增补评注柳选医案 - 第 39 页/共 46 页

诒按：别录谓：射干治老血作痛。 　　邓评：此乃痰、瘀、食积错杂为患，再加元气益虚，治之难矣。 　　再诊；大便之红积已除，胃中之痰涎仍泛，大腹之胀满如此，何堪磨耐。 　　前方去陈 贝 加瓦楞子 延胡 丹参 鲜藕 　　原注：此癖散成臌，上下见血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。无如此证元气大亏，不任攻消，又不可补，乃组织此化瘀化癣，不甚克伐之方。病虽减半，究属难痊。 　　邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀?不无背谬。 　　素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。 　　归芍异功散 加川连 川朴 木香 　　另枳实消痞丸小温中丸 　　诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。 　　邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。 　　柳师评语，不啻当头一棒。 　　胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。 　　附桂治中汤 加肉果 当归 防己 牛膝 　　另肾气丸 　　诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。 　　邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。 　　隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。 　　枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。加鸡内金 当归 鳖甲 白芍 牡蛎 　　诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。 　　邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。 　　孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。 　　头 痛 门 　　头痛取少阳、阳明主治，是为正法。即有前后之别，不过分手足而已。 　　石膏 竹叶 生地 知母 甘菊丹皮黑栀 橘红 赤苓 桑叶 蔓荆子 天麻 　　诒按：此头痛之偏于风火者，故用药专重清泄一面。 　　邓评：此必有一派火盛见端。 　　脉弦数大，苔厚中黄，头痛及旁。阳明湿热，挟胆经风阳上逆也。 　　大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。二陈汤加首乌 归身 白芍 　　诒按：此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆，似当参用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏于升动矣。 　　邓评；方案不甚融洽。 　　高巅之上，惟风可到，到则百会肿疼且热。良以阴虚之体，阴中阳气每易随之上越耳。 　　生地 归身 白芍 羚羊角 石决明 煨天麻甘菊黑栀丹皮刺蒺藜 　　诒按：此阴虚而风阳上越者，故用药以滋熄为主。 　　邓评；证惟风阳上升，药惟滋熄和阳。而舌绛脉数，亦从可知矣。 　　肢 体 痛 门 　　肝居人左，左胁不时攻痛，甚则厥逆，左关沉小带弦，是肝气郁而不升也；右脉弦滑，舌苔薄白，喜饮热汤，又有湿痰内阻。当兼治之。 　　推气散合二陈汤 　　诒按：用推气散以疏肝郁，合二陈汤以治湿痰，竟如两扇题作法。 　　邓评：肝气久郁，必从火化。推气散内有肉桂，若不与清肝疏郁之品并用，恐其气火化燥。即使寒饮满积，亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁，大都挟肝经郁火耳。 　　脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。 　　肝着汤合肾着汤苓、术、姜，草。 桂枝汤 　　诒按：此证病在于络，当从经络着意。 　　邓评：断其为风湿痰实邪者，全于苔脉得之。惟风善上行，今所以陷着肝肾之络者，内被湿痰阻遏故也，岂得拘一例论之。 　　遗精门 　　肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏乃不失其职；虚者反是，增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之脉浮而不静，固由肾气下虚；而关部独弦独大独数，舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火；火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美；而实则泻之，亦此证最要之义。 　　天冬生地 党参 黄柏 炙草 砂仁龙胆草 山栀 柴胡 　　诒按：此三才封髓丹加胆、栀、柴胡，方与案若合符节。 　　邓评；湿热助其相火，为此症之要旨，于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚，尤必须参实则泻之之法矣。 　　再诊：大便畅行，口中干苦亦愈，左关之脉大者亦小。惟弦数仍然，尺亦未静。可以前方增损。