御纂医宗金鉴 - 第 22 页/共 401 页

【方解】少阳表里未解故以柴胡桂枝合剂而主之即小柴胡汤之变法也去人参者因其正气不虚减半夏者以其不呕恐助燥也加栝蒌根以其能止渴兼生津液也倍柴胡加桂枝以主少阳之表加牡蛎以耎少阳之结干姜佐桂枝以散往来之寒黄芩佐柴胡以除往来之热且可制干姜不益心烦也诸药寒温不一必需甘草以和之初服微烦药力未及复服汗出即愈者可知此证非汗出不解也 　　服柴胡汤已渴者属阳明以法治之 　　【注】风寒之邪从阳明而传少阳起初不渴今服柴胡汤已反渴者是少阳转属阳明也以法治之谓当分其经府见证而治之也葛根白虎调胃间各从其宜而用之可耳 　　【集注】方有执曰已毕也服柴胡汤已毕而渴则非暂渴其为热已入胃亡津液而渴可知故曰属阳明也沈明宗曰服柴胡汤已渴者乃少阳之邪不传三隂而转入阳明矣即当随阳明现证而治故谓以法治之 　　郑重光曰少阳阳明之病机在呕渴中分渴则转属阳明呕则仍在少阳如呕多虽有阳明证不可攻之因病未离少阳也服柴胡汤渴当止若服柴胡汤已加渴者是热入胃府耗津消水此属阳明胃病也 　　伤寒五六日头汗出微恶寒手足冷心下满口不欲食大便鞕衇细者此为阳微结必有表复有里也衇沉亦在里也汗出为阳微假令纯隂结不得复有外证悉入在里此为半在里半在外也衇虽沉紧不得为少隂病所以然者隂不得有汗今头汗出故知非少隂也可与小柴胡汤设不了了者得屎而解 　　【按】衇细当是衇沉细观本条下文衇沉亦在里也之亦字自知衇虽沉紧之紧字当是细字本条上文并无字如何说衇虽沉虽字何所谓耶必是传写之悮 　　【注】伤寒五六日虽表有头汗出微恶寒之阳邪未罢里有心下满口不欲食大便鞕之阳结已形但手足冷衇沉细则阳邪所结殊微也故曰此为阳微结必有表复有里也然衇沉细似乎里隂盛而头汗出则为表阳郁也假令纯隂结则不得复有头汗出之外证始合悉入在里之纯隂结矣夫既非悉入在里之纯隂结此必为半在里半在表之阳微结也故衇虽沉细不得为少隂病所以然者三隂不得有汗今头汗出故知非少隂也可与小柴胡汤者和其不通身汗出微恶寒也设不了了者必大便之鞕未除自宜利其大便使得屎而解也 　　【集注】喻昌曰阳微结者阳邪微结未尽散也旧注作阳气衰微故邪气结聚大差果尔则头汗出为亡阳之证非半表半里之证矣果尔则隂结又是隂气衰微矣玩本文假令纯隂结及阳邪若不微结是纯隂邪内结则不得复有外证等语其义甚眀程知曰此言少阳病有似少隂者当细辨其衇证也 　　程应旄曰凡衇细衇沉皆隂衇也今与阳证同见则为阳热郁结之诊无闗少隂也可见阳气一经郁结不但阳证似隂并阳衇亦似隂矣 　　沈明宗曰得屎而解当用大柴胡之法也 　　呉人驹曰此证尝见有误作隂寒而施温热以致大逆者盖因其恶寒手足冷衇细而沉不究其证之始末由来也 　　周扬俊曰此条恶寒肢冷不欲食衇细或沉有似乎隂最难辨晰仲景特出阳微结三字昭示千古以头汗出为阳隂不得有汗也至五六日头痛发热证原属阳也故纵见少隂之衇不得为少隂之病然独未见少阳一证何遽得为少阳病耶此仲景所以又明言半在表半在里也尔时里证既多不得纯以表药汗之外证似隂不得复以里药温之故取小柴胡提出其邪于表里之半而大便鞕不了了者则当下之得屎无疑也仲景恐人未眀自为详辨然后知手足冷微恶寒者正因阳邪郁结不外通于肢体故独头汗出也 　　伤寒阳衇濇隂衇法当腹中急痛者先与小建中汤不差者与小柴胡汤主之 　　【注】伤寒衇得浮濇荣衞不足也衇得沉木入土中也荣衞不足则表虚木入土中则里急惟表虚里急腹中急痛所以先用小建中汤以其能补荣衞兼缓中急则痛可差也或不差必邪尚滞于表知濇为荣衞不通为少阳本衇故与小柴胡汤按法施治也成无己去黄芩加芍药疏外调中其说亦是 　　