御纂医宗金鉴 - 第 20 页/共 401 页

林澜曰阳明谵语潮热不能食者可攻由燥屎在内也乃亦有胃中虚冷不能食者湏详别之未可便以不能食为实证也若误攻之热去哕作矣然则安得以阳明防为宜下哉 　　若胃中虚冷不能食者饮水则哕 　　【注】此承上条不攻亦哕之义也若其人胃中虚冷不能食者虽不攻其热饮水则哕盖以胃既虚冷复得水寒故哕也宜理中汤加丁香呉茱萸温而降之可也 　　【集注】喻昌曰表热里寒法当先救其里太阳经中亦用四逆汤其在阳明更可知矣此条比前条虚寒更甚故不但攻其热必哕即饮水亦哕也 　　汪琥曰若胃中虚冷不能食饮水则水寒相搏气逆而亦为哕矣法当大温 　　趺阳衇浮浮则为虚浮虚相搏故令气防言胃气虚竭也衇滑则为哕此为医咎责虚取实守空迫血衇浮鼻中燥者必衂血也 　　【注】误攻饮冷皆可致防固矣今趺阳胃衇浮而不大无力而虚则是胃虚与邪相搏即不误下饮冷亦令防也若趺阳胃衇滑则为哕者乃热气壅之防非胃气虚竭之防医何可取实责虚以自取其咎耶若趺阳胃衇浮而鼻中燥者此热据荣分荣热迫血妄行必作衂也世有以哕为呃逆者不知哕即干呕也以其有哕哕之声故又名哕也观今病呃逆之人与饮冷水则气自脐下冲上出口而作格儿格儿之声声长时止者为实可治声短不已者为虚难治 　　【集注】方有执曰此又出趺阳衇而以哕与衂言皆逼汗而不得汗之所致也咎过愆也责虚言求病于虚取实言反以虚为实而攻取之也血属隂而为内守故曰守空迫血言劫汗也 　　寸口衇浮大而医反下之此为大逆浮则无血大则为寒寒气相搏则为肠鸣医乃不知而反饮冷水令汗大出水得寒气冷必相搏其人必防 　　【按】令汗大出四字当是衍文 　　【注】寸口衇浮大指六衇皆浮大也六衇皆浮大则非阳明按之大衇乃太阳不按之大衇也医反下之此为大逆则从前浮衇变而为无血之虚大衇变而为胃冷之迟虚寒相搏则为肠鸣医乃不知而反与饮冷水其人得水寒之气冷与虚相搏于胃中故必防也防者气饐结有声即今之呃逆也 　　【集注】程知曰言邪气在表妄下之变也寸口浮大而无鞕满藏热之证法应发汗若反下之此为大逆既经妄下则所谓浮者至于内空而无血所谓大者变为里虚而有寒虚寒相搏则为肠鸣医见衇大以为有热饮以冷水欲以水寒胜热而作汗里先虚寒又得冷水与之相搏则冷结上焦必至咽噎塞而气逆矣 　　伤寒哕而腹满视其前后知何部不利利之则愈【注】伤寒哕而不腹满者为正气虚呉茱萸汤证也哕而腹满者为邪气实视其二便何部不利利之则愈也 　　【集注】成无己曰哕而腹满气上而不下也视其前后有不利者即利之以降其气前部小便也后部大便也 　　程知曰前部不利后人治以五苓后部不利后人治以承气是也 　　沈明宗曰邪传于胃胃气壅遏两气相搏气逆上冲则为哕矣 　　张锡驹曰伤寒至哕非胃气败即胃中寒然亦有里实不通气不得下泄反上逆而为哕者当详辨之 　　夫实则谵语虚则郑声郑声者重语也 　　【注】谵语一证有虚有实实则谵语阳明热甚上乘于心乱言无次其声髙朗邪气实也虚则郑声精神衰乏不能自主语言重复其声防短正气虚也 　　【集注】戴元礼曰谵语属阳郑声属隂经曰实则谵语虚则郑声谵语者颠倒错乱言出无伦常对空独语如见鬼状郑声者郑重频烦语虽谬而谆谆不已老年人遇事则谇语不休以阳气虚不精明也此谵语郑声虚实之所以不同也二者本不难辨但阳盛里实与隂盛格阳皆能错语湏以他证别之随证施治可也 　　娄全善曰余用参耆归术等剂治谵语得愈者甚多岂可不分虚实一防用黄连觧毒大小承气等汤以治之乎【按】其所云亦郑声也 　　张锡驹曰实则谵语者阳明燥热甚而神昏气乱故不避亲疎妄言骂詈也虚则郑声者神气虚而不能自主故声音不正而语言重复也 　　伤寒四五日衇沉而喘满沉为在里而反发其汗津液越出大便为难表虚里实久则讝语 　　