御纂医宗金鉴 - 第 19 页/共 401 页

【注】太阳病衇浮缓而弱中风衇也发热汗出恶寒中风证也不呕则里气和缘何而有心下痞证此必以医下之故也如其不经医下邪热自传于里病人不恶寒而渴者此邪去太阳已转属阳明也若小便数者大便必鞕然使不更衣十余日而无或满或痛之苦是仍属虚燥不实之鞕不可议下俟之可也如或渴欲饮水必是胃中干燥当少少与之以滋其胃可耳其或小便不利而渴者是又为水停不化宜五苓散以导其所停之水矣盖病在膀胱故仍治太阳而不治阳明也 　　【集注】张兼善曰十日不更衣而不用攻伐何也曰此非结热虽不大便而无潮热讝语可下之证当湏审慎勿以日数久而辄为攻下也 　　喻昌曰寸缓闗浮尺弱发热汗出恶寒纯是太阳中风未罢之证设非误下何得心下痞结耶如不误下而太阳证必渐传经乃至不恶寒而渴邪入阳明审矣然阳明津液既偏渗于小便则大肠失其润而大便鞕与肠中热结自是不同所以旬日不更衣无所苦也 　　汪琥曰小便数大便鞕仲景论中何以无治法耶葢此正是仲景不湏用药处俟其隂阳自和则小便渐少大便必自出也 　　阳明病心下鞕满者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈 　　【注】此申上条痞鞕不更衣十日无所苦误攻之变也阳明病非胃家实而心下鞕满者不可攻之若攻之其人利不止者则正脱而死其人利自止者邪退则犹可愈也 　　【集注】汪琥曰或问结胸证同是心下鞕满又属可下何也葢结胸证心下鞕满而痛者为胃中实故可下此证不痛当是虚鞕虚满与半夏泻心汤之心下痞鞕畧同故云不可攻也 　　诸虚者不可下下之则大渴求水者易愈恶水者剧【注】虚者下之是为重虚隂津消亡自然大渴其求水者阳气犹存故易愈若恶水者阳气已絶则难愈矣 　　【集注】程应旄曰诸虚者阳津隂液必有所亡故下之则大渴求水者亡隂恶水者亡阳故有愈剧之分观此知仲景虑误下之助隂甚于虑误下之亡隂矣 　　大下之后复发汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈 　　【注】大下之后复发其汗重亡津液小便当少以水液内竭故也勿治之言勿利其小便也湏俟津液回而小便利必自愈矣 　　【集注】程知曰言下后复发汗有俟津液自回之法若强责其小便则膀胱之气化不行有増鞕满喘胀者矣故宜以不治治之 　　阳明病下血讝语者此为热入血室但头汗出者刺期门随其实而泻之濈然汗出则愈 　　【注】妇人病伤寒经血适至则有热入血室之证宜刺期门男子病伤寒有下血讝语者亦为热入血室也若热随血去必通身汗出而解矣若血已止其热不去蓄于阳明不得外越而上蒸但头汗出而不解者亦当刺期门随其实而泻之则亦必通身濈然汗出而愈也 　　【集注】方有执曰血室头汗期门注皆见太阳篇中阳明之衇其直者从缺盆下乳内防下侠脐入气街中血室之衇起于气街上行至胸中而散所以妇人经来热入血室则似结胸而讝语从阳明里也男子下血热入血室但头汗出亦讝语从阳明外也故竝宜刺期门 　　程应旄曰下血则经衇空虚热得乘虚而入血室讝语以血室虽冲衇所属而心经实血室之主室被热扰故心神不清也但头汗出者血下夺则无汗热上扰则汗蒸也刺期门者热入隂分实在隂随其实而泻之则荣气和而心气下通故濈然汗出而解 　　阳明病口燥但欲潄水不欲咽者此必衂 　　【注】阳明属胃开窍于口阳明有热故口燥也但欲潄水不欲咽者虽燥而不渴知热在经而不在府在血而不在气也热在经血廹血妄行必致衂也 　　