医宗金鉴 - 第 174 页/共 424 页

卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　葛根黄芩黄连汤 　　葛根半斤黄连三两黄芩三两甘草(炙)二两，而水八升，先煮葛根，减二升；纳诸药，煮二升，分温再服。 　　【集注】柯琴曰：外热不除，是表不解，下痢不止，是里不解，病因则同。一以微弱之脉而心下痞硬，是脉不足而证有余：一以脉促而喘，反汗自出，是脉有余而证不足，表里虚实，当从脉而辨证矣。弱脉见于数下后，则痞硬为虚。故用理中之辛甘温补，止痢消痞硬，又加桂枝以解表。先煮四味后纳桂枝，和中之力饶，而解肌之气锐，是于两解中寓权宜法也。桂枝证脉本缓，误下后而反促，阳气重，可知邪束于表，阳扰于内。故喘而汗出，痢遂不止者，是暴注下迫，属于热也。故君气清质轻之葛根，以解肌而止痢；佐苦寒清肃之芩连，以止汗而除喘；又加甘草以和中。先煮葛根后纳诸药，解肌之力缓，而清中之气锐，又与补中逐邪者殊法矣。又曰：上条脉证是阳虚，虽协热于外，而里则虚寒；下条脉证是阳盛，虽下痢不止，而表里俱实。同一协热痢，同是表里不解，而寒热虚实攻补不同。前方理中加桂枝，而冠桂枝于人参之上；后方泻心加葛根，而冠葛根于芩连之首。不名理中泻心者，总为表未解故耳。补中亦能解表，凉中亦能散表，补中亦能散痞，凉中亦能止痢。仲景制两解方，神化如此。 　　卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　白虎汤 　　治阳明证，汗出渴欲饮水，脉洪大浮滑，不恶寒反恶热。石膏(碎，绵裹)一斤知母六两甘草二两粳米六合，右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 　　【集注】柯琴曰：阳明邪从热化，故不恶寒而恶热；热蒸外越，故热汗自出；热烁胃中，故渴欲饮水；邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也。盖阳明属胃，外主肌肉，虽有大热而未成实，终非苦寒之味所能治也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣。用甘草，粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性，皆得留连于味也。得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令，而炎暑自解矣。更加人参以补中益气而生津，协和甘草，粳米之补，承制石膏，知母之寒，泻火而土不伤，乃操万全之术者。 　　卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　白虎加人参汤 　　治太阳中热，汗出恶寒，身热而渴者，暍是也。石膏一斤知母六两甘草二两粳米六合人参三两，右五味，以水如前煮服法。 　　【集注】赵良曰：汗出恶寒，身热而不渴者，中风也。汗出恶寒，身热而渴者，中暍也。其证相似，独以渴不渴为辨。然伤寒，中风，皆有背微恶寒，与时时恶风而渴者，亦以白虎人参汤治之。盖为火烁肺金，肺主气者也；肺伤则卫气虚，卫虚则表不足，由是汗出身热恶寒。『内经』曰：心移热于肺，传为膈消。膈消则渴，皆相火伤肺所致，可知其要在救肺也。石膏能治三焦火热，功多于清肺，退肺中之火，故用为君。知母亦就肺中泻心火，滋水之源，人参生津益所伤之气而为臣。粳米，甘草补土以资金为佐也。 　　卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　猪苓汤 　　治阳明病，脉浮发热，渴欲饮水；少阴病下痢六，七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。猪苓(去皮)茯苓阿胶滑石泽泻各一两，右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；纳下阿胶，烊消，温服七合，日三服。 　　【集注】赵羽皇曰：仲景制猪苓一汤，以行阳明，少阴二经水热。然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚最忌亡阳，而里热又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通。盖阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏养阴而滋燥，滑石性滑去热而利水，佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明，少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶，滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。 　　卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　五苓散附茵陈五苓散 　　治脉浮小便不利，热微消渴者。发汗已，脉浮数烦渴者。中风发热，六，七日不解，而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者。茯苓十八铢猪苓十八铢白术十八铢泽泻一两桂半两，右五味为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多服暖水，汗出愈。 　　【注】是方也，及太阳邪热入腑，水气不化，膀胱表里药也。治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消。夫膀胱者，津液之腑，气化则能出矣。邪热入之，若水盛则水壅不化而水蓄于上，膀胱之气化不行，致不便不利也。若热盛则水为热耗，而水消于上，膀胱之津液告竭，致小便不利也。水入吐者，是水盛于热也；水入消者，是热盛于水也。二证皆小便不利，故均得而主之。然小便利者不可用，恐重伤津液也。由此可知五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒，咸走水腑，寒胜热邪。佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，并泻水热也。用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也。用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣。白术须桂上升，通阳之效捷，气腾津化渴自止也。若发热表不解，以桂易桂枝，服后多服暖水，令汗出愈。是此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。加人参名春泽汤，其意专在助气化以生津。加茵陈名茵陈五苓散，治湿热发黄，表里不实，小便不利者，无不克也。 　　卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　桂枝汤去芍药加茯苓白术汤 　　治服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。于桂枝汤方内，去芍药加茯苓，白术各三两，余根据桂枝汤法煎服。小便利则愈。 　　【注】服桂枝汤已汗也，或下之已下也，今仍有头项强痛，翕翕发热无汗之表；心下满微痛，小便不利停饮之里；无汗表不解，心下有水气，当用小青龙汗之。今无汗表不解，有水气，心下满微痛，小便不利，而不用小青龙者，以其已经汗下，表里俱虚也。