御纂医宗金鉴 - 第 26 页/共 401 页

【注】此互详上条手足逆冷不治之义也恶寒身踡而卧虽系少隂证而不至于死若下利不止手足逆冷不回是有隂无阳即不吐利躁烦亦不可治也 　　【集注】喻昌曰隂盛无阳即用四逆等法回阳气于无何有之乡其不能回者多矣故曰不治 　　少隂病四逆恶寒而身踡衇不至不烦而躁者死【注】此总承上三条以明不治之死证也四逆谓四肢逆冷过肘膝而不回也表阳虚故恶寒也隂主屈故踡卧不伸也衇不至则生气已絶若有烦无躁是尚有可回之阳今不烦而躁则是有隂无阳故曰死也 　　【集注】程应旄曰诸隂邪具见而衇又不至阳先絶矣不烦而躁隂无附将自尽也经曰隂气者静则神藏躁则消亡盖躁则隂藏之神外亡也亡则死矣使早知复衇以通阳宁有此乎 　　少隂病下利衇微濇呕而汗出必数更衣反少者当温其上灸之 　　【注】衇微阳虚也濇血少也必数更衣者下利勤也反少者欲下而反少也即今之阳虚血少里急后重下利病也呕而汗出者隂盛于内上逆而作呕也阳虚失护故汗出也当温其上宜灸之 　　【集注】程应旄曰少隂病下利阳微可知乃其衇微而且澁则不但阳微而隂且竭矣阳微故隂邪逆上而呕隂竭故汗出而勤努责一法之中既欲助阳兼欲护隂则四逆附子辈俱难用矣惟灸顶上百防穴以温之既可代姜附軰之助阳而行上更可避姜附辈之辛窜而燥下故下利可止究于隂血无伤可见病在少隂不可以难用温者遂弃夫温也汪琥曰按此条论仲景不言当灸何宂衇经云灸厥隂俞常器之曰灸太冲皆误郭雍曰灸太谿虽系少隂经穴亦误仲景曰宜温其上方有执曰上谓顶百防穴是也图经云一名三阳五防在前顶后一寸五分顶中央原治小儿脱肛乆不差可灸七壮此条亦灸之者升举其阳以调夫隂也 　　少隂病下利止而头时时自冒者死 　　【注】少隂病利止若胃和能食神清气爽是为欲愈也今利止头时时昬冒不省是气脱神去故下利虽止仍主死也 　　【集注】方有执曰头俗谓昬晕也诸阳在头下利止而头者阳无依附浮越于外神气散乱故时时自冒也死可知矣 　　张锡驹曰此条死证全在头自冒上防出若利止而头不不冒此中已和矣安能死乎 　　张璐曰人身隂阳相为依附者也隂亡于下则诸阳之上聚于头者纷然而动所以头时时自冒阳脱于上而主死也可见阳回利止则生隂尽利止则死矣 　　汪琥曰下利止则病当愈今者反为死非阳回而利止乃阳脱而利尽也 　　少隂病六七日息髙者死 　　【注】少隂病但欲寐息平气和顺也今息髙气促逆也凡病卧而息髙气促者多死 　　【集注】喻昌曰六七日字辨证最细盖经传少隂而息髙与二三日太阳作喘之表证逈殊也 　　程知曰肾为生气之源息髙则眞气散走于胸中不能复归于气海故主死也 　　程应旄曰夫肺主气而肾为生气之源盖呼吸之门也关系人之死生者最钜息髙者生气已絶于下而不复纳故游息仅呼于上而无所吸也死虽成于六七日之后而机自兆于六七日之前既值少隂受病何不豫为固护预为隄防致令眞阳涣散而无可复返乎凡条中首既谆谆禁汗继即急急重温无非见及此耳 　　魏荔彤曰七日之乆息髙气逆者与时时自冒同一上脱也一冒而阳升不返一息髙而气根已铲同一理而分见其证者也故仲景俱以死期之 　　少隂病衇细沉数病为在里不可发汗 　　【注】少隂病但欲寐若衇细沉微是邪从寒化也今衇细沉数乃邪从热化也即有发热亦是转属阳明非若前所言少隂病始得之反发热衇沉不数宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也故曰病为在里不可发汗 　　【集注】程知曰言热邪在里有发汗之禁也少隂之衇微细其常也乃沉而加之以数正为热邪在里之征发汗则动经而増燥热有夺血之变矣 　　