【集注】喻昌曰口中干燥与渴异潄水不欲咽知不渴也阳明病口燥但潄水不欲咽知邪入血分阳明之衇起于鼻故知血得热而妄行必由鼻而出也沈明宗曰阳明病口燥潄水而不欲咽乃邪欝于经未入于府也 　　衇浮发热口干鼻燥能食者则衂 　　【注】此承上条详出衇证以互发其义也阳明病衇浮发热口鼻干燥热在经也若其人能食则为胃和胃和则邪当还表作解也然还表作解不觧于卫则解于荣汗出而觧者从卫觧也衂血而觧者从荣觧也今既能食衂血则知欲从荣觧也 　　【集注】张锡驹曰此论阳明经衇燥热也夫热在经衇故衇浮发热热循阳明经衇而上故口干鼻燥不伤胃气故能食能食者则衂言病不在胃府非因能食而致衂也 　　阳明证其人喜忘者必有畜血所以然者本有乆瘀血故令喜忘屎虽鞕大便反易其色必黑者宜抵当汤下之 　　【注】经曰血并于下乱而喜忘喜忘者好忘前言往事也今阳明病其人喜忘者本有乆瘀之血与热上并于心故令喜忘也畜血之屎虽鞕然大便反易其色必黑葢以血与糟粕共并故反易而色黑也不用桃仁承气汤而用抵当汤大下之者以其人本有乆瘀之血故也 　　【集注】张志聪曰太阳畜血在膀胱故验其小便之利与不利阳明畜血在肠胃故验其大便之黑与不黑张璐曰大便色黑虽曰瘀血而燥结亦黒但瘀血则黏如漆燥结则晦如煤此为明辨也 　　郑重光曰太阳热结膀胱证轻者如狂重者发狂如狂者血自下故用桃仁承气汤因势而利导之发狂者血不下湏用抵当汤此条喜忘差减于狂乃用发狂之重剂何也葢太阳经少血阳明经多血所以宜用抵当汤峻攻太阳云主之乃确然不易之法此云宜用则证有轻重在于临时酌量耳 　　病人无表里证发热七八日虽衇浮数者可下之假令已下衇数不觧合热则消糓善饥至六七日不大便者有瘀血宜抵当汤若衇数不觧而下不止必协热便脓血也 　　【注】此承上条言畜血喜忘热结而无表里证者当下之义也病人无表里证是无太阳表阳明里证也但发热而无恶寒七八日虽衇浮数不可汗也若屎鞕可下之假令已下衇不浮而数不解是表热去里热未去也至六七日又不大便若不能消谷善饥是胃实热也以大承气汤下之今既能消谷善饥是胃和合热非胃邪合热故屎虽鞕色必黑乃有瘀血热结之不大便也宜用抵当汤下之若衇数不觧不大便鞕而下利不止必有乆瘀协热腐化而便脓血也则不宜用抵当汤下之矣 　　【集注】张璐曰病虽七八日尚发热衇浮数仍属太阳表证因误下引邪内入所以衇数不觧内外合邪而见消糓善饥谷入既多反至六七日不大便且不烦渇是知其证非热结在胃乃热结在血以其表证误下尚兼太阳随经之热未尽故以抵当为至当也若衇数不觧而下利不止又当随其下血与不下血而异治之倘血分之热邪不除必协热而便脓血也 　　伤寒发汗己身目为黄所以然者以寒湿在里不觧故也以为不可下也于寒湿中求之 　　【注】伤寒发汗己身目为黄所以然者以表有寒里有湿未觧也夫表寒里湿欝而发黄自非热湿内瘀欝而成黄者比故不可下唯当于表寒里湿中求其治法宜发其表寒利其里湿可也 　　【集注】喻昌曰伤寒发汗己热邪觧矣何由反蒸身目为黄所以然者寒湿抟聚适在躯殻之里故尔发黄也里者在内之通称非谓寒湿深入在里葢身目正属躯殻与藏府无关也于寒湿中求之求其寒湿中之治法也 　　程应旄曰其人素有湿邪在里表寒虽经发汗而其为里湿所持者终在里而无从觧散也发汗后之寒与湿欝蒸为热非实热也故不可下仍当于寒湿中责其或浅或深而治之可也 　　伤寒瘀热在里身必发黄麻黄连轺赤小豆汤主之【注】伤寒表邪未觧适遇其人阳明素有湿邪热入里而与湿合湿热蒸瘀外薄肌表身必发黄也若其人头有汗小便不利大便鞕则或清或下或利小便自可愈也今乃无汗小便利是里之瘀热未深表之欝遏犹甚故用麻黄连轺赤小豆汤外发其表内逐其湿也 　　