【集注】汪琥曰衇不除痛犹未止者为不差此为少阳经有留邪也 　　伤寒胸中有热胃中有邪气腹中痛欲呕吐者黄连汤主之 　　【注】伤寒未解欲呕吐者胸中有热邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪内攻也此热邪在胸寒邪在胃隂阳之气不和失其升降之常故用黄连汤寒温互用甘苦并施以调理隂阳而和解之也然此属外因上下寒热之邪故有如是之证若内因杂病呕吐而腹痛者多因宿食由此推之外因内因证同而情异概可知矣 　　【集注】程知曰隂邪在腹则阳不得入而和隂为腹痛阳邪在上则隂不得入而和阳为欲呕逆 　　汪琥曰尚论篇皆以风寒二邪分隂阳寒热殊不知风之初来未必非寒寒之既入亦能化热不可拘也 　　郑重光曰此热邪中于上焦寒邪中于下焦隂阳不相入失其上下升降之常也 　　黄连汤方 　　黄连【三两】　　　甘草【三两炙】 　　干姜【三两】　　　人参【二两】 　　桂枝【三两】　　　半夏【半升洗】 　　大枣【十二枚擘】 　　右七味以水一斗煮取六升去滓温服昼三夜二 　　【方解】伤寒邪气入里因人蔵气素有之寒热而化病如阳明病鞕满不大便而呕舌上白胎者以小柴胡汤及太阳病下之里虚懊憹舌上如胎者以栀子豉汤之类是随胸中有寒丹田有热化者也此则随胃中有寒胸中有热而化腹中痛欲呕吐故以是方主之君黄连以清胃中之热臣干姜以温胃中之寒半夏降逆佐黄连呕吐可止人参补中佐干姜腹痛可除桂枝所以安外大枣所以培中也然此汤寒温不一甘苦并投故必加甘草恊和诸药此为隂阳相格寒热并施之治法也 　　太阳病十日以去衇浮细而嗜卧者外已解也设胸满脇痛者与小柴胡汤衇但浮者与麻黄汤 　　【注】太阳病十日以上无他证衇浮细而嗜卧者外邪已解不须药也设有胸满脇痛等证则知少阳之外邪未解故与小柴胡汤和之若衇但浮不细而有头痛发热恶寒无汗等证则仍是太阳之外邪未解当与麻黄汤汗之 　　【按】论中衇浮细太阳少阳衇也衇细少阳衇也衇沉细少隂衇也衇浮细身热嗜卧者阳也衇沉细身无热嗜卧者隂也衇缓细身和嗜卧者已解也是皆不可不察也 　　【集注】王肯堂曰此条当是太阳少阳合病胸满虽同而衇浮细嗜卧则为表邪已解脇痛为少阳有邪故与小柴胡汤若衇但浮者又当先治太阳也故与麻黄汤此是设为变通之言非为服柴胡而衇浮也 　　伤寒发热汗出不解心中痞鞕呕吐而下利者大柴胡汤主之 　　【按】下利之下字当是不字若是下字岂有上吐下利而以大柴胡汤下之之理乎 　　【注】伤寒发热汗出不解表尚未已也心中痞鞕大便不利里病又急矣呕吐少阳阳明兼有之证也少阳阳明两急心中热结成痞故以大柴胡汤外解少阳发热未尽之表内攻阳明成实痞鞕之里也 　　【按】太阳病发热汗出不解心下痞鞕下利不呕吐者此表里俱虚桂枝人参汤证也若呕吐不利者此表里俱实大柴胡汤证也彼则衇微弱此则衇必有力也 　　太阳病过经十余日反二三下之后四五日柴胡证仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈 　　【注】太阳病传过三阳之经十余日医不随经施治反二三下之未致变逆后四五日惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者宜先与小柴胡汤解表和里如或不愈其呕不止心下满急郁郁微烦此为少阳表里均未解也与大柴胡汤下之攻里和表自可愈也 　　【集注】方有执曰过经与壊病同不知何逆而二三下之适所以致逆故曰反也下而又下阳明虽未伤而少阳亦未除故曰柴胡证仍在也呕不止郁郁微烦乃邪扰二阳故曰未解也 　　程知曰此言过经误下有用大小柴胡两解法也盖其人之邪因屡下而深入若表证未罢必先用小柴胡和其半表而后可兼攻其里也 　　