于大肠而不上举又当于升补中兼利小便也 　　【集注】尤怡曰下利气者气随利失即所谓气利是也 　　气利诃黎勒散主之 　　【注】气利所下之气秽臭所利之物稠粘则为气滞不宣或下之或利之皆可也若所利之气不臭所下之物不粘则谓气陷肠滑故用诃黎勒散以固肠或用补中益气以举陷亦可 　　诃黎勒散方 　　诃黎勒【十枚煨】 　　右一味为散粥饮和顿服 　　【集觧】李彣曰气利者下利气虚下陷而滑脱也诃黎勒性敛澁能温胃固肠粥饮和者假谷气以助胃顿服者药味并下更有力也 　　尤怡曰气利气与屎俱失也诃黎勒濇肠而利气粥饮安中益肠胃顿服者补下治下制以急也 　　若下利衇数有微热汗出令自愈设脉为未解【注】下利衇数内热利也微热汗出其邪衰矣故令自愈设衇者是表未衰故为未解也 　　【集注】程林曰寒则下利衇数有微热则里寒去汗出则表气和表里俱和故令自愈设复者知寒邪尚在是为未解也 　　下利有微热而渴衇弱者令自愈 　　【注】下利大热而渴则为邪盛衇弱则为正虚不能愈也今微热而渴衇弱者邪正俱衰故知自愈也 　　【集注】程林曰下利大热而渴则偏于阳无热不渴则偏于隂皆不能愈以微热而渴知隂阳和衇弱知邪气故即自愈 　　下利衇数而渴者令自愈设不差必清脓血以有热故也 　　【注】此承上条邪正俱衰病当自愈而不愈之义也设不差者则必表和热退而数渴仍然是里热未除也故圊脓血 　　【集注】魏荔彤曰下利固以阳气有余为吉又不可太盛成热邪伤隂致阳复有偏胜之患 　　下利寸衇反浮数尺中自濇者必清脓血 　　【注】此承上表里已和病当自愈而不愈之义也下利里病而得浮数表衇故曰衇反浮数也但尺中自濇则知热陷血分必圊脓血也 　　【集注】徐彬曰下利属寒衇应沉迟反浮数其阳胜可知而尺中自濇濇为阳邪入隂此亦热多故曰必圊脓血 　　程林曰寸衇浮数为热有余尺衇自濇为血不足以热有余则挟热而便脓血 　　下利三部衇皆平按之心下坚者急下之宜大承气汤【注】下利之人心下鞕者诸泻心汤证也若寸闗尺三部衇皆平实有力虽下利宜攻坚也 　　【集注】李彣曰下利按之心下坚者实也设或衇见微弱犹未可下今三部衇皆平则里气不虚可知自宜急下之此慿衇又慿证之法也 　　大承气汤方【见痉病中】 　　下利衇迟而滑者实也利未欲止急下之宜大承气汤【注】衇迟不能兼滑惟浮取之迟沉取之滑则有之矣今下利衇迟而滑谓浮迟而沉滑也浮迟则外和沉滑则内实欲止内实之下利当下之积去则止宜大承气汤 　　【集注】尤怡曰衇迟为寒然与滑俱见则不为寒而反为实以中实有物能阻其衇迟行夫利因实而致者实不去则利不止故宜急下 　　下利衇反滑者当有所去下乃愈宜大承气汤 　　【注】下利衇反滑者是病虚衇实不相宜也若其人形气如常饮食如故乃有当去之积未去也下之乃愈宜大承气汤 　　【集注】赵良曰下利虚证也衇滑实衇也以下利之虚证而反见滑实之衇故当有所去也 　　程林曰经云滑为有宿食故当下去之而利自止 　　下利已差至其年月日时复发者以病不尽故也当下之宜大承气汤 　　【注】下利差后至其或年或月或日而复发其利者此宿食积病攻之不尽故也若其人形气不衰饮食尚强当攻其未尽自不复发其利也宜大承气汤 　　【集注】沈明宗曰此旧积之邪复病也下利差后至其年月日时复发者是前次下利之邪隐僻肠间今值藏府司令之期触动旧邪而复发然隐僻之根未除终不能愈故用大承气迅除之耳 　　下利谵语者有燥屎也小承气汤主之 　　【注】下利里虚证也谵语里实证也何以决其有燥屎也若衇滑数知有宿食也其利秽粘知有积热也然必衇证如此始可知其有燥屎也宜下之以小承气汤于此推之而燥屎又不在大便鞕不鞕也 　　【集注】李彣曰经云实则谵语故知有燥屎宜下 　　小承气汤方 　　大黄【四两】　　　　　厚朴【三两炙】 　　枳实【大者三枚炙】 　　右三味以水四升煮取一升二合去滓分温二服得利则止 　　下利衇反发热身汗者自愈 　　注下利脾病也肝衇也脾病不当见衇故曰衇反也下利里病也发热表证也若发热身汗则为表与里和虽衇亦可自愈也 　　下利衇沉者下重衇大者为未止衇微弱数者为欲自止虽发热不死 　　【注】沉主里主急下重后重也下利衇沉者故里急后重也滞下之证发热衇大则邪盛为未已也衇微弱数者则邪衰病当自止虽发热不死也由此可知衇大身热者死也 　　热利下重者白头翁汤主之 　　【注】此承上条以明其治也下利脓血里急后重积热已深故以白头翁汤大苦大寒寒能胜热苦能燥湿湿热去下重自除矣 　　【集注】程林曰热利下重则热廹于肠胃非苦不足以坚下焦非寒不足以除热故加一热字别已上之寒利 　　尤怡曰此证湿热下注故用白头翁汤苦以除湿寒以胜热也 　　白头翁汤方 　　白头翁　　　　　　黄连