御纂医宗金鉴 - 第 25 页/共 401 页

附子【二枚去皮生破八片】　茯苓【三两】 　　人参【二两】　　　白术【四两】 　　芍药【三两】 　　右五味以水八升煮取三升去滓温服一升日三服 　　【方解】少隂为寒水之藏故寒伤之重者多入少隂所以少隂一经最多死证方中君以附子二枚者取其力之鋭且以重其任也生用者一以壮少火之阳一以散中外之寒则身痛自止恶寒自除手足自温矣以人参为臣者所以固生气之原令五藏六府有本十二经衇有根衇自不沉骨节可和矣更佐白术以培土芍药以平木茯苓以伐水水伐火自旺旺则隂翳消木平土益安安则水有制制则生化此诚万全之术也其有畏而不敢用以致因循有误者不诚可惜哉 　　少隂病衇沉者急温之宜四逆汤 　　【注】少隂病但欲寐衇沉者若无发热口燥之证则寒邪已入其藏不湏迟疑急温之以四逆汤消隂助阳可也 　　【集注】吴人驹曰衇沈须别虚实及得病新乆若得之多日及沈而实者湏从别论 　　四逆汤方 　　甘草【二两炙】　　　干姜【一两半】 　　附子【一枚生用去皮破八片】 　　右三味以水三升煮取一升二合去滓分温再服强人可大附子一枚干姜三两 　　【方解】方名四逆者主治少隂中外皆寒四肢厥逆也君以甘草之甘温温养阳气臣以姜附之辛温助阳胜寒甘草得姜附鼓肾阳温中寒有水中暖土之功姜附得甘草通关节走四肢有逐隂回阳之力肾阳鼓寒隂消则阳气外达而衇自升手足自温矣 　　【集解】汪琥曰少隂病本衇微细但欲寐今轻取之微衇不见重取之细衇防亡伏匿而至于沈此寒邪深入于里殆入藏温之不容以不急也稍迟则恶寒身踡吐利烦躁不得卧寐手足逆冷衇不至诸死证立至矣四逆汤之用可稍缓乎 　　少隂病下利白通汤主之 　　【注】少隂病但欲寐衇微细已属阳为隂困矣更加以下利恐隂降极阳下脱也故君以葱白大通其阳而上升佐以姜附急胜其隂而缓降则未脱之阳可复矣 　　【集注】方有执曰少隂病而加下利者不独在经而亦在藏寒甚而隂盛也治之以干姜附子者胜其隂则寒自散也用葱白而曰白通者通其阳则隂自消也 　　程知曰此言下利宜通其阳也少隂病谓有衇防细欲寐证也少隂下利隂盛之极恐致格阳故用姜附以消隂葱白以升阳通云者一以温之而令阳气得入一以发之而令隂气易散也 　　汪琥曰肾虚无火不能主水故下利用白通汤者温里以散寒也 　　白通汤方 　　葱白【四茎】　　　干姜【一两】 　　附子【一枚生去皮破八片】 　　右三味以水三升煮取一升去滓分温再服 　　【集解】汪琥曰此方与四逆汤相类独去甘草盖驱寒欲其速辛烈之性取其骤发直达下焦故不欲甘以缓之也而犹重在葱白少隂之隂天之寒气亦为隂两隂相合而偏于下利则与阳气隔絶不通姜附之力虽能益阳不能使真阳之气必入于隂中惟葱白味辛能通阳气令隂得阳而利庶可愈矣盖大辛大热之药不过借以益人阳气非有以通之令真阳和防而何以有济也耶 　　少隂病下利衇微者与白通汤利不止厥逆无衇干呕烦者白通加猪胆汁汤主之服汤衇暴出者死微续者生 　　【注】此承上条详申其衇以明病进之义也少隂病下利衇微者与白通汤下利当止今利不止而转见厥逆无衇更増干呕而烦者此隂寒盛极格阳欲脱之也若耑以热药治寒寒既甚必反格拒而不入故于前方中加人尿猪胆之隂以引阳药入隂经曰逆者从之此之谓也无衇者言诊之而欲絶也服汤后更诊其衇若暴出者如烛烬焰髙故主死若其衇徐徐微续而出则是真阳渐回故可生也故上条所以才见下利即用白通以治于未形诚善法也 　　【集注】程知曰此言隂盛格阳用胆汁通隂法也以白通与之宜乎阳可救今乃利不止反至厥逆无衇则隂邪愈无忌矣干呕而烦则阳药在膈而不入隂矣此非药不胜病乃无乡之力也加人尿猪胆之隂寒则可引姜附之温入格拒之寒而调其逆此内经从治之法也 　　