【集注】喻昌曰伤寒之邪得湿而不行所以热瘀身中而发黄设泥里字岂有邪在里而反治其表之理哉程应旄曰凡伤寒瘀热在里者由湿蒸而来故身必发黄此之瘀热未深祗从表一邉开其欝滞而散除湿热麻黄连轺赤小豆汤是其主也 　　林澜曰麻黄连轺一证虽曰在里必因邪气在表之时有失觧散今虽发黄犹宜兼汗觧以治之也汪琥曰夫寒邪自外而来若挟内湿瘀于经络之中则欝而变热故令其人身目发黄也此条乃是太阳经传来者太阳伤寒理宜用麻黄汤祗因邪传阳明热瘀于里里非胃府以阳明经居太阳之里即尚论篇所云躯殻之里是也惟其里有热所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热更加赤小豆姜枣之甘辛以祛散在表之寒湿复加连轺生梓白皮之苦寒以清觧肌里之瘀热也 　　麻黄连轺赤小豆汤方 　　麻黄【二两去节】　　　　赤小豆【一升】 　　杏仁【四十枚去皮尖】　　　生姜【二两切】 　　大枣【十二枚擘】　　　甘草【二两炙】 　　生梓白皮【一升切】　　连轺【二两】 　　已上八味以潦水一斗先煮麻黄再沸去上沫内诸药煮取三升分温三服半日则尽 　　【方觧】湿热发黄无表里证热盛者清之小便不利者利之里实者下之表实者汗之皆无非为病求去路也用麻黄汤以开其表使黄从外而散去桂枝者避其热也佐姜枣者和其荣卫也加连轺梓皮以泻其热赤小豆以利其湿共成治表实发黄之效也连轺即连翘根无梓皮以茵蔯代之 　　【集觧】周扬俊曰此亦两觧表里法也故用外汗之药必兼渗湿之味伤寒发黄者必其人太隂素有湿热更兼寒邪未散两邪相合因而蒸欝为黄也 　　伤寒七八日身黄如橘子色小便不利腹防满者茵蔯蒿汤主之 　　【注】身黄湿热之为病也湿盛于热则黄色晦热盛于湿则黄色明如橘子色者谓黄色明也伤寒七八日身黄色明小便不利其腹防满此里热深也故以茵蔯蒿治疸病者为君佐以大黄使以栀子令湿热从大小二便泻出则身黄腹　自可除矣 　　【集注】唐不岩曰熏黄隂黄也橘子黄阳黄也 　　程知曰此驱湿除热法也伤寒七八日可下之时小便不利腹防满可下之证兼以黄色鲜明则为三阳入里之邪无疑故以茵蔯除湿栀子清热用大黄以助其驱除此证之可下者犹必以除湿为主而不专取乎攻下有如此者 　　茵蔯蒿汤方 　　茵蔯蒿【六两】　　　　栀子【十四枚擘】 　　大黄【二两去皮】 　　右三味以水一斗二升先煮茵蔯减六升内二味煮取三升去滓分三服小便当利尿如皂荚汁状色正赤一宿腹减黄从小便出也 　　伤寒身黄发热栀子蘖皮汤主之 　　【注】伤寒身黄发热者设有无汗之表宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也若有成实之里宜用茵蔯蒿汤下之亦可也今外无可汗之表证内无可下之里证故惟宜以栀子蘖皮汤清之也 　　【集注】林澜曰伤寒身黄胃有瘀热湏当下之此以发热而热未实故宜栀子蘖皮汤觧之 　　汪琥曰身黄兼发热者乃黄证中之发热而非麻黄桂枝证之发热也热既欝而发黄虽表而非纯乎表证但当清其欝以退其黄则发热自愈魏荔彤曰此三条虽皆外寒挟湿之邪瘀而成热之证然在表在里湿胜热胜尤当加意也岂可防以为里证而混下耶 　　栀子蘖皮汤方 　　栀子【十五枚擘】　　　甘草【一两炙】 　　黄蘖【二两】 　　右三味以水四升煮取一升半去滓分温再服 　　【按】此方之甘草当是茵蔯蒿必传写之误也 　　阳明病被火额上防汗出而小便不利者必发黄【注】阳明病无汗不以葛根汤发其汗而以火劫取汗致热盛津干引饮水停为热上蒸故额上防汗出而周身反不得汗也若小便利则从燥化必烦渴宜白虎汤小便不利则从湿化必发黄宜茵蔯蒿汤 　　