金匮玉函要略辑义 - 第 41 页/共 90 页
〔尤〕脉弦为水。咳而脉弦。知为水饮渍入肺也。十枣汤逐水气。自大小便去。
水去则肺宁而咳愈。按许仁则论饮气咳者。由所饮之物。停澄在胸。水气上冲。肺得此气。便成咳嗽。经久不已。渐成水病。其状不限四时昼夜。遇诸动嗽物即剧。乃至双眼突出。气如欲断。汗出大小便不利。吐痰饮涎沫无限。上气喘急。肩息。每旦眼肿。不得平眠。此即咳家有水之证也。着有干枣三味丸亦佳。
大枣六十枚。葶苈一升。杏仁一升。合捣作丸。桑白皮饮。下七八丸。日再。稍稍加之。以大便通利为度。
案外台。更有加巴豆牵牛五味丸。当参考。
夫有支饮家。咳烦胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜十枣汤。（方见上○赵本。无或字。）
〔徐〕夫有支饮家。乃追原之词也。谓支饮本不痛。蔓延至胸痹而痛。气上逆为咳。火上壅为烦。已有死道矣。不卒死。甚至一百日。或经年之久。其虚可知。幸元气未竭也。
原其病支饮为本。病本不拔。终无愈期。逡巡不愈。正医家以虚故畏缩。故因宜十枣汤。以见攻病不嫌峻。不得悠悠以待毙也。
〔魏〕不卒死。仲景之意。宜早治以十枣汤。至一百日或一岁。则难治矣。宜十枣汤者。宜于百日一岁之前也。若谓日久饮深。宜十枣汤。恐非圣人履霜坚冰之意。总之涵泳白文自明。
案千金。本条之后。有一条云。咳而引胁下痛者。亦十枣汤主之。不知是本经之旧文否。
久咳数岁。其脉弱者可治。实大数者死。其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。
〔沈〕久咳数载。是非虚劳咳嗽。乃脾肺素本不足。肺气滞而不利。津化为饮。上溢胸中肺叶空窍之处。即支饮伏饮之类。内之伏饮相招。风寒袭入。内外合邪而发。世谓痰火。屡屡举发者是矣。然久咳必是邪正两衰。其脉故弱。脉证相应。故为可治。实大数者。邪热炽盛。阴气大亏。甚者必造于亡。故主死也。
脉虚者。乃上焦膻中。宗气不布。痰饮浊阴。上溢胸中。气逆上冲。所以苦冒。冒者。瞑眩黑花昏晕之类。因其人本有支饮。存蓄胸中。则当治其支饮。而咳自宁。故治属饮家。
咳逆倚息。不得卧。小青龙汤主之。
〔尤〕倚息。倚几而息。能俯而不能仰也。
〔沈〕此表里合邪之治也。肺主声。变动为咳。胸中素积支饮。招邪内入。壅逆肺气。则咳逆倚息。不得卧。是形容喘逆。不能撑持。体躯难舒。呼吸之状也。故用小青龙之麻桂甘草。开发腠理以驱外邪。从表而出。半夏细辛。温散内伏之风寒。而逐痰饮下行。干姜温肺行阳。
而散里寒。五味芍药。以收肺气之逆。使表风内饮。一齐而解。此乃寒风挟饮咳嗽之主方也。
青龙汤下已。多唾口燥。寸脉沉尺脉微。手足厥逆。气从小腹。上冲胸咽。手足痹。其面翕热如醉状。因复下流阴股。小便难。时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤。治其气冲。（程本。作若面热如醉。程云。下已。
当作汗已。金鉴从之。误。）
〔沈〕此下皆服小青龙汤。外邪解而里饮未除。扰动内阳之变也。表邪虽退。内饮未消。拒格胸间。心火不得下达。反刑肺金。则多唾口燥。犹如肺痿之类也。但饮为阴邪。而内僻则阳气衰微。故寸脉沉。下焦阳微。故尺脉微。而手足厥逆。因服青龙散剂。扰乱下焦。虚阳即随冲任之脉。厥而上行。故气从小腹上冲胸咽。至于手足痹而不用。真阳以挟胃热上冲。其面翕热如醉状。冲气复反下流阴股。不归肾间而行决渎。故小便难。冲气往返。扰动胸中留饮。则时复冒。故易桂苓。以逐冲气归源。五味收敛肺气之逆。
甘草安和脾胃。不使虚阳上浮。此乃救逆之变方也。
〔徐〕不堪发散动其气冲。以致肺燥。如痿而多唾。唾者其痰薄如唾也。又口燥。燥者觉口干。非渴也。下流阴股。谓浮于面之阳。旋复在两股之阴。作热气也。
桂苓五味甘草汤方
茯苓（四两） 桂枝（四两去皮○千金用二两外台用一两） 甘草（炙三两○千金二两） 五味子（半升）