程应旄曰衇暴出者死无根之阳骤迸诸外也微续者生阳气渐交隂肯纳也 　　白通加猪胆汁汤方 　　葱白【四茎】　　　干姜【一两】 　　附子【一枚生去皮破八片】　人尿【五合】 　　猪胆汁【一合】 　　已上三味以水三升煮取一升去滓内胆汁人尿和令相得分温再服若无胆亦可用 　　【方解】是方即前白通汤加人尿猪胆汁也加尿胆者从其类也下咽之后冷体既消热性便发情且不违而致大益则二气之格拒可调上下之隂阳可通矣 　　少隂病欲吐不吐心烦但欲寐五六日自利而渇者属少隂也虗故引水自救若小便色白者少隂病形悉具小便白者以下焦虚有寒不能制水故令色白也【注】少隂病欲吐不吐心中烦但欲寐五六日自利而渇者此属少隂传邪寒热俱有之证也若是少隂热而燥干引水之渇小便必色赤乃少隂燥不能生津下焦有热也今为少隂虚而引水自救之渇故小便则色白是少隂虚冷不能化液下焦有寒也于此可知少隂病形悉具而渇者有寒热二端之别也 　　【集注】成无己曰欲吐不吐心烦者表邪传里也若腹满痛则属太隂此但欲寐则知属少隂五六日邪传少隂之时若自利不渇寒在中焦属太隂也此自利而渇为寒在下焦属少隂也肾虚水燥故渇欲引水自救下焦虚寒故小便色白下利而渇小便色白非里热可知矣 　　方有执曰此反覆申明晓人勿认烦渇均为热证以致悮之意 　　程应旄曰烦证不尽属少隂故指出但欲寐来渇证不尽属少隂故指出小便白来结以下焦虗有寒教人上病治在下也盖上虚而无隂以济总由下虚而无阳以温也二虚字皆由寒字得来又曰吐利而渇与猪苓汤证同其别在但欲寐且猪苓证小便必不利而色赤饮水与白头翁证同彼曰以有热故也小便亦必不白 　　林澜曰欲吐不吐心烦阳虚格越于上但欲寐自利小便白里之眞寒已深要知此渇与口燥舌干之渇不同若兼腹满便闭谵语诸证自当作阳邪传里治之既里虚自利小便白其为虚寒明甚特曰下焦者足见隂既盛于下阳必格于上岂可以烦渇而误攻其热哉 　　汪琥曰以全文观之大似热证惟小便色白知为眞寒之证此但欲寐与热邪不同其寐必不昬浊其呼吸必促而细曰属少隂者以别其非阳邪之渇乃内无津液引水自救之渇试以冷水饮之必不多也细察其小便若色白者此少隂虚寒之证悉具也非热邪可知矣 　　沈明宗曰此少隂虚寒似乎热证之辨也世但知四肢厥逆为虗寒证讵知小便色白乃为的騐乎吴人驹曰阳明之欲吐则不得寐在少隂则但欲寐引此以为盛虚之别 　　少隂病饮食入口则吐心中温温欲吐复不能吐始得之手足寒衇迟者此胸中实不可下也当吐之若膈上有寒饮干呕者不可吐也当温之宜四逆汤 　　【按】温温当是嗢嗢嗢嗢者乃吐饮之状也 　　【注】此承上条欲吐不吐详别衇证以明其治也饮食入口即吐且心中嗢嗢欲吐复不能吐恶心不已非少隂寒虚吐也乃胸中寒实吐也故始得之衇迟者饮也迟者寒也而手足寒者乃胸中阳气为寒饮所阻不能通于四肢也寒实在胸当因而越之故不可下也若膈上有寒饮但干呕有声而无物出此为少隂寒虚之饮非胸中寒实之饮也故不可吐惟急温之宜四逆汤或理中汤加丁香吴茱萸亦可也 　　【集注】程知曰此言少隂饮吐为肾邪上逆当温不当吐也欲吐不吐隂邪上逆之证也若始得病时邪未深入其手足但寒而不厥衇但迟而不沉细则为邪实胸中寒尚在表属于阳分当吐而不当下吐者有物呕则无物两者须辨若膈上有寒饮但见干呕而不能吐出则是隂寒上逆当温而不当吐也曰急温者明不温则见厥逆无衇诸变证也程应旄曰寒在胸中法不可下而属实邪但从吐法一吐而阳气得通吐法便是温法若膈上有寒饮干呕者虚寒从下而上阻留其饮于胸中究非胸中之病也直从四逆汤急温其下可矣 　　