重订通俗伤寒论 - 第 43 页/共 56 页
【治】中寒感邪。用葱豉胃苓汤。（即胃苓汤去甘草加葱豉。）夹食化泻身热。用楂曲平胃散。加豆豉、藿香、薄荷、猪苓、茯苓、泽泻。之类。肝邪侮脾。腹鸣痛泻。用扶土抑木煎。（炒白芍六钱、炒白术三钱、煨防风钱半、新会皮一钱、炒黄芩二钱、煨葛根一钱。）加豆豉、焦栀之类。
【秀按】俞氏所分泄泻为三种。乃因先泄泻。后受风寒感邪。而病头痛身热。与伤寒自病之下利不同。
所谓伤寒下利者。不因攻下。自然溏泻也。要在辨寒热而治之。庶几无差。大抵阳热之利。渴欲饮水。溺色赤。
发热后重。粪色必焦黄。或为肠垢。所下皆热臭。脐下必热。得凉药则止。得热药愈增。阴寒之利。口不渴。
小便色白。肢或厥冷。脉沉迟无力。必洞下清谷。或为 溏。粪色或白或淡黄。脐下多寒。三阳证下利身热。
太阴下利。手足温。少阴厥阴下利。身凉无热。此其大概耳。太阳阳明合病下利。葛根汤。太阳少阳合病下利。
黄芩汤。阳明少阳合病下利。小柴胡汤加葛根、芍药。合病发热自利。则为表邪。不可例以为里证也。温热病发热而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黄芩。热内盛而利不止。黄连解毒汤。躁闷狂乱者。三黄石膏汤。或大柴胡汤。自利不渴属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。以太阴藏寒。或用理中汤。若寒甚逆冷。脉沉细者。理中汤加附子。若腹满小便不利者。五苓散合理中汤主之。若呕者。加半夏。生姜。自利而渴属少阴虚。故引水自救。白通汤主之。以通其阳而消其阴。与白通汤利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。借猪胆汁向导之力。以引阳药深入。服汤后。脉暴出者死。正气因发泄而脱也。脉微续者生。
阳气渐复也。少阴病。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。以运脾渗水为务。少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥冷。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。通脉四逆汤主之。少阴病。吐利手足厥冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。自汗不止。里寒下脱。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。少阴病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。此阳邪传至少阴。陷入于里。而不能交通阳分。故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少阴病。
自利清水。心下必痛。口干燥者。急下之。热邪传入少阴。逼迫津水。注为自利。质清而无滓秽相杂。色青而无赤黄相间。此正阳邪暴横。反类阴邪。但阳邪传自上焦。其人心下必痛。口必干燥。设系阴邪。则心下满而不痛。口中和而不渴。必无此枯槁之象。故宜急下以救其阴也。厥阴下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。此总以温里为急也。大汗出。热不止。内拘急。四肢痛。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。恶寒脉微而复利。利止亡血也。
