医宗金鉴 - 第 176 页/共 424 页

治伤寒表不解，瘀热在里发黄者。麻黄二两赤小豆一升杏仁(去皮，尖)四十枚生姜(切)一两大枣(擘)十二枚甘草(炙)一两生梓白皮一升连轺二两，右上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，半日则尽。 　　【注】湿热发黄无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散。去桂枝者避其湿热也。佐姜枣者和其营卫也。加连轺，梓皮以泻其热。赤小豆以利其湿。同成表实发黄之效也。连轺即连翘根，无梓皮以茵陈代之。成无己曰：煎以潦水者，取其味薄不助湿热也。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　栀子柏皮汤 　　治伤寒身黄发热，无表里证者。栀子(擘)十五枚甘草一两黄柏一两，右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 　　【注】伤寒身黄发热者：若有无汗之表，以麻黄连轺赤小豆汤汗之。若有成实之里，以茵陈蒿汤下之。今外无可汗表证，内无可下里证，惟有黄热，宜以栀子柏皮汤清之可也。此方之甘草当是茵陈，传写之误也。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　茵陈蒿汤 　　阳明病发热，但头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里，身必发黄，腹微满者，本方主之。茵陈蒿六两栀子(擘)十四枚大黄二两，右三味，以水二斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服。小盒饭利，如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 　　【集注】柯琴曰：太阳，阳明俱有发黄证，但头汗出而身无汗，则热不外越；小便不利，则热不下泄，故瘀热在里。然里有不同，肌肉是太阳之里，当汗而发之，故用麻黄连翘赤小豆汤为凉散法。心胸是太阳阳明之里，当寒以胜之，用栀子柏皮汤，乃清火法。肠胃是阳明之里，当泻之于内，故立本方，是逐秽法。茵陈禀北方气，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热邪留结，率栀子通水源，大黄以调胃实，令一身内外瘀热，悉从小便而出，腹满自减，肠胃无伤，乃合引而竭之之法，此阳明利水之圣剂也。又曰：仲景治阳明渴饮有四法：本太阳转属者，五苓散微发汗以散水气；大烦燥渴小便自利者，白虎加参清火而生津；脉浮发热小便不利者，猪苓汤滋阴而利水；小便不利腹满者，茵陈蒿汤以泄满，今黄从小便出，病情治法，胸有成竹矣。每思仲景利小便必用气化之品，通大便必用承气之品。故小便不利者，必加茯苓，甚者兼用猪苓，因二苓为气化之品，而小便由于气化也。兹小便不利，不用二苓者何？本论云：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利小便故也。斯知阳明病汗出多而渴者，不可用，则汗不出而渴者，津液先虚，更不可用明矣。此以推陈致新之茵陈，佐以屈曲下行之柝子，不用枳，朴以承气，与芒硝之峻利，则大黄但可以润胃燥，而大便之不遽行可知。故必一宿而腹始减，黄从小便去而不由大肠去，仲景立法神奇，匪夷所思耳。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　小柴胡汤 　　治伤寒五，六日，寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦耳聋，脉弦数者，此是少阳经半表半里之证，宜此汤以和解之。柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升甘草(炙)三两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚，，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕，去半夏，人参，加栝蒌实。若渴者，去半夏加人参，栝蒌根。若腹中痛，去黄芩加芍药。若胁下痞硬，去大枣加牡蛎。若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓。若不渴外有微热者，参加桂枝，温覆取微似汗愈。若咳者，去人参，大枣，生姜，加五味子，干姜。 　　【集注】程应旄曰：方以小柴胡名者，取配乎少阳之义也。至于制方之旨及加减法，则所云上焦得通，津液得下，胃气因和尽之矣。何则？少阳脉循□肋，在腹阳背阴两岐间，在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来。表里相拒而留于岐分，故胸□苦满。神识以拒而昏困，故嘿嘿。木受邪则妨土，故不欲食。胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦。清气郁而浊，则成痰滞，故喜呕，呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证，其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也。据证俱是太阳经中所有者，特以五，六日上见，故属之少阳，半表半里兼而有之，方是小柴胡证。方中以柴胡疏木，使半表之邪得从外宣，黄芩清火，使半里之邪得从内彻。半夏豁痰饮，降里气之逆。