程应旄曰此条与阳明经呕多虽有阳明证不可下之条细细酌量阳明证呕在上而邪亦在膈之上未入府故不可下此条呕不止心下急乃邪在膈之下已属胃乃可下也可下不可下此等处最不容误也 　　林澜曰呕不止则半表里证犹在然心下急郁郁微烦必中有燥屎也非下除之不可故以大柴胡兼而行之 　　大柴胡汤方 　　柴胡【半觔】　　　黄芩【三两】 　　半夏【半升洗】　　　芍药【三两】 　　枳实【四枚炙】　　　大黄【二两】 　　生姜【五两切】　　　大枣【十二枚擘】 　　右八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎温服一升日三服 　　【按】许叔微曰大柴胡汤一方无大黄一方有大黄此方用大黄者以大黄有荡涤蕴热之功为伤寒中要药王叔和云若不用大黄恐不名大柴胡汤且经文明言下之则愈若无大黄将何以下心下之急乎应从叔微为是 　　【方解】柴胡证在又复有里故立少阳两解之法以小柴胡汤加枳实芍药者解其外以和其内也去参草者以里不虚也少加大黄所以泻结热也倍生姜者因呕不止也 　　太阳病过经十余日心中嗢嗢欲吐而胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦先此时自极吐下者与调胃承气汤若不尔者不可与但欲呕胸中痛微溏者此非柴胡证以呕故知极吐下也 　　【按】王肯堂曰温温当是嗢嗢又云以呕之下当有阙文 　　【注】太阳病过经十余日曽经吐下不解者以极吐则虚其胸邪热乘虚入胸故心下嗢嗢欲吐而胸中痛也极下则虚其里邪热乘虚入里故大便反溏腹微满郁郁微烦也询知先时若果经极吐下则为在表之邪热悉陷胸腹而所见者皆是里证未和故宜与调胃承气汤下而和之若不尔者谓不因极吐极下而有斯证则又不可与是汤也夫但欲呕者少阳也胸中痛者太阳也微溏者太阳少阳合病之利也并无心中嗢嗢郁郁腹满烦热等证固不可与承气汤矣然此亦非柴胡证故柴胡汤亦不可与也须从太阳少阳合病下利若呕者与黄芩加半夏生姜汤可也 　　【集注】方有执曰胸中痛邪在膈也若曽极吐则应有心下嗢嗢欲吐之状何也以胃口已被吐伤邪热上抟于膈故欲吐而不得吐也腹微满郁郁微烦邪在胃也若曽极下则应大便微溏何也以下则胃虚邪虽实于胃大便反不能结鞕也故曰先此时自极吐下者与调胃承气汤言当荡其热以和其胃也不尔言未经极吐下也但欲呕至末申明上文之意 　　喻昌曰太阳病过经十余日心下嗢嗢欲吐而不吐其人胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦者此有二辨若曽经大吐大下者表邪从吐解且已入里可用调胃承气之法若未经极吐下但欲呕不呕胸中痛微溏者是痛非吐所伤溏非下所致调胃之法不可用矣 　　程知曰过经者谓病过七八日至十三日经气已周犹不解也岂惟十三日且有二十余日者矣盖过经不解病必皆在阳经留连若在隂经则又岂能若是之持久耶久持且不能安望其生乎程应旄曰大便溏则气得下泄腹不应满烦不应郁郁今仍腹微满郁郁微烦必胃有阻留而下后仍不快畅也病属阳明证反无阳明而祗有少阳其中必有所误故直穷其所以致证之由而后可从证上认病 　　伤寒十三日不解胸脇满而呕日晡所发潮热已而微利此本柴胡证下之而不得利今反利者知医以丸药下之非其治也潮热者实也先宜小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之 　　