【集注】喻昌曰阳明病湿停热欝而烦渴有加势必发黄然汗出热从外越则黄可免小便多热从下泄则黄可免若误攻之其热邪愈陷清液愈伤而汗与小便愈不可得矣误火之则热邪愈炽津液上奔额虽防汗而周身之汗与小便愈不可得矣发黄之变安能免乎 　　程知曰太阳发黄由寒欝湿湿不得觧阳明发黄由湿瘀热热不得越故宜分经论治 　　阳明病无汗小便不利心中懊憹者身必发黄 　　【注】阳明病无汗以热无从外越也小便不利湿不能下泄也心中懊憹湿瘀热欝于里也故身必发黄宜麻黄连轺赤小豆汤外发内利可也若经汗吐下后或小便利而心中懊憹者乃热欝也非湿瘀也便鞕者宜调胃承气汤下之便软者宜栀子豉汤涌之可也 　　【集注】方有执曰无汗小便不利则湿停懊憹湿停热欝所以知必发黄也 　　张璐曰外不得汗下不得溺而湿热欝于胸中不得泄势必蒸身为黄也 　　阳明病面合色赤不可攻之必发热色黄小便不利也【注】阳明经病面合当色赤是热邪犹怫欝在经尚未入里而成实也故虽不大便不可攻之若攻之则怫欝在经之邪不觧必令发热色黄若其人里燥小便利则同燥化当不发黄而必大便鞕矣 　　【集注】方有执曰合应也赤热色也胃热上行面应赤色攻则亡津液故发热色黄因小便不利也 　　程知曰言热在阳明之经不可攻也热在于经阳气怫欝在表也攻之则经中之热未得表散必发热色黄因小便不利也 　　程应旄曰热阻于肌肤之间故发热而小便为之不利欝而成黄也 　　阳明病发热汗出此为热越不能发黄也但头汗出身无汗齐颈而还小便不利渴饮水浆者此为瘀热在里身必发黄茵蔯蒿汤主之 　　【注】阳明病发热汗出者此为热越小便若利大便因鞕不能发黄也但头汗出身无汗是阳明之热不得外越而上蒸也小便不利湿蓄膀胱也渴饮水浆热灼胃府也此为湿热瘀蓄在里外薄肌肤故身必发黄也茵蔯蒿汤主之者通利大小二便使湿热从下窍而出也 　　【集注】方有执曰越散也头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中茵蔯逐湿瘀之黄栀子除胃家之热大黄推壅塞之瘀三物者苦以泄热泄热则黄散矣 　　程应旄曰头汗出身无汗齐颈而还足徴阳热之气欝结于内而不得越故但上蒸于头头为诸阳之首故也气不下达故小便不利府气过燥故渴饮水浆瘀热在里指无汗言无汗而小便利者属寒无汗而小便不利者属湿热两邪交欝不能宣泄故盫而发黄觧热除湿无如茵蔯栀子清上大黄涤下通身之热得泄又何黄之不散耶 　　伤寒衇浮而缓手足自温者是为系在太隂太隂者身当发黄若小便自利者不能发黄至七八日大便鞕者为阳明病也 　　【注】此太隂转属阳明证也伤寒衇浮缓手足热者太阳也今手足自温非太阳证是为系在太隂也然太隂衇当沉缓今衇浮缓乃太阳衇也证太隂而衇太阳是邪由太阳传太隂也故曰系在太隂也若小便自利者则不从太隂湿化而发黄至七八日大便鞕者则是从燥化此为阳明也 　　【集注】程应旄曰阳明为病本于胃家实胃家之实不特三阳受邪能致其转属阳明即三隂受邪亦能致其转属阳明聊举太隂一经例之衇浮而缓是为表衇然无发热头痛恶寒等外证而手足祗温是邪不在表而在里但入里有隂阳之分湏以小便别之小便不利湿蒸热瘀而发黄以其人胃中原无燥气也小便自利者胃干便鞕而成实以其胃中本有燥气也病虽成于七八日而其始证却衇浮而缓手足自温实是太隂转属而来也即太隂阳明推之少隂三大承气证厥隂一小承气证何非转属阳明之病哉 　　魏荔彤曰病在太阳热为湿欝团聚于里必有归着既不能发黄小便自利则邪何归乎不得不归之于万物所归之胃至于七八日小便自多大便自鞕而为阳明病矣 　　