四逆加人参汤主之。亡血本不宜用姜附以损阴。阳虚又不当用归芍以敛阳气。以利后恶寒。阳虚下脱已甚。故用四逆以复阳。为阳脱加人参。则阳药愈加得力。阳生则阴长。设误用阴药。必致腹满不食。或重加泄利呕逆。转成下脱矣。下利手足厥冷无脉者。灸之。下利谵语者有燥屎也。宜小承气汤下之。盖下利则热不结。胃不实。何缘得有谵语。此必邪返于胃。内有燥粪。故虽下利而结者自若也。爰用小承气以微攻其胃。大抵下利脱气至急。五夺之中。惟此为甚。故不厌详审。下利日十余行。脉反实者死。伤寒发热下利至甚。厥不止者死。厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热又为真阳外散之候。阴阳两绝。故主死也。伤寒发热下利。厥逆。躁不得卧者死。躁不得卧。肾中阳气越绝之象也。下利而手足厥冷。皆为危候。加以发热躁不得卧。不但虚阳发露。而真阴亦以烁尽无余矣。安得不死乎。《金匮要略》云。六府气绝于外者手足寒。五藏气绝于内者利下不禁。气已脱矣。此参合陈素中辨证之大略也。
【廉勘】伤寒协热下利。十有七八。俗人不识。呼为漏底伤寒。往往妄用温燥止涩之剂。以助热邪。转变危症。可悲也夫。然据前辨。皆以伤寒之下利以立法。其他泄泻类证甚多。原因尤别。今举其重要者。再辨于下。景岳云。泄泻之本。无不由于饮食不节。起居不时。脾胃受伤。则水反为湿。谷反为滞。水谷精华之气不能输化。而泄泻作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。泻者、大便直下。水去如注。虽分轻重。总属脾伤。脾受湿而不能渗泄。伤阑门之元气。而分利无权。并入大肠。遂致成泄。故肠鸣溺少。大便反快。是泄固由于湿矣。难经云。湿多成五泄。曰飧、曰溏、曰 、曰濡、曰滑。飧泄者、完谷不化。湿兼风也。兼恶风自汗。肠鸣。脉弦者。宜胃苓汤加升麻、煨防风。又有久风入中。令清气下降而不升。则风邪入胃。是木贼土也。故冲和之气不能化。能令腹鸣而痛。完谷出而为泻也。宜痛泻要方合四苓散。（焦白术三钱、炒白芍五钱、新会皮钱半、煨防风钱半、茯苓四钱、猪苓三钱、泽泻三钱。）若飧泄脉弦。腹痛而渴。及头痛微汗。宜防风芍药汤。（煨防风三钱、炒白芍五钱、炒黄芩三钱。）或饮食太过。肠胃受伤。亦致水谷不化。下者举之。宜加减木香散。（木香一钱、干姜八分、党参二钱、六神曲二钱、肉豆蔻一钱、新会皮一钱、焦白术二钱、阳春砂五分、升麻八分、槟榔一钱。）溏泄者、肠垢污积。湿兼热也。其证脉数。溲赤涩。所下稠粘垢秽。宜黄芩芍药汤。合益元散。（黄芩三钱、白芍五钱、益元散八钱。） 溏者、澄清溺白。湿兼寒也。其证大便如水。其中稍有结粪者是也。若清冷如鸭粪。脉见沉迟。小溲清白。理中汤加橘红、茯苓治之。若泄不已。更加附子。濡泄者（一名洞泄。）身重脉软。湿自胜也。由脾虚不能制湿。湿反胜而成病。故腹不痛。而肠鸣溺少。利下多水。宜五苓散主之。滑泄者、久下不禁。湿胜气脱也。其证大泻如竹筒直下不止。宜用扶脾丸。（炒白术二钱、茯苓三钱、新会皮钱半、姜半夏钱半、诃子皮钱半、炙甘草八分、乌梅二枚、干姜钱半、藿香二钱、杜赤豆三钱、肉桂一钱、炒麦芽三钱、六神曲二钱、荷叶包烧饭为丸。）或补中益气汤加诃子。肉蔻。或四柱饮。
（人参、附子、茯苓、木香、加生姜、盐、少许。）或六柱饮。（即四柱饮、加肉蔻、诃子。）其他尚有胃泄。
则面黄而饮食不化。宜理中汤。脾泄则呕吐而腹胀注下。如食后饱满。泻出即宽。宜香砂六君子汤。大肠泄则食已窘迫。大便色白。而肠鸣切痛。宜五苓散加木香。小肠泄则溲涩而便脓血。小腹痛。先宜下之。继用清利。肾泄则五更便泄。足冷腹痛。宜四神丸。（肉豆蔻、破故纸、五味子、吴茱萸、姜枣为丸。）肝泄则木来侮土。腹痛兼胀。脾虚故泻。宜泄肝培土。刘草窗痛泻方。（炒白术、炒白芍、新会皮、煨防风。）有因痰而泄者。胸满泻沫。右脉弦滑。甚则呕吐。腹中觉冷。隐隐作痛。宜浓朴二陈汤。（川朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草。）肥人滑泻。多属于痰。不食不饥。亦责之痰。宜青州白丸子。（半夏、南星、白附子、川乌。）有因食而泻者。泻下臭腐。噫气作酸。腹痛、泻后痛减。宜香砂胃苓汤。（即胃苓汤、加木香、砂仁。）或保和丸。