【注】凡伤寒过经不解热邪转属胃府者多皆当下之今伤寒十三日不解过经胸脇满而呕日晡所发潮热已而微利此本大柴胡证也下之而不通利今反利者询知为医以丸药迅下之非其治也迅下则水虽去而燥者仍存恐医以下后之利为虚故复指曰潮热者实也是可再下者也但胸脇之邪未已故先宜小柴胡汤以解少阳之外复以小柴胡汤加芒消以下少阳之里不用大黄而加芒消者因里不急且经迅下惟欲其耎坚润燥耳是又下中兼和之意也 　　【集注】内台方议曰潮热者实也何不用大柴胡大小承气下之却用芒消何也盖潮热虽属实然已先用丸药伤动蔵府若再用大黄下之则脾气伤而成壊证矣祗用芒消润燥以取利也 　　方有执曰十三日过经也不解坏证也非其治也以上乃原其坏由于医之误以下至末救误之治也 　　柴胡加芒消汤方 　　于小柴胡汤方内加芒消六两余依前法服不解更服 　　伤寒十三日不解过经讝语者以有热也当以汤下之若小便利者大便当鞕而反下利衇调和者知医以丸药下之非其治也若自下利者衇当微厥今反和者此为内实也调胃承气汤主之 　　【注】此承上条互发其义以详其治也伤寒十三日不解过经讝语者以有热也当以汤药下其热但上条潮热之热热在表里当大便不鞕此条讝语之热热归胃府法当大便鞕若小便利者大便当鞕今大便不鞕而反下利衇调和者知为医以丸药下之之利非其治也如未经丸药下之自下利者则为内虚内虚之利衇当微弱而厥今反和而不微厥此为内实有热非内虚有寒也虽下利乃热利也仍当下其热故以调胃承气汤主之 　　伤寒三日三阳为尽三隂当受邪其人反能食而不呕此为三隂不受邪也 　　【注】伤寒之邪一日太阳受之二日阳明受之三日少阳受之四日太隂受之五日少隂受之六日厥隂受之此传经之次第也今伤寒三日三阳表邪为尽三隂当受邪其人当不能食而呕今反能食而不呕者此为里和三隂不受邪也然此乃内经以其大概而言究不可以日数拘也 　　【集注】成无己曰表邪传里里不和则不能食而呕今反能食而不呕是邪不传隂但在阳也 　　方有执曰阳以表言隂以里言能食不呕里气和而胃气囘隂不受邪可知矣 　　汪琥曰邪在少阳原呕不能食今反能食而不呕可征里气之和而少阳之邪自解也里既和而少阳之邪解则其不传三隂断断可必故云三隂不受邪也 　　伤寒六七日无大热其人躁烦者此为阳去入隂故也【注】伤寒六七日邪欲入里之时也无大热表热微也躁烦者里热盛也此为阳去入隂也阳去入隂者谓阳邪去表入里传于三隂也 　　【集注】成无己曰内热为烦谓心中郁烦也外热为躁谓身外热躁也内热为有根之火故但烦不躁及先烦后躁者皆可治外热为无根之火故但躁不烦及先躁后烦者皆不可治 　　方有执曰去往也言表邪去而入于里所以外无他热而内则烦躁也 　　妇人中风发热恶寒经水适来得之七八日热除而衇迟身凉胸脇下满如结胸状讝语者此为热入血室也当刺期门随其实而泻之 　　【注】妇人中风发热恶寒表病也若经水不来热必无由传于血室今经水适来得之七八日后衇迟热除身凉似乎表欲解矣若复见胸脇下满如结胸状讝语之证则知非表解入里乃表邪之热因经水适来乗虚而入于血室也法当刺期门期门为肝之穴肝为蔵血之所今邪入血室故刺期门随其血分实热而泻之也 　　【集注】方有执曰血室为营血停留之所经血集防之处即冲衇所谓血海是也其衇起于气冲并少隂之经夹脐上行至胸中而散故热入而病作其证则如是也期门二穴在不容两傍各去同身寸之一寸五分肝之募也肝纳血故刺期门所以泻血分之实热也 　　汪琥曰邪传少阳热入血室故作讝语等证仲景恐人误认为阳明府实证轻用三承气以伐胃气故特出一刺期门法以疗之 　　妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者此为热入血室其血必结故使如疟状发作有时小柴胡汤主之 　　