医宗金鉴 - 第 73 页/共 424 页

此初持脉，以来去疾迟，而诊表里虚实法也。来，脉出来阳也，故以候表；去，脉入去阴也，故以候里；疾，脉数疾有余也，故以候实；迟，脉徐迟不足也，故以候虚。 　　言脉若出来疾，入去迟，为表实里虚，故名曰：内虚外实也。脉若出来迟，入去疾为表虚里实，故名曰：内实外虚也。 　　【集注】 　　方有执曰：来者自骨肉之分，而出于皮肤之际，气之升而上也；去者自皮肤之际，而还于骨肉之间，气之降而下也。出呼而来也，入吸而去也。经曰：来者为阳，去者为阴。疾为阳太过也，迟为阴不及也。内虚外实者，阴不及而阳太过也；内实外虚者阴太过而阳不及也。故来去出入者，脉之大关键也；内外虚实者，病之大纲领也。知内外之阴阳，而辨其孰为虚孰为实者，诊家之切要也。 　　假令脉，来微去大，故名反，病在里也；脉来头小本大，故名覆，病在表也。上微头小者，则汗出；下微本大者，则为关格不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。 　　【按】 　　脉来头小本大者，当是「脉来大去小」。上微头小者，当是「上微小者为阴盛」。下微本大者，当是「下微小者为阳盛」，始与上下之义相属。 　　【注】 　　上以脉之来去疾迟，候内外虚实之诊，此以脉之来去大小，诊表里盛衰之病。脉上来微小，下去反大，反之像也，故名曰：反脉。上来益大，下去微小，覆之像也，故名曰：覆。反者病在里为阴盛，覆者病在表为阳盛，阳盛则病格，阴盛则病关，阴阳盛极不相交通，则病关格。头无汗者，阳未离阴，故可治，有汗则阳已上脱，故曰：死也。 　　寸口卫气盛名曰高，荣气盛名曰章，高章相搏，名曰纲。卫气弱名曰惵，荣气弱名曰卑，惵卑相搏，名曰损。卫气和名曰缓，荣气和名曰迟，迟缓相搏，名曰沉。 　　【按】 　　名曰沉之「沉」字，当是「强」字，玩下文自知。 　　【注】 　　此详上条，脉之来去盛衰之状也。寸口，通指寸、关、尺而言也。卫主气为阳以候表荣主血为阴以候里。脉随指有力上来，卫气盛也，谓之高；脉随指有力下去，荣气盛也，谓之章。高者长盛也，章者分明也。高章相合，名曰纲，纲者以荣卫俱有余有总揽之意也。脉随指无力上来，卫气弱也，谓之惵；脉随指无力下去，荣气弱也谓之卑，惵者恍惚也，卑者缩下也。惵卑相合，名曰损；损者，以荣卫俱不足，有消缩之意也。若高章、惵卑之脉，与不疾、不徐缓迟之脉同见，则为盛者不过，弱者不衰，皆名和脉。强者，即下文所着是也。 　　寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长；迟则阴气盛，骨髓生，血脉满，肌肉紧，薄鲜□，阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相得，名曰强也。 　　【按】 　　「薄鲜□」三字不成句，应是衍文，当删之。 　　【注】 　　此承上条，以释「强」字之义。言凡人禀阳气盛，则得高章之盛；禀阴气盛，则得惵卑之弱，此平人之常。若能兼见缓迟平脉，斯为阴阳相抱，荣卫相和，始名曰强。强者即色鲜颜光，血满肉紧之谓也。 　　【集注】 　　方有执曰：缓以候胃，迟以候脾。阳气长者，言胃气有余也。颜色声音毛发，皆阳也鲜，丽也。光，辉也。商，清也。长，美也。形容胃阳之有余也。阴气盛者，言脾气充足也。骨髓生，血脉满，肌肉紧，骨髓血肉皆阴也，形容脾阴之充足也。相抱言和洽也。俱行，言周流也。相搏，言合一也。极言二气得其和平，皆由脾、胃盈余之所致，必如此，则其人之健王而强壮可知，故曰：强也。 　　师曰：脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉。今反浮，瘦人当浮，今反沉，故责之。 　　【注】 　　上条以脉之盛衰，候人之强弱，此条以脉之浮中沉，分人之皮、脉、肉、筋、骨，以候五藏之诊法也。心肺俱浮，肝肾俱沉。以皮之浮、脉之浮而别心肺之浮也；以筋之沉、骨之沉而别肝肾之沉也。脾主肌肉，在浮沉之间，故候中也。肥人肌肤厚，脉当沉；瘦人肌肤薄，脉当浮，今肥人脉反浮，瘦人脉反沉，故当责其病在何藏也。 　　【集注】 　　方有执曰：责，求也。肥人当沉者，饥肤厚，其脉深也，故求其病于浮。瘦人当浮者肌肤薄，其脉浅也，故求其病于沉。 　　问曰：经说脉有三菽、六菽重者，可谓也？师曰：脉，人以指按之，如三菽之重者肺气也；如六菽之重者，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也；按之至骨者，肾气也。