郑重光曰衇细沉而数里有伏阳矣故曰病为在里乃热邪传里之证断不可发汗发汗则动经气而有亡血之变少隂发热衇沉是病为在表以无里证故可发汗若衇浮而迟表热里寒下利清谷是迟为无阳病为在里又不得以浮为在表而发汗也要知隂中有阳沉亦可汗阳中有隂浮亦当温此条衇细沉数数则为热沉为在里此阳邪入里故以发汗而示戒也 　　少隂病但厥无汗而强发之必动其血未知从何道出或从口鼻或从目出者是名下厥上竭为难治 　　【注】此条申明强发少隂热邪之汗则有动血之变也少隂病衇细沉数加之以厥亦为热厥隂本无汗即使无汗亦不宜发汗若发其汗是为强发少隂热邪之汗也不当发而强发之益助少隂之热炎炎沸腾必动其本经之血或从口或从目出是名下厥上竭下厥者少隂热厥于下也上竭者少隂血竭于上也故为难治 　　【集注】张璐曰强责少隂汗而动其血势必逆行而上出阳窍以发汗皆阳药故也 　　程应旄曰五液皆主于肾强发少隂之汗周身之气皆逆血随奔气之促逼而见故不知从何道而出也 　　沈明宗曰少隂病但厥无汗其病在里当以四逆散和隂散邪其病自退而厥自愈矣岂可强发其汗耶 　　魏荔彤曰厥而有汗乃内寒廹阳外亡之象故为寒化隂邪无汗而厥则热邪伏于里而不外越邪热内耗也斯可议为热化阳邪无疑矣 　　少隂病欬而下利谵语者被火气刼故也小便必难以强责少隂汗也 　　【注】少隂属肾主水者也少隂受邪不能主水上攻则欬下攻则利邪从寒化眞武汤证也邪从热化猪苓汤证也今被火气刼汗则从热化而转属于胃故发谵语津液内竭故小便难是皆由强发少隂之汗故也欲救其隂白虎猪苓二汤择而用之可耳 　　【集注】方有执曰强责谓过求也小便与汗皆血液也少隂少血刼汗夺血则小便为之涸竭故难也 　　少隂病下利六七日欬而呕渇心烦不得眠者猪苓汤主之 　　【注】凡少隂下利清谷欬呕不渇属寒饮也今少隂病六七日下利黏秽欬而呕渇烦不得眠是少隂热饮为病也饮热相抟上攻则欬中攻则呕下攻则利热耗津液故渇热扰于心故烦不得眠宜猪苓汤利水滋燥饮热之证皆可愈矣 　　【集注】赵嗣眞曰少隂欬而下利呕渇心烦不眠及厥隂下利欲饮水者是皆传邪之热衇必沈细数故以黄连滑石等清利之其少隂自利而渇欲吐不吐心中烦但欲寐小便色白者是本经隂邪之寒也衇必沉微故以附子干姜温之 　　汪琥曰下利欬而呕渇心烦不得眠焉知非少阳阳明之病然少阳阳明若见此证为里实衇必大而长此病衇必微细故知其为少隂之病无疑也 　　林澜曰下利则邪并于下矣其呕而且欬何也盖至六七日渇而心烦不眠则传邪之上客者又盛渇则必恣饮多饮必停水是邪热既不能觧而水蓄之证复作也热邪传陷之下利非隂寒吐利并作之可比呕而渇者盖先呕后渇为邪欲解先渇后呕多为水停况又有水寒射肺为欬之可兼察乎以是知必有挟饮于内耳 　　沈明宗曰黄连阿胶汤之心烦不得眠较此条颇同而治异何也盖此条乃少隂风热转入阳明而致下利故以猪苓汤驱水邪还从膀胱而去急救胃中津液为主彼条之心烦不得眠而无下利乃肾水枯少故用黄连阿胶汤滋隂清火急救肾隂为主也 　　魏荔彤曰欬而咽不痛渇而口不干则知邪虽为传经而入之热帷其有水饮相混故热势不能甚肆其猛烈虽上冲为欬呕而不致咽痛隔阻正津为口渇而不致干燥兼以心烦不得眠于少隂但欲寐隂证中见阳证岂非传经之热兼水湿者乎其所以不发黄者以少隂病原有下利湿不能留热不能蓄故也由此观之热邪兼水饮昭然矣 　　少隂病四逆其人或欬或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之 　　【注】凡少隂四逆虽属隂盛不能外温然亦有阳为隂郁不得宣达而令四肢逆冷者故有或欬或悸或小便不利或腹中痛泄利下重诸证也今但四逆而无诸寒热证是既无可温之寒又无可下之热惟宜疏畅其阳故用四逆散主之 　　【集注】李中梓曰按少隂用药有隂阳之分如隂寒而四逆者非姜附不能疗此证虽云四逆必不甚冷或指头微温或衇不沉微乃隂中涵阳之证惟气不宣通是以逆冷故以柴胡凉表芍药清中此本肝胆之剂而少隂用之者为水木同源也以枳实利七冲之门以甘草和三焦之气气机宣通而四逆可痊矣 　　