【注】妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者此为热入血室血与热抟其血必结然虽结而无胸脇满如结胸讝语等证是为结而未实也尚有如疟状之寒热发作有时乃为邪在少阳半表半里也故用小柴胡汤以和表里热自解也 　　【集注】方有执曰前经水适来者因热入血室血出而热遂遗也此适断者热乗血来而遂入之与后血相抟俱留而不出故曰其血必结也 　　程知曰前证经水来而胸脇满结讝语是邪实于蔵也故用刺以泻之此证因血结而寒热如疟是邪发于经也故用小柴胡汤和之 　　妇人伤寒发热经水适来昼日明了暮则讝语如见鬼状者此为热入血室无犯胃气及上二焦必自愈【注】上二条发明风邪热入血室之证此条发明寒邪热入血室之证妇人伤寒发热无汗经水适来则必热入血室故昼则明了知邪不在阳也暮则讝语如见鬼状者是为邪在隂也无犯胃气及上二焦者通谓三焦也盖禁人汗吐下三法皆不可轻用当俟其经行必热随血去而愈也 　　【集注】方有执曰必自愈者言俟其经行血下则邪热得以随血而俱出犹之鼻衄红汗故自愈也盖警人勿妄攻以致变乱之意 　　林澜曰伤寒发热者寒已成热也经水适来则血室空虚邪热乗虚入于血室若昼日讝语为邪客于府与阳争也此昼日明了暮则讝语如见鬼状者是邪不入府而入于血室与隂争也阳盛讝语宜下此不可下者犯胃气也彼热入血结寒热者与小柴胡汤散邪发汗此虽热入血室而不留结不可与发汗药犯其上焦也若热入胸脇满如结胸者可刺期门此虽热入血室而无满结不可刺期门以犯其中焦也必自愈者以经行则热随血去血下则邪热悉除而愈矣 　　血弱气尽腠理开邪气因入与正气相抟结于脇下正邪分争往来寒热休作有时黙黙不欲饮食蔵府相连其痛必下邪髙痛下故使呕也【一云蔵府相连其病必下脇膈中痛】小柴胡汤主之 　　【注】此详申上三条妇人中风伤寒经水适来过多以致血弱气尽腠理不密邪热之气乗虚入于血室邪与正相抟结于少阳之界故邪结于脇下也邪正相争争于阳则热争于隂则寒故往来寒热也争己必衰衰则止故休作有时也少阳病已入半里将近厥隂故黙黙不欲饮食也少阳胆与厥隂肝相为表里故曰蔵府相连也少阳之衇下胸中循脇表厥隂之衇抵少腹循脇里故其痛必及于脇下也少阳之邪从胸而下脇因胸而病及于脇故曰邪髙痛下也邪从胸循脇入里里气上拒故使呕也仲景重出此条仍主之以小柴胡汤者使知法不外少阳不必另从厥隂血室中求治也 　　【集注】喻昌曰四条皆互文见意也一云经水适来一云经水适断一云七八日热除而衇迟身凉一云七八日续得寒热发作有时一云胸脇下满一云邪气因入与正气相抟结于脇下一云如结胸状一云邪髙痛下一云讝语一云昼日明了暮则讝语如见鬼状一云如疟状一云往来寒热休作有时一云刺期门一云用小柴胡汤一云毋犯胃气及上二焦皆互文以明大意而自为注脚也学者试因此而细绎全书思过半矣如结胸状四字仲景尚恐形容不尽重以蔵府相连邪髙痛下之语畅发病情盖血室者冲衇也下居腹内厥隂肝之所主也而少阳之胆与肝相连府邪在上蔵邪在下胃口逼处二邪之界所以黙黙不欲饮食而但喜呕耳期门者肝之募也随其实而泻之泻肝之实也又刺期门之注脚也小柴胡汤治少阳之正法也毋犯胃气及上二焦则舍期门小柴胡汤更无他法矣 　　呕而发热者小柴胡汤主之【衍文已见太阳中篇半夏泻心汤条上】少阳病欲解时从寅至辰上 　　【注】寅卯辰木旺之时也经云阳中之少阳通于春气故少阳之病每乗气旺之时而解经气之复理固然也 　　【集注】魏荔彤曰病在少阳乗其正旺如法治之何病不已 　　音切 　　少【去声】濇【音色】嗢【乙骨切】腠【音凑】 　　御纂医宗金鉴卷五 　　钦定四库全书 　　御纂医宗金鉴卷六 　　订正仲景全书伤寒论注太隂全篇目录 　　理中丸 　　干姜黄连黄芩人参汤