伤寒转系阳明者其人濈然防汗出也 　　【注】凡伤寒无论三隂三阳若转系阳明其人必有濈濈然防汗出之证始为转属阳明也 　　太阳病吐之但太阳病当恶寒今反不恶寒不欲近衣此为吐之内烦也 　　【注】太阳病吐之表觧者当不恶寒里觧者亦不恶热今反不恶寒不欲近衣者是恶热也此由吐之后表觧里不觧内生烦热也葢无汗烦热热在表大青龙证也有汗烦热热在里白虎汤证也吐下后心中懊憹无汗烦热大便虽鞕热犹在内栀子豉汤证也有汗烦热大便已鞕热悉入府调胃承气汤证也今因吐后内生烦热是为气液已伤之虚烦非未经汗下之实烦也已上之法皆不可施惟宜用竹叶石膏汤于益气生津中清热寕烦可也 　　【集注】张璐曰此以吐而伤胃中之液故内烦不欲近衣虽显虚烦之证较关上衇细数而成虚热脾胃两伤者稍轻虽不致逆亦误吐之过也 　　太阳病当恶寒发热今自汗出反不恶寒发热关上衇细数者以医吐之过也一二日吐之者腹中饥口不能食三四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以医吐之所致也此为小逆 　　【按】欲食冷食之下当有五六日吐之者六字若无此一句则不喜糜粥欲食冷食与朝食暮吐之文不相聫属且以上文一二日三四日之文细玩之则可知必有五六日吐之一句由浅及深之谓也 　　【注】太阳病不觧当恶寒发热今自汗出不恶寒发热是表已觧也关上衇细数胃不和也细者胃气虚数者胃气热证衇不和询其故知以医吐之过也一二日病在太阳正气未衰吐之者伤胃未深故腹中知饥口不能食也三四日病在阳明胃中已热吐之者复伤津液故不喜糜粥欲食冷食也五六日病将转入隂经正气已衰吐之者胃中虚冷故朝食暮吐也此皆医吐之所致尚在可治故曰此为小逆也 　　【集注】程知曰本太阳病医吐之则表邪乘虚传入阳明伤动胃气而关衇细数矣 　　程应旄曰阳明之气下行为顺上行为逆以医吐之所致则非脾胃夲来之病此为小逆更勿误治使小逆变成大逆也 　　食谷欲呕属阳明也呉茱萸汤主之得汤反剧者属上焦也 　　【注】食谷欲呕属阳明者以胃主受纳也今胃中寒不能纳谷故欲呕也以呉茱萸汤温中降逆而止其呕可也若得汤反剧者此必非中焦阳明之里寒乃上焦太阳之表热也呉茱萸气味俱热药病不合故反剧也法当从太阳阳明合病不下利但呕之例治之宜葛根加半夏汤 　　【集注】方有执曰食谷欲呕胃寒也故曰属阳明言与恶寒呕逆不同也上焦以膈言也 　　病人衇数数为热当消谷引食而反吐者此以发汗令阳气防膈气虚衇乃数也数为客热不能消谷以胃中虚冷故吐也 　　【注】病人衇数数为有热则当消谷引食今食而反吐者盖以身热衇数误为表热而发其汗因使其人阳气防膈气虚也不知此衇之数乃外邪客热之数非胃中实热之数也其不能消谷食而反吐者乃胃中本虚冷故耳 　　【集注】程知曰此言汗后衇数吐食当责胃之阳虚也阳受气于胸中发汗过多令阳气防膈气虚客热外越故衇数也客热不能消谷而吐者当责其胃之虚冷若因其数而投以清胃之药则左矣 　　程应旄曰见数衇而反吐者数为热衇无力则为虚衇膈虚阳客于上不能下温故令胃中虚冷热为客热寒为真寒究其根由祗由发汗令阳气防然则阳气之珍重何如而可误汗乎 　　阳明病不能食攻其热必哕所以然者胃中虚冷故也以其人本虚攻其热必哕 　　【注】阳明病不能食者为中寒即有衇数客热上条既戒以不可汗此又言亦不可攻若攻其热则寒其胃阳亦必作哕矣所以然者客热虽除胃亦虚冷故也以其人本来胃虚故攻其热必哕哕即干呕也 　　【集注】方有执曰攻热皆寒药故知必哕胃中虚以不能食言此亦戒谨之意