少隂病衇微细沈但欲卧汗出不烦自欲吐至五六日自利复烦躁不得卧寐者死 　　【注】此发明上条互详衇证失于急温致变之义也衇微细沉但欲卧少隂寒也当无汗今反汗出不烦乃少隂亡阳也且自欲吐隂寒之邪上逆正当急温失此不治因循至五六日加之自利复烦躁不得卧寐者此少隂肾中眞阳扰乱外越欲絶之死证此时即温之亦无及矣 　　【集注】方有执曰衇微沉细但欲卧少隂本病也汗出而不作烦热无阳也欲吐经中之邪不退也自利藏病进也更复烦躁不得卧寐者阳欲絶而扰乱不宁也 　　程应旄曰今时论治者不至于恶寒踡卧四肢逆冷等证叠见则不敢温不知证已到此温之何及况诸证有至死不一见者则盍于本论中之要防一一申详之少隂病衇必沉而微细论中首掲此盖已示人以可温之衇矣少隂病但欲卧论中又已示人以可温之证矣汗出在阳经不可温在少隂宜急温论中又切示人以亡阳之故矣况复有不烦自欲吐隂邪上逆之证乎则眞武四逆诚不啻三年之艾矣乃不知预为绸缪延缓至五六日前欲吐今且利矣前不烦今烦且躁矣前欲卧今不得卧矣阳虚扰乱隂盛转加焉有不死者乎 　　少隂病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此为有水气其人或欬或小便不利或下利或呕者眞武汤主之 　　【注】论中心下有水气发热有汗烦渇引饮小便不利者属太阳中风五苓散证也发热无汗干呕不渇小便不利者属太阳伤寒小青龙汤证也今少隂病二三日不已至四五日腹痛下利隂寒深矣设小便利是纯寒而无水乃附子汤证也今小便不利或欬或呕此为隂寒兼有水气之证故水寒之气外攻于表则四肢沉重疼痛内盛于里则腹痛自利也水气停于上焦胸肺则欬喘而不能卧停于中焦胃府则呕而或下利停于下焦膀胱则小便不利而或少腹满种种诸证总不外乎隂寒之水而不用五苓者以非表热之饮也不用小青龙者以非表寒之饮也故惟主以眞武汤温寒以制水也 　　【集注】喻昌曰太阳篇中厥逆筋惕肉瞤而亡阳用眞武矣兹少隂之水湿上逆仍用眞武以镇摄之可见太阳膀胱与少隂肾一藏一府同为寒水府邪为阳邪借用麻桂为青龙藏邪为隂邪借用附子为眞武 　　眞武汤方 　　茯苓【三两】　　　芍药【三两】 　　生姜【三两切】　　　白术【二两】 　　附子【一枚炮去皮破八片】 　　右五味以水八升煮取三升去滓温服七合日三服 　　若欬者加五味子半升细辛干姜各一两 　　若小便利者去茯苓 　　若下利者去芍药加干姜二两 　　若呕者去附子加生姜足前成半斤 　　【方解】小青龙汤治表不解有水气中外皆寒实之病也眞武汤治表已解有水气中外皆寒虗之病也眞武者北方司水之神也以之名汤者赖以镇水之义也夫人一身制水者脾也主水者肾也肾为胃关聚水而从其类者倘肾中无阳则脾之枢机虽运而肾之关门不水虽欲行孰为之主故水无主制泛溢妄行而有是证也用附子之辛热壮肾之元阳而水有所主矣白术之苦燥建立中土而水有所制矣生姜之辛散佐附子以补阳温中有散水之意茯苓之淡渗佐白术以健土制水之中有利水之道焉而尤妙在芍药之酸敛加于制水主水药中一以泻木使子盗母虚得免妄行之患一以敛阳使归根于隂更无飞越之虞孰谓寒隂之品无益于阳乎而昧者不知承制之理论中误服青龙发汗亡阳用此汤者亦此义也然下利减芍药者以其阳不外散也加干姜者以其温中胜寒也水寒伤肺则咳加细辛干姜者散水寒也加五味子者收肺气也小便利者去茯苓以其虽寒而水不能停也呕者去附子倍生姜以其病非下焦水停于胃也所以不湏温肾以行水祗当温胃以散水佐生姜者功能止呕也 　　