人参补久虚，助生发之气。甘草佐柴，芩调和内外，姜，枣佐参，夏通达营卫，相须相济，使邪无内向而外解也。至若烦而不呕者，火成燥实而逼胸，故去人参，半夏加栝蒌实也。渴者，燥已耗液而逼肺，故去半夏加栝蒌根也。腹中痛，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加白芍以戢木也。□下痞硬者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而泥，加牡蛎之咸而软也。心下悸，小便不利者，水邪侵乎心矣，故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也。不渴身肌有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参加桂枝以解之也。咳者，半表之寒凑入于肺，故去参，枣加五味子，易生姜为干姜以温之；虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。总之，邪在少阳，是表寒里热，两郁不得升之，故小柴胡之治，所谓升降浮沉则顺之也。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　大柴胡汤 　　治热结在内，心下急呕不止，郁郁微烦，柴胡证仍在者，与大柴胡汤下之。柴胡半斤黄芩三两半夏半升芍药三两枳实四枚大黄二两生姜五两大枣(擘)十二升，右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 　　【注】柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实，芍药者，仍解其外以和其内也。去参，草者，以里不虚。稍加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳，芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　柴胡桂枝汤 　　伤寒六，七日，发热微恶寒，肢节烦疼微呕，心下支结，此太阳少阳并病也，柴胡桂枝汤主之。柴胡四两桂枝一两半人参一两半甘草一两半夏(洗)二合半黄芩一两半芍药一两半大枣(擘)六枚生姜(切)一两半，，右九味，以水七升，煮取三升，去滓，分温服。 　　【集注】柯琴曰：仲景书中最重柴，桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证，柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气虚条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病，桂枝有疑似证。柴胡亦有疑似证。病如桂枝证而实非，若脚挛急与胸中痞硬者是已。病如柴胡证而实非，本渴而饮水呕食谷呕，与但欲呕胸中痛微溏者是已。此条为伤寒六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之。然恶寒微，发热亦微，可知肢节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕，心下亦微结，故谓之支结。表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳微结之证。口不渴，身有微热者，法当去人参；以六，七日来，邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　黄芩汤 　　治太阳，少阳合病，自下利者。若呕者，加半夏，生姜。黄芩甘草芍药各三两大枣(擘)十二枚，，右四味，以水一斗，煮取三升；去滓，温服一升，日再服，夜一服。呕者，加半夏半升，生姜三两。 　　【集注】程应旄曰：此之合病者，头痛，胸满口苦，咽干，目眩，或往来寒热，或脉大而弦，半表之邪，不待太阳传递而即合。少阳里气失守，所以下痢，阳热渐盛，所以上呕。故用黄芩汤清热益阴，半里清而半表自解矣。柯琴曰：太阳，少阳合病，是热邪已入少阳之里。胆火下攻于脾，故自下痢，上逆于胃，故兼呕也。与黄芩汤，酸苦相济，调中以存阴也。热不在半表，故不用柴胡，今热已入半里，故黄芩主之。虽非胃实，亦非胃虚，故不须人参以补中。兼呕者，故仍加半夏，生姜，以降逆也。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　黄连汤 　　治伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者。黄连三两干姜三两甘草三两人参二两桂枝三两半夏半升大枣十二枚，，右七味，以水一斗，煮取六升；去滓，温服一升，日三服，夜二服。 　　【集注】程应旄曰：热在胸中，有烦躁郁闷之证可知。胃中反有邪气，以寒邪被格在下故也。此证寒热俱有，较之大青龙之寒热，已向近里一层，故其证不见之表里际，而只见之上下际。腹中痛者，阴邪在胃而寒乃独治于下也。欲呕吐者，阳邪在胸，而热乃独治于上也。此为上下相格治法，亦寒热并施，而辛寒易以苦寒，辛热加以苦热，更以人参，半夏以补宣中气，升降阴阳。自此条而互及泻心诸汤，皆其法也。成无己曰：湿家下后，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，是邪气入里而为下热上寒也。此伤寒传里而为下寒上热也。喻昌曰：阴阳悖逆，皆当和解法。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　黄连阿胶汤 　　治少阴病，得之二，三日以上，心中烦不得卧。