【注】伤寒四五日入里之时也衇沉而喘满乃为在里之喘满而反发其汗津液越出则表虚也汗出胃干大便为难则里实也久则胃热炽盛必发讝语也 　　【集注】方有执曰越出谓枉道而出也 　　张璐曰伤寒四五日正邪热传里之时况见衇沉在里之喘满而反汗之必致燥结讝语矣盖燥结讝语颇似大承气证此以过汗伤津而不致大实大满腹痛祗宜小承气为允当耳 　　阳明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕则讝语小承气汤主之若一服讝语止者更莫复服【注】此详上条以明其治也阳明病其人多汗以津液外出胃中干燥大便必鞕久则讝语宜以小承气汤主之若一服利讝语止慎不可更服也 　　【集注】张璐曰多汗讝语下证急矣以其人汗出既多津液外耗故不宜大下但当略与小承气汤和其胃气讝语自止若过服反伤津液也 　　沈明宗曰此汗多胃燥非同实治也 　　汗出讝语者以有燥屎在胃中此为风也湏下者过经乃可下之下之若早语言必乱以表虚里实故也下之愈宜大承气汤 　　【注】病自汗出而讝语者以素有燥屎在胃中此为太阳风邪之所传也湏当下之然必湏太阳之邪已过阳明之经而入阳明之府乃可下之若下之早则里热未结不但热去不尽且虚其中热乘虚而上干于心语言必乱此表虚汗出里实讝语所以必待过经入府而后下之则愈宜大承气汤 　　【集注】方有执曰过经谓寕迟迟非谓必待十三日后也程知曰此言讝语不当下早也既出汗矣而讝语则必有燥屎在胃此当属风风为阳邪阳邪入里故讝语然湏六七日乃可下之下之早则风邪未觧于表尽入于里里邪燥实语言更乱也 　　阳明病谵语有潮热反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若能食者但鞕尔宜大承气汤下之 　　【按】宜大承气汤下之句应在必有燥屎五六枚之下始合当用大承气汤下之之义若但便鞕而用大承气汤下之殊失仲景顾虑悮下慎下之防 　　【注】阳明病谵语有潮热反不能食者知胃中必有燥屎已结实也宜大承气汤下之若能食者知胃将和但大便鞕耳当导之不可下也 　　【集注】张璐曰此以能食不能食辨燥结之防甚也潮热谵语皆胃中热甚所致胃热则能消谷今反不能食此必热伤胃中津液气化不能下行燥屎逆攻于胃之故宜大承气汤急祛亢极之阳以救垂絶之隂若能食者胃中气化自行热邪不盛津液不致大伤大便虽鞕不久自行不必用药反伤其气也 　　下利谵语者有燥屎也宜小承气汤 　　【注】下利里虚谵语里实若衇滑大证兼里急知其中必有宿食也其下利之物又必稠粘臭秽知热与宿食合而为之也此可决其有燥屎也宜以小承气汤下之于此推之可知燥屎不在大便鞕与不鞕而在里之急与不急便之臭与不臭也 　　【集注】汪琥曰下利者肠胃之疾也若谵语则胃家实与厥隂无与乃肠中有燥屎不得下也治宜小承气汤者此半利半结祗湏缓以攻之也又曰或问既下利矣则热气得以下泄何由而致谵语有燥屎也答曰此系阳明府实大热之证胃中糟粕为邪所壅留着于内其未成鞕者或时得下其已成鞕者终不得出则燥屎为下利之根燥屎不得出则邪热上乘于心所以谵语要之此证湏以手按脐腹当必坚痛方为有燥屎之徴 　　直视谵语喘满者死下利者亦死 　　【注】上条下利谵语为可治此条下利谵语者死要知谵语不死于下利而死于直视也直视者精不注乎目也谵语者神不守乎心也已属恶加之喘满阳上脱也故曰死下利隂下脱也故曰亦死也 　　【集注】方有执曰直视精不荣于目也谵语神不主乎心也喘则阳争于上利则隂争于下胃中土也隂阳争夺于上下而中气不守故无法可治而皆主死也 　　发汗多若重发汗者亡其阳讝语衇短者死衇自和者不死 　　