【集解】程知曰白通通衇眞武皆为少隂下利而设白通四证附子皆生用惟眞武一证熟用者盖附子生用则温经散寒炮熟则温中去饮白通诸汤以通阳为重眞武汤以益阳为先故用药有轻重之殊干姜能佐生附以温经生姜能资熟附以散饮也张璐曰按眞武汤方本治少隂病水饮内结所以首推术附兼茯苓生姜之运脾渗水为务此人所易明也至用芍药之微防非仲景不能盖此证虽曰少隂本病而实縁水饮内蓄所以腹痛自利四肢疼重而小便反不利也若极虚极寒则小便必清白无禁矣安有反不利之理哉此证不但眞阳不足眞隂亦必素亏或隂中伏有阳邪所致若不用芍药固护其隂岂能胜附子之雄烈乎 　　病人身大热反欲得衣者热在皮肤寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮肤热在骨髓也 　　【注】身体为表蔵府为里此以内外分表里也皮肤为表骨髓为里六府为表五藏为里此以身体之浅深藏府之隂阳分表里也病人已病之人也身大热谓通身内外皆热三阳证也反欲得近衣者乃是假热虽在皮肤之浅而眞寒实在骨髓之深隂极似阳证也身大寒谓通身内外皆寒三隂证也反不欲近衣者乃是假寒虽在皮肤之浅而眞热实在骨髓之深阳极似隂证也 　　【按】此以人之苦欲测其寒热眞假而定隂阳之证也当与少隂厥隂病论中表热里寒里热表寒衇滑而厥恶寒不欲近衣口燥咽干等条叅防 　　【集注】成无己曰皮肤言浅骨髓言深皮肤言外骨髓言内身热欲近衣表热里寒也身寒不欲近衣表寒里热也大抵表热里寒衇必沉迟里热表寒衇必滑数须当辨之 　　郑重光曰皮肤者骨髓之外浮浅之分也骨髓者皮肤之内沉深之分也欲得近衣借外以御内此眞寒也体有着而成忤不在衣之厚薄此假寒也不察人之苦欲何以测其眞寒真热而定标本乎 　　少隂病下利清谷里寒外热手足厥逆衇微欲絶身反不恶寒其人面色赤或腹痛或干呕或咽痛或利止衇不出者通衇四逆汤主之 　　【注】少隂肾也肾象乎坎一阳陷于二隂之中二隂若盛则一阳必衰隂邪始得内侵阳因之而外越也下利清谷手足厥冷衇防欲絶里隂盛极也身反不恶寒面色反赤其外反热格阳于外也故虽有腹痛干呕咽痛等证亦当仿白通汤之法加葱于四逆汤中以消其隂而复其阳可也 　　【集注】程应旄曰热因寒格无论腹痛干呕咽痛皆下利中格阳之证即使利止而衇仍前欲絶不出亦不得谓里寒已退辄妄治其外热也须循四逆汤例消隂翳于下部但加葱白宣阳气于下焦使阳气通而衇亦出始为眞愈 　　林澜曰格拒格也亦曰隔阳隂阳隔离也又曰戴阳浮于上如戴也夫眞寒入里隂气未有不盛者然其剧不过阳愈微隂愈盛耳 　　通衇四逆汤方 　　甘草【二两炙】　　　干姜【三两强人可四两】 　　附子【大者一枚生用去皮破八片】 　　右三味以水三升煮取一升二合去滓分温再服其衇即出者愈 　　面色赤者加葱九茎 　　腹中痛者去葱加芍药二两 　　呕者加生姜二两 　　咽痛者去芍药加桔梗一两 　　利止衇不出者去桔梗加人参二两 　　病皆与方相应者乃服之 　　【方解】论中扶阳抑隂之剂中寒阳微不能外达主以四逆中外俱寒阳气虚甚主以附子隂盛于下格阳于上主以白通隂盛于内格阳于外主以通衇是则可知四逆运行阳气者也附子温补阳气者也白通宣通上下之阳者也通衇通达内外之阳者也今衇微欲絶里寒外热是肾中隂盛格阳于外故主之也倍干姜加甘草佐附子易名通衇四逆汤者以其能大壮元阳主持中外共招外热返之于内盖此时生气已离亡在俄顷若以柔缓之甘草为君何能疾呼外阳故易以干姜然必加甘草与干姜等分者恐涣澷之余姜附之猛不能安养元气所谓有制之师也若面赤者加葱以通格上之阳腹痛者加芍药以和在里之隂呕逆者加生姜以止呕咽痛者加桔梗以利咽利止衇不出气少者俱倍人参以生元气而复衇也 　　