黄连四两黄芩一两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两，右五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 　　【集注】柯琴曰：此少阴病之泻心汤也。凡泻心必藉连，芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和，而心下痞硬者，虚则加参，甘补之，实则加大黄下之。病在少阳，而心中烦不得卧者，既不得用参，甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣。用芩，连以直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩，连于泻心中补心血，芍药佐阿胶于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降。是以扶阴泻阳之方，变而为滋阴和阳之剂也。是则少阴之火，各归其部，心中之烦不得卧可除矣。经曰：阴平阳秘，精神乃治。斯方之谓欤! 　　卷三\删补名医方论八卷 　　理中汤丸 　　治中气不运，腹中不实，口失滋味，病久不食，脏腑不调，与伤寒直中太阴，自痢不渴，寒多而呕等证。人参三两白术三两甘草三两干姜三两。，右四味，捣筛为末，蜜丸如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之。日三，四枚，夜二枚；腹中未热，益至三，四丸。然不及汤，汤法以四物根据两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。多吐者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温勿发衣被。 　　【集注】程应旄曰：阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，则中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下致清榖，上失滋味，五脏凌夺，诸证所由来也。参，术，炙草，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，加以附子，则命门益土母温矣。白术补脾，得人参则壅气，故脐下动气；吐多腹满者，去术也。加桂以伐肾邪，加生姜以止呕也。加附子以消阴也。下多者湿胜也，还用术燥湿也。渴欲饮水饮渴也，加术使饮化津生也。心下悸停水也，加茯苓导水也。腹中痛倍人参，虚痛也。寒者加干姜，寒甚也。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　干姜附子汤 　　下后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜一两附子(去皮，生用，破八片)一枚，，右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　茯苓四逆汤 　　伤寒厥而心下悸，发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓六两人参一两甘草(炙)一两干姜一两附子(生用，破八片)一枚。，右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 　　【注】凡太阳病治不如法，汗后复下，或下后复汗，误而又误，变成坏病。若其人阳盛而从热化，则转属三阳，阳衰而从寒化，则系在三阴。此二汤所治之烦躁，皆坏病也。烦燥虽六经俱有，而多见于太阳，少阴者，太阳为真阴之标，少阴为真阳之本也。未经汗下而烦躁，多属阳，其脉实大，其证渴热，是烦为阳盛，躁为阴虚。已经汗下而烦躁，多属阴，其脉沉微，其证汗厥，是烦为阳虚，躁为阴极也。夫先下后汗，于法为逆，外无大热，内不渴呕，似乎阴阳自和，而实妄汗亡阳，所以虚阳扰乱于阳分，故昼日烦躁不得眠，盛阴偏安于阴分，故夜而安静。脉沉微，是真阳将脱而烦躁也。用干姜，附子壮阳以配阴。姜，附者，阳中阳也，生用则力更锐，不加甘草则势更猛，是方比四逆为峻，救其相离，故当急也。先汗后下，于法虽顺，若病不解，厥悸仍然，骤增昼夜烦躁，似乎阴盛格阳，而实肾上凌心，皆因水不安其位，挟阴邪而上乘，是阳虚有水气之烦躁也。用茯苓君四逆，抑阴以伐水。人参佐四逆，生气而益阳。参，苓君子也，兼调以甘草，比四逆为缓，阴阳不急，故当缓也。一去甘草，一加参，苓，而缓急自别，仲景用方之妙如此。 　　卷三\删补名医方论八卷 　　附子汤 　　治少阴病，身痛手足寒，骨节痛，口中和，背恶寒，脉沉者。附子(生用，去皮，破八片)二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两，，右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 　　【注】少阴为寒水之脏，故伤寒之重者多入少阴，所以少阴一经最多死证。方中君附子二枚者，取其力之锐，且以重其任也。生用者，一以壮少火之阳，一以散中外之寒，则恶寒自止，身痛自除，手足自温矣；所以固生气之原，令五脏六腑有本，十二经脉有根，脉自不沉，骨节可和矣。更佐白术以培土，芍药以平木，茯苓以伐水。水伐火自旺，旺则阴翳消，木平土益安，安则水有制，制则生化。此万全之术，其畏而不敢用，束手待毙者，曷可胜计耶! 　　卷三\删补名医方论八卷