上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分温三服。（外台云。
以千金校之。亦脱此方。今于仲景方录附之。案今千金。载此方。可疑。）
冲气即低。而反更咳胸满者。用桂苓五味甘草汤。去桂加干姜细辛。以治其咳满。
〔尤〕服前汤已。冲气即低。而反更咳胸满者。下焦冲逆之气既伏。而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气。加干姜细辛之辛而入肺者。合茯苓五味甘草。消饮驱寒。以泄满止咳也。
案成无己云。桂枝泄奔豚。故桂枝加桂汤。用五两。以主奔豚气。从小腹上至心者。今冲气即低。乃桂之功着矣。故去之。沈氏金鉴并云。枝走表。故去之。非。
苓甘五味姜辛汤方
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两） 五味子（半升）
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
咳满即止。而更复渴。冲气复发者。以细辛干姜为热药也。服之当遂渴。而渴反止者。为支饮也。支饮者法当冒冒者必呕。呕者复内半夏。以去其水。
〔沈〕此支饮内蓄。而复发也。咳满即止。肺之风寒已去。而更发渴。冲气复发者。饮滞外邪。留于胸膈未除也。即以细辛干姜热药推之。若无痰饮内蓄。而服细辛干姜热药。助其燥热。应当遂渴。而渴反止者。是内饮上溢喉间。浸润燥热。故不作渴。但阻胸中阳气。反逆上行而冒。然冒家阳气上逆。饮亦随之而上。故冒者必呕。呕者于前去桂茯苓五味甘草汤。复内半夏。消去其水。呕即止矣。
〔尤〕所以治渴而冲气动者。惜未之及也。约而言之。冲气为麻黄所发者。治之如桂苓五味甘草。从其气而导之矣。其为姜辛所发者。则宜甘淡咸寒。益其阴以引之。亦自然之道也。若更用桂枝。
必捍格不下。即下亦必复冲。所以然者。伤其阴故也。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两○千金同外台作三两） 五味子 半夏（各半升）
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
案金鉴。去甘草。名苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤。未详所据。
水去呕止。其人形肿者。加杏仁主之。其证应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若逆而内之者必厥。
所以然者。以其人血虚。麻黄发其阳故也。
〔徐〕形肿。谓身肿也。肺气已虚。不能遍布。则滞而肿。故以杏仁利之。气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者。水肿篇云。无水虚肿者。谓之气水。发其汗则已。发汗宜麻黄也。以其人遂痹。即前手足痹也。
逆而内之。谓误用麻黄。则阴阳俱虚而厥。然厥之意尚未明。故曰所以必厥者。以其人因血虚不能附气。故气行涩而痹。更以麻黄汤药。发泄其阳气。则亡血复汗。温气去而寒气多。焉得不厥。正如新产亡血复汗。血虚而厥也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升去皮尖）
上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
若面热如醉。此为胃热上冲熏其面。加大黄以利之。（外台醉下。有状字。）
〔徐〕面属阳明。胃气盛则面热如醉。是胃气之热上熏之也。既不因酒而如醉。其热势不可当。故加大黄以利之。虽有姜辛之热。各自为功而无妨矣。
〔尤〕与冲气上逆。其面翕热如醉者不同。冲气上行者。病属下焦。阴中之阳。故以酸温止之。此属中焦。阳明之阳。故以苦寒下之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方