加砂仁、豆蔻。有大瘕泄者。里急后重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是粪水。茎中痛。乃寒湿化为湿热也。宜八珍散。（木通、车前子、焦栀子、扁蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、灯草。）加木香、槟榔。有伤酒而泻。晨起必泄。素嗜饮。经年不愈者。宜葛花解酲汤。（葛花、豆蔻、木香、陈皮、青皮、神曲、茯苓、干姜、人参、白术、泽泻、猪苓、砂仁。）或理中汤加葛根。吞酒煮川连丸。（酒煮黄连一味为丸。）夏月暴注水泻。脉虚细。口干烦闷。肠胃之暑湿也。宜五苓散加煨葛根。兼胀者、加浓朴、茅术。小便赤涩。加木通。兼烦、加山栀、淡竹叶。暑火泻者。去官桂。加川连、黄芩炭。暑食泻者。加神曲、木香。暑湿泻者。加茅术、滑石。兼呕。加半夏、浓朴、竹茹、藿香。若伤暑又伤生冷而化泻者。宜连理汤。（川连、人参、白术、甘草、炮姜。）泄泻虽有多端。大要不离乎脾伤积湿。治法则初用调中分利。继用风药燥湿。久则升提。滑须固涩。
风兼解表。寒佐温中。食者消之。痰者化之。虚者补之。热者清之。随证施治。自无不愈。此条乃参合吴云峰治泄泻之心法也。
【荣斋按】本节（夹泻伤寒）俞氏所说太简略，秀山先生补出六经下利症，廉臣先生参合吴云峰学说阐明了《难经》的五泄，及肝、肾、胃、肠等泄泻，并总结出泻症的原因和治法，可以说大致具备。吴坤安《伤寒指掌》所集的周禹载、叶天士二家学说，更觉明白晓畅，切于实用。《指掌》说：“如伤寒热症，下利纯水，或黄沫，潮热腹硬，脉沉滑有力者，此名傍流。因肠有燥矢，阻塞水浆，从旁渗出。病在阳明，非关脾也，导燥矢其痢自止。
有阳明火症邪火不杀谷，吃汤下汤，吃水下水，此有阳明实证可据，非若脾肾俱败者；此亦只清其火邪，其利自止。有一种外感风寒，内伤饮食，其症头痛，恶寒发热恶心饱闷，肠胃窘迫而泄泻者；此表里俱病，法当外散表邪，内消积滞，不在伤寒变病之例。
有一种表热里寒之症，初起头痛恶寒发热，继即下利清谷，脉浮而迟，口不渴，俗名漏底伤寒是也。因其人脾胃本虚，一感外邪，即得直入肠胃，不在太少留连。当温中散寒；如紫苏、桂枝、羌活、浓朴、广皮，木香、茯苓、甘草之类。甚者加冬术、干姜。
若阳邪传里，热邪攻于肠胃，而下利脓血者，重症也。然亦有寒热之分：邪至三阴，为日已久，实者则从阳化热，虚者则从阴化寒矣。如少阴下利用猪苓汤者，从阳化热也；用桃花汤者，从阴化寒也。辨症之法：以脉数有力为热，脉缓无力为寒。舌燥口渴属热，舌润不渴属寒。小便赤涩属热，清白属寒。下利肠垢属热。鸭溏属寒。热利脐下必热，寒利脐下必寒。热利当清其肠，寒利当温其下。凡伤寒疫疠热邪传里，下利肠垢或下鲜血，小溺赤涩，舌苔黄燥如刺，或红刺如杨梅状，身热口渴，六脉洪数，脐腹大痛者，此热毒内攻肠胃也；不治则烂矣！急用大黄、芩、连、银花、丹皮、芍药、甘草之类，下之清之。继用鲜生地数两，代大黄与之，以养阴解毒。若下利肠垢其势稍缓者，宜黄芩汤加川连、银花、丹皮之属清之。
血利加丹参、槐米、川断。
如遇伤寒疫症，下利如豆汁鱼脑之色。脉象沉濡，舌白如粉，小便不利，而口不渴者，温毒聚于肠胃也；宜茅术、浓朴，广皮，二苓，滑石，泽泻，晚蚕砂， 本之类，渗之和之。