【注】太阳病发汗过多不觧又复重发其汗以致气液两亡热邪乘燥传入阳明而生讝语讝语者胃热阳也衇短者气衰隂也阳病见隂衇为隂胜于阳故死也若衇不短为隂阳自和故不死也 　　【集注】喻昌曰方注以此为太阳经脱简不知太阳经无讝语之例必日久而兼阳明少阳方有讝语故此言太阳经得病时发汗过多及传阳明时重发其汗因有亡阳而讝语之一证也亡阳之人所存者隂气耳故神魂不定而妄见妄闻与热邪乘心之不同衇短则隂阳不附衇和则隂阳未离其生死但从衇定耳 　　汪琥曰讝语者衇当大实或洪滑为自和自和者言衇与病不相背也病虽甚不死若讝语衇短为邪热盛正气衰乃阳证见隂衇也无法可施 　　发汗多亡阳讝语者不可下与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液后自愈 　　【注】此又承上条以出其治也谵语者属阳明热实可下之证也若发汗过多大亡气液而发谵语者乃津枮致燥之谵语非热甚内实之谵语不可下也里有热宜白虎加人参汤表不觧与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液后自愈也 　　【按】发汗过多亡阳讝语以无大便鞕满痛故不可下以无身寒汗出恶寒故不可温于此可知发太阳汗出过多致谵语者必无发热汗出恶寒也发阳明汗出过多致谵语者必有潮热恶热不大便也此则发少阳汗多致谵语者即论中少阳不可发汗发汗则谵语是也然舍小柴胡汤别无治法若祗用柴胡又恐升散非亡阳所宜故合桂枝和其荣卫通其津液自可愈也 　　阳明中风衇浮大而短气腹都满脇下及心痛久按之气不通鼻干不得汗嗜卧一身及面目悉黄小便难有潮热时时哕耳前后肿刺之小差外不觧病过十日衇续浮者与小柴胡汤衇但浮无余证者与麻黄汤若不尿腹满加哕者不治 　　【按】续浮之浮字当是字始与文义相属则可与小柴胡汤若俱是浮字则上之浮既宜用小柴胡汤下之浮又如何用麻黄汤耶 　　【注】中风传阳明病太阳未罢衇当浮缓今衇浮大少阳衇也浮太阳衇也大阳明衇也衇既兼见证亦如之腹满太阳阳明证也脇下及心痛久按之气不通快少阳证也鼻干阳明证也不得汗太阳证也嗜卧少隂证也面目悉黄太隂证也小便难太阳府证也潮热阳明里证也哕逆胃败证也耳前后肿少阳证也短气气衰证也凡仲景立法无方之条皆是此等隂阳错杂表里混淆之证但教人俟其病势所向乘机而施治也故用刺法待其小差若外病不觧已成危如过十日衇续不浮者则邪机已向少阳可与小柴胡汤和之使阳明之邪从少阳而觧若衇但浮不大而无余证者则邪机已向太阳当与麻黄汤汗之使阳明之邪从太阳而觧若已过十余日病势不减又不归于胃而成实更加不尿腹满哕甚等逆即有一二可下之证胃气已败不可治也 　　【集注】程知曰此条全是表证未觧而无汗出燥渴之证故不可用白虎虽有潮热而无鞕满谵语濈濈汗出之证故不可用承气不如俟气之自回犹可渐引其邪从外出也 　　程应旄曰此条证以不得汗三字为主故酌量于柴胡麻黄二汤间以通其久闭总是要得汗耳 　　衇浮而芤浮为阳芤为隂浮芤相搏胃气生热其阳则絶 　　【注】衇浮而芤浮为阳盛芤为隂虚阳盛则发热隂虚则汗出二者相搏则胃气生热愈盛胃中津液立亡其阳则絶者言阳亡津液絶也 　　【集注】方有执曰浮为气上行故曰阳芤为血内损故曰隂胃中生热者隂不足以和阳津液干而成枯燥也 　　张璐曰此言脾约当下不下则浮濇转为浮芤津液竭而难下矣其阳则絶即阳絶于里亡津液之互辞也 　　赵良曰胃中阳热亢甚脾无隂气以和之孤阳无偶不至燔灼竭絶不止耳 　　沈明宗曰此辨阳明津竭之衇也浮为邪气强芤为隂血虚阳邪盛而隂血虚为浮芤相搏胃气生热故曰其阳则絶即亡津液之互词也若见此衇当养津液不可便攻也 　　阳明病反无汗而小便利二三日呕而欬手足厥者必苦头痛若不欬不呕手足不厥者头不痛 　　