增补评注柳选医案 - 第 37 页/共 46 页

归芍六君子汤去参 草 加白芥子 莱菔子车前子 川朴 苏子 腹皮 竹油 雪羹 　　诒按：用药虚实兼到，亲切不浮。 　　邓评：久呕之后，痰饮渗透膜外，致成臌胀者甚众。此案论病透彻，立法精当。 　　陈，朴、芥、菔、大腹等，即景岳廓清饮，能治湿热痰饮之胀。 　　诸腹胀大，皆属于热；诸湿肿满，皆属于脾。脾经湿热交阻于中，先满后见肿胀，肤热微汗，口渴面红，理之不易。 　　防己 茯苓 石膏腹皮 陈皮 　　邓评：此《金匮》之木防己汤加减，其所以去桂枝之温者，为热多故也。然观其转方，仍诸恙不减，或者须藉桂枝以温通气化，始能效耶。若谓病重药轻，再加鲜地、知、麦等味，恐究非胀病所宜，既云湿满三焦，何不竟用子和桂苓甘露饮治之。 　　孙评：解书确合。 　　再诊：湿热满三焦，每多肿胀之患。如邪势偏于下焦，小便必少，前人之质重开下者，原为此等证而设。然此病已久，尚盛于中上二焦，胡以中上两焦法施之?诸恙不减，或者病重药轻之故。将前方制大其剂。 　　竹叶 石膏 鲜生地 麦冬 知母 半夏五皮饮 　　原注：此十二岁女子，腹暴胀大，面跗俱肿，面红口渴，小便黄。此证属热，所见甚少。 　　诒按：此等方治胀病，非有卓见者不能存之，为临证者增二见解。 　　脘腹膨胀，二便失调，经络痠痛，四肢无力，脉形弦细，舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。 　　茅术 川芎 香附 黑栀 神曲 腹皮 川朴赤苓泽泻蒌皮 　　诒按：此亦湿郁而化热者，故兼用栀、萎清泄之品。 　　邓评：纯乎湿胜见端，何以知其湿中有热，兼参栀、萎，不用姜、桂。读案语二便失调，其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医，而用热药。 　　脉细而弦，是脾弱而兼木郁；苔白而腻，知湿胜且有热蒸，俾湿热化解，脾健木达，则诸恙向安矣。 　　再诊：诸恙向安，肢体无力，健脾为主。 　　香砂六君子汤 　　原注：此越鞠改方，而加胃苓之半。本方治湿郁，其眼在舌苔白腻而厚，在所必效，余每借以治黄疸亦效，挟痰头项痛亦效。 　　孙评：越鞠治疸，想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛，挟痰者必兼郁乃效，且须加涤痰之味方妥。 　　脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。 　　越鞠丸附，苍、芎、曲、栀。鸡金散 加赤苓 青蒿黄芩川朴 　　原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。 　　原注：以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒，干姜、川芎、童便炒，黄连、姜汁炒，苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神曲、姜汁炒，托红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。 　　邓评：大腹胀满，臌之候也；咳嗽身热，劳之象也。乃营卫阴阳并伤，用药则宁偏于燥，未可偏滋，如归、芍以养营制木，亦正不妨添入耳。 　　孙注：鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。 　　大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。 　　廓清饮（廓清飲用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。）去芥枳 　　加黑栀 猪苓 苏梗 川连 香附 　　原注：温药留手处，在口干溺黄四字。 　　邓评：大腹胀满是病也，溺黄口干是证也，脉形弦数是脉也。凭证脉以推求，则是病之系乎何邪，自无遁情矣。 　　脾虚则湿热内郁，为臌。从去郁陈莝例治之。 　　廓清饮去芥加苏叶 香附 冬术 　　另小温中丸朝暮各钱半 　　诒按；腹满由于脾之不运，其所以不能运者，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。 　　邓评：此方亦仅疏化湿热，胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者，想病不重于痰饮故也。 　　大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又问作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。 　　逍遥散合鸡金散加香附 　　诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，散用逍遥。 　　邓评：脉息沉弦，尚非血虚不能敛气之比。 　　是病之大概，不越中寒木郁，立方之大意，亦不外乎温中达木，拟加吴仙散可也。 　　单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚。惜乎。 　　附桂理中汤 加肉果 当归 牡蛎 木瓜茯苓 生脉散 　　诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法也。 　　邓评；虚寒腹胀，固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚，须观其胀处之甚于小腹，抑或脘腹矣。参入生脉者，想其舌光苔微也。 　　大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。 　　附桂治中汤 加木瓜 草果 当归 　　邓评：此阳虚挟湿热之候，固宜理中汤为急，然后兼清湿热，层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法，参入五苓为善。然不治者多矣。 　　再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。