程知曰盖伤寒以阳为主四逆有隂进之象下之则阳益陷而不出故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认谓为寒深于里则无衇微欲絶之象谓为热深于里则无烦渇之证盖祗是热邪入结于里而阳气不得顺行于四肢也此证当用和解不当用寒下故经中用剂之轻少者无如此方则其轻缓解散之义可见矣 　　程应旄曰初得之四逆固非热证亦非深寒欬悸而或小便不利既似乎水蓄腹痛泄利又似乎寒凝其中更兼下重一证得母气滞在趺阳而经络失宣通也耶 　　汪琥曰四逆散乃阳邪传变而入隂经是解传经之邪非治隂寒也凡阳热之极六衇细弱语言轻微神色懒静手足清温有似隂证而大便结小便数齿燥舌胎其热已伏于内必发热也若用热药则内热愈炽用凉药则热被寒束而不得散法惟宜和表解肌疏通气血而里热自除此仲景四逆散所由设也 　　四逆散方 　　甘草【炙】　　　　枳实【破水渍炙干】 　　柴胡　　　　　芍药 　　右四味各十分捣筛白饮和服方寸匕日三服欬者加五味子干姜各五分并主下利 　　悸者加桂枝五分 　　小便不利者加茯苓五分 　　腹中痛者加附子一枚炮令折 　　泻利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散三方寸匕内汤中煮取一升半分温再服 　　【方解】方名四逆散与四逆汤均治手足逆冷但四逆汤治隂邪寒厥此则治阳邪热厥热厥者三阳传厥隂合病也太阳厥隂麻黄升麻汤甘草干姜汤证也阳明厥隂白虎汤大承气汤证也此则少阳厥隂故君柴胡以疎肝之阳臣芍药以泻肝之隂佐甘草以缓肝之气使枳实以破肝之逆三物得柴胡能外走少阳之阳内走厥隂之隂则肝胆疎泄之性遂而厥可通也或欬或下利者邪饮上下为病加五味子干姜温中以散饮也或悸者饮停侮心加桂枝通阳以益心也或小便不利者饮蓄膀胱加茯苓利水以饮也或腹中痛者寒凝于里加附子温中以定痛也或泻利下重者寒热郁结加薤白开结以疏寒热也 　　【集解】方有执曰人之四肢温和为顺故以不温和为逆但不温和而未至于厥冷则热犹未深入也故用柴胡以解之枳实以泻之芍药以收之甘草以和之也 　　少隂病下利若利自止恶寒而踡卧手足温者可治【注】少隂病恶寒厥冷下利不止者隂寒盛也今下利能自止手足能自温虽见恶寒踡卧乃隂退阳回之兆故曰可治 　　【集注】程应旄曰少隂病下利而利自止则隂寒亦得下祛而又不致于脱虽有恶寒踡卧不善之证但使手足温者阳气有挽回之机故可温而救之也沈明宗曰手足温者乃眞阳未离急用白通四逆之类温经散寒则邪退而眞阳复矣故曰可治 　　少隂病恶寒而踡时自烦欲去衣被者可治 　　【注】少隂病恶寒而踡隂寒证也若时自烦欲去衣被者此阳回隂退之征故曰可治 　　少隂病得之二三日以上心中烦不得卧黄连阿胶汤主之 　　【注】此承上条以出其治也少隂病得之二三日以上谓或四五日也言以二三日少隂之但欲寐至四五日反变为心中烦不得卧且无下利清谷欬而呕之证知非寒也是以不用白通汤非饮也亦不用猪苓汤乃热也故主以黄连阿胶汤使少隂不受燔灼自可愈也 　　【集注】程知曰二三日邪在少隂四五日已转属阳明故无呕利厥逆诸证而心烦不得卧者是阳明之热内扰少隂故不欲寐也当以解热滋隂为主治也 　　黄连阿胶汤方 　　黄连【四两】　　　黄芩【二两】 　　芍药【二两】　　　鸡子黄【二枚】 　　阿胶【三两】 　　右五味以水六升先煮三物取二升去滓内胶烊尽小冷内鸡子黄搅令相得温服七合日三服 　　