故仍用桂枝汤以解表，去芍药之酸收，避无汗心下之满；加茯苓之燥渗，因水停小便不利也。余根据桂枝汤法煎服，谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病输水道则愈也。此方即桂苓甘术汤而有生姜，大枣。其意专在解肌，利水次之，故用生姜，大枣佐桂枝，以通津液取汗也。桂苓甘术汤不用生姜，大枣而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓君桂枝，于利水中扶阳也。故方后不曰根据服桂枝汤方也。 　　卷三\桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论 　　十枣汤 　　治太阳中风表解，？？？？汗出而不恶寒，里有水气，小便不利，呕逆短气，心下至胁痞满硬痛者。此治水之急方也。大枣(擘)十枚甘遂大戟芫花(熬)各等分，右三味，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末，强人一钱，羸人服半钱，平旦温服。若下少病不除者，明日再服，加半钱。得快下后，糜粥自养。 　　【集注】柯琴曰：仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘或咳，或悸或噎，或吐或痢，病在一处而止。此则水邪留结于中，心腹□下痞满硬痛，三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂，芫花，大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可夹攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无？？和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒，参术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。得快痢后，糜粥自养，一以使谷气内充，一以使邪不复作。此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。眛者惑于甘能中满之说，而不敢用，岂知承制之理乎？ 　　卷三\删补名医方论七卷 　　大承气汤 　　治阳明病，潮热，手足濈然汗出，？？语汗出多，胃燥独语，如见鬼状，喘冒不能卧，腹满痛，脉滑实。又目中不了了，睛不和。又少阴病初得之，口燥咽干者。自痢清水，色纯青，心下痛，口燥舌干者。六，七日，腹胀不大便者。大黄(酒洗)四两厚朴半斤枳实(炙)五枚芒硝三合，右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，纳大黄，煮取二升，去滓；纳芒硝，再上火微煮一，二沸，分温再服。得下即停后服。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　小承气汤 　　大黄四两厚朴(炙，去皮)二两枳实三枚，右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温三服。初服汤当大便，不尔再服，以利为度。得便即止服。 　　【集注】柯琴曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大，小者，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泄下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗，煮枳朴，取五升，去滓，纳大黄，再煮取二升，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳，朴除其痞满。若小承气以三味同煎，不分次第，同一大黄，而煎法不同，此可见仲景微和之意也。喻昌曰：『金匮』治痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急必齘齿，可与大承气汤，乃死中求生之法也。『灵枢』谓热而痉者死，腰折，瘛瘲，齿齘也。兹所云卧不着席，即腰折之变文。脚挛急，即瘛瘲之变文。且齘齿加以胸满口噤，上，中，下三焦热邪充斥，死不旋踵矣。在伤寒证腹满可下，胸满则不可下然投是汤者，须知所谓胸满，谓其邪尚在表，故不可下。此证入里之热，极深极重，匪可比伦，况阳热深极，阴血立至消亡，即稍稍下之，尚不足以胜其阳救其阴。故取此汤以承领其一线之阴气，阴气不尽为阳热所劫，因而得生者多矣。「可与」二字甚活，临证酌而用之，初非定法也。既有下之重伤其阴之大戒，复有下之急救其阴之活法，学者欲为深造，端在此矣。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　调胃承气汤 　　治表解有汗，里热不除，胃因不和，而不作解者。大黄(酒洗)四两甘草(炙)二两芒硝半斤，右三味，以水三升，先煮二味，取一升，去滓；纳芒硝，微煮令沸，稍稍温服之。 　　【注】三承气汤之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也；小者，制小其服，欲缓下其邪也。曰调胃者，则有调和承顺胃气之义，非若大，小专攻下也。经曰：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄，芒硝之间，又稍稍温服之，使其力不峻，则不能速下而和也。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　更衣丸 　　治津液不足，肠胃干燥，大便不通。朱砂(研如飞面)五钱芦荟(研细，生用)七钱滴好酒少许，和丸。每服一钱二分，好酒下。 　　【集注】柯琴曰：胃为后天之本，不及固病，太过亦病。然太过复有阳盛阴虚之别焉。两阳合明而胃家实，仲景制三承气汤以下之；三阳燥结而津液亡，前贤又制更衣丸以润之。古人入厕必更衣，故以此命名也。朱砂以汞为体，性寒重坠下达，芦荟以液为质，味苦膏润下滋。兼以大寒大苦之性味，能润燥结，从上导下而胃关开矣。合以为丸，两者相须，得效最宏，奏功甚捷，诚匪夷所思矣。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　麻仁丸 　　又名脾约丸治肠胃燥热，大便秘结，小便数多。麻子二升芍药半斤枳实半斤大黄(去皮)一斤厚朴(去皮)一斤杏仁(去皮，尖熬，碾脂)一升，右六味为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服；渐加，以利为度。 　　【集注】成无己曰：约者，约结之约，又约束也。经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，小便数而大便硬，故曰脾约。麻仁甘平而润，杏仁甘温而润。经曰：脾欲缓，急食甘以缓之。本草曰：润可去燥。是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实破结，厚朴泻满，故以为佐。芍药调中，大黄通下，故以为使。朱震亨曰：既云脾约，血枯火燔津竭，理宜滋阴降火，津液自生，何秘之有？此方惟热甚而禀实者可用，热微而虚者，愈致燥涸之苦矣。 　　卷三\删补名医方论七卷 　　桃仁承气汤 　　治血结胸中，手不可近，或中焦蓄血，寒热胸满，漱水不欲咽，善忘，昏迷如狂者。此方治败血留经，通月事。桃仁(去皮，尖)五十个桂枝三两大黄四两芒硝二两甘草二两，，右五味，以水七升，煮取二升半，去滓；纳芒硝，更上火微沸；下火先食，温服五合；日三服，当微痢。