金匮玉函要略辑义 - 第 36 页/共 90 页
作谷。则愈之下。更有愈字。寸口积之口下。有结字。关上下。有结字。尺中下同。魏 作谷。云 之为字。本如此。若夫谷。乃恶木也。后人改为 。遂并谷。亦改为KT 。又讹为 。皆误笔也。案通雅云。 。即谷乃 也。山海经。百KT 生。荀子。五 蕃。是也。○诸积大法以下。徐沈尤。别提为一条。）
〔徐〕积。迹也。病气之属阴者也。脏属阴。两阴相得故不移。不移者。有专痛之处。而无迁改也。聚则如市中之物。偶聚而已。病之属阳者也。腑属阳。故相比阳。则非如阴之凝。故寒气感则发。否则已。所谓有时也。既无定着。则痛无常处。故曰辗转痛移。其根不深。故比积为可治。若 气。 者。谷也。乃食气也。（案三因。立 气门载宿食论治。当并考。）食伤太阴。敦阜之气。抑遏肝气。故痛在胁下痛。不由脏腑。故按之则气行而愈。然病气虽轻。按之不能绝其病原。故复发。中气强。不治自愈。
〔尤〕诸积。该气血痰食而言。脉来细而附骨。谓细。而沉之至。诸积皆阴故也。又积而不移之处。
其气血荣卫。不复上行而外达。则其脉为之沉。细而不起。
故历举其脉出之所。以决其受积之处。而复益之曰。脉两出。积在中央。以中央有积。其气不能分布左右。
故脉之见于两手者。俱沉细而不起也。各以其部处之。谓各随其积所在之处。而分治之耳。
五十五难曰。积者。阴气也。聚者。阳气也。故阴沉而伏。阳浮而动。气之所积。名曰积。气之所聚。
名曰聚。故积者五脏所生。聚者六腑所成也。积者。阴气也。其始发有常处。其痛不离其部。上下有所终始。
左右有所穷处。聚者。阳气也。其始发无根本。上下无所留止。其痛无常处。谓之聚。故以是别知积聚。
邵氏明医指掌参补云。痞块多在皮里膜外。并不系肠胃间。而医者往往以峻剂下之。安能使此块入肠胃。从大便而出哉。吾见病未必去。而元气已耗。经年累月。遂至不治者多矣。历代医家。皆曰在左为死血。在右为食积。在中为痰饮。盖以左属肝。肝藏血。右属脾。脾化谷。而痰饮。则结聚于中焦也。殊不知肝脾虽左右之分。而实无界限之隔。非谓肝偏于左。而无与于右。脾偏于右。而无与于左。在左为死血。而在右独无死血乎。在中为痰饮。而左右独无痰饮乎。但在左在右在中。皆因虚之所在。而入之耳。不可以死血痰饮食积分之也。然当诊之以察其病。弦滑为痰。芤涩为血。沉实为食。三脉并见。则当兼治也。
卷三 痰饮咳嗽病脉证并治第十二
论一首、脉证二十一条、方十九首
（此篇脉经接前肺痿肺痈咳嗽上气为一篇。痰饮。作淡饮。下并同。）
问曰。夫饮有四。何谓也。师曰。有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。
问曰。四饮。何以为异。师曰。其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声。谓之痰饮。饮后水流在胁下。咳唾引痛。谓之悬饮。饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体疼重。谓之溢饮。咳逆倚息。气短不得卧。
其形如肿。谓之支饮。（沥沥。巢源。作漉漉。气短。诸本。作短气。）
〔程〕圣济总录曰。三焦者。水谷之道路。气之所终始也。三焦调适。气脉平匀。则能宣通水液。行入于经。化而为血。灌溉周身。若三焦气塞。脉道壅闭。则水饮停滞。不得宣行。聚成痰饮。为病多端。又因脾土不能宣达。致水饮流溢于中。布散于外。甚则五脏受病也。痰饮者何。以平人水谷之气。入于胃变化精微。
以充肌肉。则形盛。今不能变化精微。但化而为痰饮。此其人所以素盛今瘦。故水走肠间。沥沥作声也。
〔沈〕饮后水流在胁下者。乃饮积于胃。腠理不密。如汗 。横溢胃外。流于胁下。而为悬饮。悬饮者。
犹物悬挂其处之义也。胁乃阴阳之道路。悬饮阻抑往来之气。咳则气吸吊动于胁。咳唾则引痛矣。盖脾肺之气。不能转运。饮水流行。泛于四肢皮肤肌肉之间。即当汗出而散。设不汗出。凝逆经隧。身体疼重。而为溢饮。经谓溢饮者。渴暴多饮。而溢入肌皮肠胃之外。是也。若溢出于胃。从下注上。贮于胸膈之间。壅遏肺气。上逆而内则咳逆倚息。短气不得卧。外应皮毛。肺气壅而不行。则如肿。故为支饮也。