少隂病吐利手足不逆冷反发热者不死衇不至者灸少隂七壮 　　【注】少隂吐利法当逆冷今不逆冷反发热者是阳未衰故曰不死若衇不至虽有外热恐是假热须防阳脱宜急灸少隂速通其阳则衇可复也 　　【集注】程知曰前条通衇四逆汤是里寒外热手足逆冷而衇不至者也此条用灸法是里寒外热手足不逆冷而衇不至者也少隂动衇在足内踝 　　喻昌曰前条背恶寒之证灸后用附子汤隂寒内凝非一灸所能胜也此条手足反热祗是隂内阳外故但灸本经引之内入不必更用温药也汪琥曰经云肾之原出于太谿灸少隂七壮当灸太谿二宂在内踝后跟骨动衇陷中 　　少隂病吐利手足逆冷烦躁欲死者吴茱萸汤主之【注】名曰少隂病主厥隂药者以少隂厥隂多合病证同情异而治别也少隂有吐利厥隂亦有吐利少隂有厥逆厥隂亦有厥逆少隂有烦躁厥隂亦有烦躁此合病而证同者也少隂之厥有微甚厥隂之厥有寒热少隂之烦躁则多躁厥隂之烦躁则多烦盖少隂之病多隂盛格阳故主以四逆之姜附逐隂以囬阳也厥隂之病多隂盛郁阳故主以吴茱萸之辛烈迅散以通阳也此情异而治别者也今吐而不吐蚘手足厥冷故以少隂病名之也盖厥冷不过肘膝多烦而躁欲死故属厥隂病主治也所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也 　　【集注】程知曰吐利隂邪在里上干脾胃也厥冷阳不温于四肢也烦而躁则隂盛之极至于阳气暴露扰乱不宁也证至此防濒危矣非茱茰之辛温无以降隂气之上逆非人参姜枣之甘温无以培中土而制肾邪也躁烦与烦躁亦有别躁者隂躁烦者阳烦躁烦者言自躁而烦是隂邪已外逼也烦躁者言自烦而躁是阳气犹内争也其轻重浅深之别学者宜详审之 　　程应旄曰温法原为隂寒而设故眞寒类多假热凡隂盛格阳隂证似阳等皆少隂蛊惑人耳目处须从假处勘出眞来方不为之牵制如吐利而见厥冷是胃阳衰而肾隂并入也谁不知为寒者顾反见烦躁欲死之证以诳之是皆阳被隂拒而置身无地故有此象吴茱萸汤挟木力以益火势则土得温而水寒却矣 　　呉茱萸汤方 　　吴茱萸【一升】　　　人参【三两】 　　生姜【一两】　　　　大枣【十二枚】 　　右四味以水七升煮取二升温服七合日三服 　　【集解】罗天益曰仲景之法于少隂则重固元阳于厥隂则重固生气厥隂肝木虽为两隂交尽而一阳之眞气实起其中此之生气一虚则三隂浊气直逼中上不惟本经诸证悉具将阳明之健运失职以致少隂之眞阳浮露而吐利厥逆烦躁欲死食谷欲呕种种丛生矣吴茱萸得东方震气辛苦大热能达木郁直入厥隂降其隂盛之浊气用以为君人参秉中和正气甘温大补能接天眞挽回性命升其垂絶之生气用以为臣佐姜枣和胃而行四末斯则震坤合徳木土不害一阳之妙用成而三隂之间无非生生之气矣诸证有不退者乎方有执曰吐则伤阳利则损隂厥冷者隂损而逆也烦躁者阳伤而乱也茱萸辛温散寒暖胃而止呕人参甘温益阳固本而补中大枣助胃益脾生姜呕家圣药故四物者为温中降逆之所湏也 　　少隂病吐利躁烦四逆者死 　　【注】此承上条互明其义以别可治不可治也此条吐利烦躁厥逆皆与上条同一用吴茱萸汤治之一曰死不治者何也盖以少隂烦躁多躁少烦躁者隂也厥隂烦躁多烦少躁烦者阳也厥隂手足厥冷不过肘膝微阳未絶故可治也少隂四肢逆冷不能回温独隂不化故曰死也 　　【集注】程应旄曰由吐利而躁烦隂阳离脱而扰乱可知加之四逆其阳絶矣不死何待使早知温中宁有此乎 　　张璐曰此条与上条不殊何彼可治而此不可治耶必是已用温中不愈转加躁烦故主死耳 　　少隂病恶寒身踡而利手足厥冷者不治