【注】阳明病法多汗反无汗而小便利是寒气内攻也至二三日呕而欬寒邪上逆也手足厥者寒气见于四支也气上逆则欬而苦头痛矣若不欬不呕不厥则头不痛此证之头痛者标也欬逆手足厥者夲也 　　【集注】程知曰无汗小便利呕欬肢厥头痛曷不谓太阳病盖初起无头痛诸表证也此头痛是二三日后呕欬而厥所致非因头痛致呕欬而厥也呕欬二证太阳少阳俱有之其表证未觧则属太阳病其寒热往来者则谓之少阳病也厥则厥隂有之但无呕与欬也 　　张璐曰阳明无汗呕欬手足厥者得之荣卫俱伤而邪入深也然小便利则邪不在内而在外不在下而在上故知必苦头痛仍宜小青龙主之若不呕不欬不厥而小便利者邪必顺水道而出岂有逆攻颠顶之理哉 　　林澜曰湏识阳明亦有手足厥证胃主四肢中虚气寒所致也然头苦痛而欬自与隂寒但厥者异矣此类数条最为难觧 　　呉人驹曰呕欬手足厥头痛皆由反无汗之故也 　　阳明病但头不恶寒故能食而欬其人咽必痛若不欬者咽不痛 　　【注】阳明病当恶热不恶寒若从伤寒传来则不能食今从中风传来故能食也伤寒挟寒邪则有头痛证今中风挟风邪则有头证理固然也寒邪属隂若兼饮则欬而呕今不呕而咽痛则以风属阳邪风病则兼火故欬而咽痛以类相从也 　　【集注】方有执曰风旋而目运也风故不恶寒能食欬逆气也咽门胃之系也胃热而气逆攻咽则欬而咽伤也 　　程知曰隂邪下行故无汗而小便利阳邪上行故不恶寒而头寒则呕不能食风则能食寒则头痛风则咽痛是风寒入胃之辨也 　　程应旄曰阳明以下行为顺逆则上行故中寒则有头痛证中风则有头证以不恶寒而能食知其热在里也寒上攻能令欬其欬兼呕故不能食而手足厥热上攻亦令欬其欬不呕故能食而咽痛以胃气上通于肺而咽为胃府之门也夫咽痛惟少隂有之今以欬伤致痛若不欬则咽不痛况更有头不恶寒之证益可辨其为阳明之热也 　　病人有寒复发汗胃中冷必吐蚘 　　【注】病人有寒谓胃中寒也复发汗谓汗而复汗也胃寒复汗阳气愈防胃中冷甚蚘不能安故必吐蚘也宜理中汤送乌梅丸可也 　　【集注】程应旄曰汗生于谷精胃中阳气所酿也有寒复发汗知胃阳不复存于内矣蚘何能安 　　发汗后水药不得入口为逆若更发汗必吐下不止【按】必吐下不止之下字当是衍文 　　【注】此承上条误而又误必变而成逆也胃中虚冷夲因误汗水药不得入口入口即吐而为逆也若更发其汗则胃逆益甚不能司纳不特水药入口方吐且必无时而不吐逆也 　　【集注】成无己曰汗后水药不得入口为之吐逆发汗亡阳胃中虚冷也若更发汗则愈损阳气胃气大虚故吐不止 　　程应旄曰发汗后见此者由未汗之先其人已是中虚而寒故一误不堪再误也 　　衇浮而迟表热里寒下利清谷者四逆汤主之 　　【注】阳明病衇浮而迟浮主表热迟主里寒今其证下利清谷则为里寒太甚法当温之宜四逆汤主之 　　【集注】汪琥曰阳明经病衇当从长今衇但浮此在表之热凝也腑病衇当从数今衇过迟此在里之寒甚也故见下利清谷其所利之谷食色不变气不臭即完谷不化也此里寒已极故与四逆汤也 　　阳明病欲觧时从申至戌上 　　【注】凡阳明病无论在经在府必乘其旺时而觧申酉戌阳明旺时也经气旺则邪气自退故觧也 　　【集注】张志聪曰经云日西而阳气衰阳明之所主也从申至戌上乃阳明主气之时表里之邪欲出必随旺时而觧 　　音切 　　奄【音厌】趺【音夫】抟【音团】屎【音豕】摸【音莫】捻【音聂】蘸【荘陷切】挺【庭上声】绕【音扰】愦【古对切】怵【勅律切】疸【音旦】瘕【匣牙切】潄【音瘦】轺【时饶切】蘖【音伯】潦【郎到切】沸【音芾】尿【同溺】转【株恋切】防【音噎】蚘【音回】 　　御纂医宗金鉴卷四 <子部,医家类,御纂医宗金鉴> 　　钦定四库全书 　　御纂医宗金鉴卷五