〔鉴〕痰饮悬饮溢饮支饮。言饮病之情状也。四饮亦不外乎留饮伏饮之理。但因其流水之处。特分之为四耳。由其状而命之名。故有四也。李 曰。夫饮有四。而此独以痰饮名总之。水积阴或为饮。饮凝阳或为痰。则分而言之饮有四。合而言之总为痰饮而已。
案痰本作淡。王羲之初月帖。淡闷干呕。宋黄伯思法帖刊误云。淡古淡液之淡。干古干湿之干。今人以淡作痰。以干作干。非也。而肘后方。有治痰 诸方。即痰饮也。考唐惠琳一切经音义云。淡阴。谓胸上液也。医方多作淡饮。又云。痰 。上音谈。下阴禁反。案痰字无定体。胸膈中气病也。津液因气凝结不散。如筋胶引挽不断。名为痰 。盖痰字。始见于神农本经巴豆条云。留饮痰癖。而饮字。则见于内经刺志论云。脉小血多者。饮中热也。王注。溜饮也。又溢饮。见于脉要精微论。根据以上数义而考之。痰饮。即津液为病之总称。故本经以题篇目。而又以肠间沥沥有声为痰饮者。犹伤寒外邪之统名。而又以麻黄汤一证。呼为伤寒之类。本条痰饮。又与稀则曰饮。稠则曰痰之义亦自异。程云。痰饮。脉经千金翼。俱作淡饮。当以淡饮为是。若痰饮则稠粘。不能走肠间沥沥作声也。此说似是而却非。不知痰乃淡从 者。沈千金翼。淡饮。五饮之一。与本条所谓颇异。云。大五饮丸。主五种饮。一曰留饮。停水在心下。二曰 饮。水 在两胁下。三曰淡饮。水在胃中。四曰溢饮。水溢在膈上五脏间。五曰流饮。水在肠间。动摇有声。（千金同。）所谓流饮。乃似本条之痰饮。巢源云。流饮者。由饮水多。水流走于肠胃之间。漉漉有声。谓之流饮。亦本条之痰饮也。
巢源云。悬饮。谓饮水过多。留注胁下。令胁间悬痛。咳唾引胁痛。故云悬饮。又云。支饮。谓饮水过多。停积于胸膈之间。支乘于心。故云支饮。案支字。徐为肺之支脉。程为支散之义。魏云。分也。尤云。
如水之有派木之有枝。并不通。今根据巢源。支。枝同。谓支撑于心膈之间。支满支结义皆同。王注六元正纪支痛云。支。拄妨也。为是。
水在心。心下坚筑。短气。恶水不欲饮。（千金。作心下坚筑筑。）
〔尤〕水。即饮也。坚筑。悸动有力。筑筑然也。短气者。心属火而畏水。水气上逼。则火气不伸也。
〔徐〕脏中非真能蓄有形之水。不过饮气侵之。不可泥。
水在肺。吐涎沫。欲饮水。
〔程〕联绵不断者曰涎。轻浮而白者曰沫。涎者津液所化。
沫者水饮所内。酿于肺经则吐。吐多则津液亦干。故欲饮水。
水在脾。少气身重。
〔徐〕脾主肌肉。且恶湿。得水气。则濡滞而重。脾精不运。则中气不足。而倦怠少气。
水在肝。胁下支满。嚏而痛。
〔程〕肝脉布胁肋。故胁下支满。水在肝。则条达之性为水郁。其气上走颃颡。至蓄门而出鼻孔。因作嚏也。嚏则痛引胁肌。故嚏而痛。
水在肾。心下悸。
〔程〕水在肾。则肾气凌心。故筑筑然悸也。
夫心下有留饮。其人背寒冷如手大。（手。原本。作水。今根据诸本改订。徐沈尤。作掌。）
〔尤〕留饮。即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者。饮留之处。阳气所不入也。
〔程〕诸阳受气于胸中。而转行于背。心下有留饮。则阳气抑遏而不行。故背寒冷如手大者。言其不尽寒也。
医学六要。仲景曰。心下有留饮。其人背恶寒。冷如冰。茯苓丸。（茯苓一两。半夏二两。枳壳五钱。
风化硝二钱半。共末。姜汁糊丸桐子大。姜汤下三十丸。）案此指迷茯苓丸也。而引仲景者何。又王隐君滚痰丸主疗。有脊上一条如线之寒起证。亦与此同。
留饮者。胁下痛引缺盆。咳嗽则辄已。（〔原注〕一作转甚。○案脉经。千金。作转甚。程金鉴从之。）
〔程〕缺盆者。五脏六腑之道。故饮留于胁下。而痛上引缺盆。引缺盆则咳嗽。咳嗽则痛引胁下而转甚。此属悬饮。
转甚。一本作辄已。未有咳嗽而胁下痛。引缺盆辄愈也。
胸中有留饮。其人短气而渴。四肢历节痛。脉沉者有留饮。（脉沉以下。程为另条。）
〔程〕胸中者。属上焦也。今为留饮隔碍。则气为之短。津液不能上潮。则口为之渴也。饮者湿类也。
流于关节。故四肢历节痛也。经曰。脉得诸沉者。当责有水。故脉沉者为水饮。
〔尤〕四肢历节痛。为风寒湿在关节。若脉不浮而沉。而又短气而渴。则知是留饮为病。而非外入之邪矣。
膈上病痰。满喘咳吐。发则寒热。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身 剧。必有伏饮。（病痰。脉经。
千金。作之病。脉经注云。目泣自出。一作目眩。）