增补评注柳选医案 - 第 35 页/共 46 页

再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。 　　葛根黄芩黄连汤加延胡 楂炭 赤苓 陈皮 莱菔子 　　另乌梅丸 　　诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。 　　邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。 　　三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。 　　四苓散合四逆散 加黄芩 黄柏 木香 　　诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。 　　邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。 　　肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。 　　逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎 　　诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。 　　邓评：香附、旋覆等尚宜增入。 　　化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。 　　气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝 　　化肝煎 　　诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。 　　中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。 　　肉桂枳壳片姜黄 延胡 炙草逍遥散 　　邓评：拟再加通络之品 　　再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。 　　肉桂 归身 白芍 川椒饴糖 干姜 陈皮 炙草砂仁 　　原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。 　　诒按：久病中虚，故转方用大建中法。 　　邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。总嫌少通络之品。抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也。 　　腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。 　　当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤 吴仙散吴萸、茯苓。 　　诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。 　　邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。 　　再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。 　　吴仙散合良附散 二陈汤去甘草 加当归小茴香炒 白芍肉桂炒 　　邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。 　　疝 气 门 　　狐疝，卧则入腹，立跟出也。 　　补中益气汤 　　另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。 　　原注：疝气一症，论其本末，有不由气虚而湿浊随之下陷者，故以补中益气汤为主方，俾脾之清气得以上升，则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者，方中柴胡借用亦妙，寒加温药，湿火甚加知、柏。 　　诒按：此因下坠过甚，故用补中以升清气，其实亦非治疝正法也。 　　邓评：《金匮》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻阴毒之邪，取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚，故备方如此。可见良工治病，应变无穷矣。 　　孙评：柳氏指点确切，可见治病不宜拘执。 　　脾宜升主健，胃宜降主和。此病气升而呕，胃不降也疝气下坠，脾不升也。而所以升降不调者，由脾虚下陷，湿痰中结，而冲逆于胃脘也。理其中阳，则上下白调。 　　六君子汤 加干姜 青皮 小茴香 萆薢 九香虫 　　诒按：此因呕吐有上逆之势，故不用补中，而变法治之。 　　又按：此证若用乌梅丸，则上下均在治中，缘痛呕、疝气，均由肝病故也。 　　邓评：脾胃之升降不调者，不独由于湿痰中结，抑且因乎肝邪内扰也。 　　再诊：治中胃痛已和，疝气仍然下坠。拟于补脾之外，佐以补肾，使其火土合德，则阳旺于中，而生气勃然，不升自升矣。 　　香砂六君丸合金匮肾气丸 　　诒按：此证从肝经着意，似较灵动，专补脾肾，犹恐涉于果实。 　　邓评：胃痛已平，温中之效。疝气仍然下坠，则失于治肝故也。虽佐补肾，犹未尽然。 　　狐疝，原属肝经之湿，随气下陷，脾阳必衰。而今夏多食冷物，阳气又被所遏，苔白不干，指冷脉小，右睾丸胀大，当以温散。