假令下利，寸口、关上、尺中悉不见脉，然尺中时一小见脉再举头者，肾气也。若见损脉来，至为难治。 　　【注】 　　此承上条详言皮、脉、肉、筋、骨，各有所主，以候五藏之病也。菽，豆也，约略轻重言之，非谓有其形也。『难经』曰：如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也；六菽之重，与血脉相得者，心部也；九菽之重，与肌肉相等者，脾部也；十二菽之重，与筋平者，肝部也；按之至骨，举之来疾者，肾部也，各随所主之部，以候藏气也。至于寸口、关上、尺中，亦各有所主之位，以候藏气。左寸心也，右寸肺也，左关肝也右关脾也，尺中肾也，今特举肾藏之部例之，以概其余也。假令下利而甚，元气暴夺于中，寸口、关上、尺中全不见脉，法当死；其不死者，必是尺中时有一小见之脉也再举头者，谓一呼再起头，一吸再起头，合为四至也。夫尺中时一小见之脉四至则是肾间生气之源未绝，即下利未止，尚为易治。若一息二至，名曰损脉，是气衰无胃，故为难治也。 　　【集注】 　　程知曰：『难经』三菽、六菽之说，盖言下指轻重有差等，以候五藏之气也。又云：下利，寸口、关上、尺中悉不见脉者，是胃之阳气已绝也。『难经』以损脉为阳气下脱之脉，故曰损脉，至为难治也。 　　寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏，假令脉迟，此为在藏也。 　　【注】 　　寸口，通指三部言也。此以浮、沉、迟、数，候人表、里、藏、府之诊法也。浮者皮肤取而得之脉也，浮主表，故曰：浮为在表。沉者，筋骨取而得之脉也，沉主里故曰：沉为在里。数者，一息六至之脉也，数主阳，府属阳，故曰：数为在府。迟者一息三至之脉，迟主阴，藏属阴，故曰：迟为在藏。假令诊其人脉迟，此为病在藏举一迟脉以例其余也。 　　【集注】 　　程知曰：躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，藏府为里，故以浮沉别之。诸阳虽皆属府诸阴虽皆属藏，当以迟数别之，然伤寒中之传变，亦有数而入藏，迟而入府者，熟读经文自知也。 　　张璐曰：此以浮、沉、迟、数，定表、里、藏、府，而全重于「迟为在藏」句，故重申以明之。设脉见浮迟，虽有表证，祗以小建中和之，终非麻黄、青龙所宜，以藏气本虚也。 　　阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。 　　【注】 　　此以阴阳同等，发明平人和缓之脉也。阳脉浮大而濡。阴脉浮大而濡，谓浮、中、沉阴阳同等也。名曰缓者，谓和缓之脉也。然缓脉有二义，和缓之缓，脉有力濡柔不大不小，以形状之缓，验二气之和也。至数之缓，脉来四至从容，不徐不疾，以至数之缓，验胃气之和也。 　　【集注】 　　方有执曰：缓有二义，此以相兼言，盖谓气血和平也。 　　程知曰：缓有和缓之义，宽缓之义，与浮大相类，不与迟相类。故经谓之浮大而濡不曰浮大而迟也。盖脉之迟数，以至数言，缓急以形状言耳！张璐曰：脉虽浮大而濡，按之仍不绝者为缓，若按之即无，是虚脉非缓脉也。 　　问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者愈也。假令得纯弦脉者死，何以知之？以其脉如弦直，此是肝藏伤，故知死也。 　　【注】 　　此以下四时五藏平脉、病脉、死脉之诊法也。东方属木，主春令风，在天为风，在地为木，在人为肝，故曰肝者木也，名足厥阴经，其脉当弦。若得微弦濡弱而长，此弦而有胃，是肝平脉也，病自易愈也；若得微弦而长，而少濡弱和缓，为弦多胃少，肝病脉也；若得纯弦而直，无濡弱和缓，为但弦无胃，是肝死脉也。下三藏虽无纯洪、纯浮、纯沉之文，省文也，当仿此。 　　【集注】 　　方有执曰：微非脉名，盖微微之弦，有胃气之谓也。 　　魏荔彤曰：微弦不甚弦，且带濡弱，如短促，亦非木之本性，又必兼长脉，是象木之柔和而修长，此肝之本脉。肝脉见此，肝藏平脉，如有微疾，亦易愈也。假令纯弦如树木将枯，枝干干硬，故知死也。 　　问曰：二月得毛浮脉，何以处言至秋当死？师曰：二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者故知至秋死。二月肝用事，肝脉属木，脉应濡弱，反得毛浮脉者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此。