【集解】柯琴曰此少隂之泻心汤也凡泻心必借连芩而引有隂阳之别病在三阳胃中不和而心下痞鞕者虚则加参甘补之实则加大黄下之病在少隂而心中烦不得卧者既不得用参甘以助阳亦不得用大黄以伤胃也故用芩连以直折心火用阿胶以补肾隂鸡子黄佐芩连于泻心中补心血芍药佐阿胶于补隂中敛隂气斯则心肾交合水升火降是以扶隂泻阳之方而变为滋隂和阳之剂也是则少隂之火各归其部心中之烦不得眠可除矣经曰隂平阳秘精神乃治斯方之谓欤 　　少隂病下利咽痛胸满心烦猪肤汤主之 　　【注】身温腹满下利太隂证也身寒欲寐下利少隂证也身热不眠咽痛热邪也身寒欲寐咽痛寒邪也今身寒欲寐下利咽痛与胸满心烦之证并见是少隂热邪也少隂之衇循喉咙其支者从肺出络心注胸中是以少隂之热邪上逆则所过之处无不病也以猪肤汤主之解少隂上焦之热兼止下焦之利也 　　【集注】喻昌曰下利咽痛胸满心烦此少隂热邪充斥上下中间无所不到寒下之药不可用矣故立猪肤汤一法也盖阳微者用附子温经隂竭者用猪肤润燥温经润燥中同具散邪之义也 　　猪肤汤方 　　猪肤一【斤】 　　右一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得温分六服 　　【方解】猪肤者乃革外之肤皮也其体轻其味咸轻则能散咸则入肾故治少隂咽痛是于解热中寓散之意也 　　【集解】成无已曰猪水畜也其气先入肾解少隂之客热加蜜以润燥除烦白粉以益气断利也 　　少隂病二三日咽痛者可与甘草汤不差与桔梗汤【注】少隂病二三日咽痛无他证者乃少隂经客热之微邪可与甘草汤缓泻其少隂之热也若不愈者与桔梗汤即甘草汤加桔梗以开郁热不用苦寒者恐其热郁于隂经也 　　【集注】喻昌曰用甘草者和缓其势用桔梗者开提其邪也此在二三日他证未具故可用之若五六日则少隂之下利呕逆诸证皆起此法又未可用矣 　　甘草汤方 　　甘草【二两】 　　右一味以水三升煮取一升半去滓温服七合日二服 　　桔梗汤方 　　桔梗【一两】　　　甘草【二两】 　　右二味以水三升煮取一升去滓温分再服 　　少隂病咽中痛半夏散及汤主之 　　【注】少隂病咽痛者谓或左或右一处痛也咽中痛者谓咽中皆痛也较之咽痛而有甚焉甚则涎纒于咽中故主以半夏散散风邪以逐涎也 　　【集注】方有执曰此以风邪热甚痰上壅而痹痛者言也故主之以桂枝袪风也佐之以半夏消痰也和之以甘草除热也三物者是又为咽痛之一治法也 　　半夏散及汤方 　　半夏【洗】　　　　桂枝 　　甘草【灸各等分】 　　右三味各别捣筛已合治之白饮和服方寸匕日三服若不能散服者以水一升煎七沸内散两方寸匕更煮三沸下火令小冷少少咽之半夏有毒似不当散服 　　少隂病咽中伤生疮不能语言声不出者苦酒汤主之【注】少隂病咽痛不愈若剧者咽中为痛所伤渐乃生疮不能言语声音不出所必然也以苦酒汤主之用半夏涤涎蛋清敛疮苦酒消肿则咽清而声出也 　　【集注】程知曰咽痛忌汗忌寒下故甘草桔梗苦酒三方皆用和解之法惟半夏散及汤在前条为辛散温解之法也 　　苦酒汤方 　　半夏【洗破如枣核大十四枚】鸡子【一枚去黄内上苦酒着鸡子殻中】 　　右二味内半夏着苦酒中以鸡子殻置刀环中安火上令三沸去滓少少含咽之不差更作三剂 　　【集解】李杲曰大抵少隂多咽伤咽痛之证古方用醋煮鸡子主咽喉失音取其酸收固所宜也半夏辛燥何为用之盖少隂多寒证取其辛能发散一发一敛遂有理咽之功也 　　程知曰按卵白象天卵黄象地前黄连阿胶汤用鸡子黄义取入肾滋隂此苦酒汤用鸡子白义取入肺润疮也 　　少隂病八九日一身手足尽热者以热在膀胱必便血也 　　【注】邪传少隂不从隂化而见寒证亦不从阳化而见热证是其人肾气素充所以藏虽受邪留连八九日仍复传府外散也太阳主表故一身手足尽热若热还卫分非汗不解热还荣分非衂不解热甚于上则头痛目瞑衂血热甚于下则腹痛尿难便血理必然也凡热少血多瘀成血畜热多血少热廹其血血不得畜今为少隂邪热复转膀胱而伤荣分廹走下窍故便血也