如下利杂色，六脉沉迟，舌润无苔，或紫色而光，口不渴饮，肠胃并连，直出无关闭者，此脾肾虚寒，关闸不阖，元气下泄之也；急投胃关煎合桃花汤，兼从手阳明以堵截之，或桃花汤重加人参以截之。
如见外热内烦，舌燥口渴，脘中痞闷，或痛或呕，而利不止者；中焦湿热也。当用泻心法──芩、连、半夏、干姜、枳实、木香、赤苓、泽泻之类。
凡下痢舌苔遍处白浓如雪花者，藏结也。不治。
凡三阴下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。”
第九章·伤寒夹证
第十一节·夹痢伤寒
（俗名伤寒夹痢疾）
【因】痢疾古称滞下。皆由暑湿与食积胶固腑中。流行阻遏而成。或饱餐饭肉浓鲜之后。再食瓜果生冷。
令脾胃之血不行于四肢八脉。渗入胃肠而为痢。再复感表邪。如身热恶寒头痛。或染时疫成痢。或有外感陷里而化痢。
【证】凡痢疾兼挟寒邪者。如下痢里急后重。腹有痛有不痛。恶寒头痛身热。或兼寒热恶心。舌苔浓腻。
口渴不食。变态多端。
【脉】痢脉微小滑利者吉。浮弦洪数者凶。浮大者未止。微弱者自愈。此无外感者。大旨如此。若兼表邪。初痢身热脉浮者。先解表。初痢身热脉沉者。可攻下。久痢身热脉虚者。属正虚可治。久痢身热脉大者。属邪盛难医。
【治】凡挟表邪之痢。与时行疫痢。皆有身热。但当先撤表邪。如恶寒头痛身热之类。因其表而行散之。表邪解而痢亦轻矣。如仓廪汤。（人参、茯苓、甘草、柴胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、川芎、薄荷、生姜、陈廪米。）以解表化滞。自然身凉痢止。因于湿热者。以苦辛寒为治。苦以燥湿。寒以清热。稍加辛热佐之。
以为发散宣通之用。无不效矣。因于气者调之。因于血者和之。邵氏谓在气分、有苦辛调气。及辛甘益气等法。在血分者、有苦辛行血。及咸柔养血诸方。治赤痢者。气分药必不可少。气行而血自止也。治白痢者。血分药必不可兼。恐引邪入于血分。反变脓血也。此治痢者。不可不知也。
【秀按】痢疾一证。大都以赤者属热。白者属寒。然白色亦多属湿热者。如肌肉腐熟而成脓也。赤色亦有属寒湿者。因血瘀凝涩而入肠也。不可据赤白分寒热。当以舌苔脉象辨之。大抵赤属血。自小肠来。
白属气。自大肠来。赤白相杂。气血俱病。盖心主血。肺主气。凝滞则伤气。郁热则伤血。气血既病。则心肺亦病矣。而小肠者、心之合也。大肠者、肺之合也。二经皆出纳水谷。转输糟粕之官也。而胃又为大小肠之总使。肺移病于大肠。则气凝涩而成白痢。心移病于小肠。则血凝涩而成赤痢。大小肠俱病。则赤白互下。其血与气之凝结。必挟饮食痰涎。始成积滞。其饮食痰涎。皆聚于胃。故痢证亦不离乎胃。谓由心肺而及于胃也。此辨致痢之原因也。再详证候。以定疗法。所云里急后重。其证在广肠最下之处。里急与后重不同。里急者、急迫欲便。后重者、肛门重坠。里急有虚实之分。实为火邪有余。虚为营阴不足。里急而不得便者火也。重者承气汤。轻者芍药汤。久病见之为气脱。里急而至圊反不能出者。气滞也。以疏通为主。后重亦有虚实之异。实为邪实下压。虚由气虚下陷。因邪压大肠。大肠不能升上。而下坠乃后重。宜大黄槟榔、或香连丸。泻其所压之邪而愈。若积滞已行。后重不减。脉无力。不食者。此脾气下陷。或大肠虚滑。不能自收。治以升涩之剂。固其脱。升其坠而愈。二者何以辨之。凡邪迫而后重者。
至圊稍减。未甚复甚。（荣斋按：未甚复甚句不大明了，或许是未几复甚之误。）虚滑而后重者。圊后不减。而得解愈虚故也。亦由积滞已去。过服肉面生冷而后重者。运脾消导为主。但虚坐努责。不得大便。此为无血证。倍用四物汤。加新会皮。和胃生血自安。如痢后后重不除者。
宜三奇散。（枳壳、黄 、防风。）最妙。若下痢脓血。里急后重。日夜无度。或渴者。宜导气汤。（白芍、大黄、归尾、黄芩、黄连、木香、枳壳。）下痢赤白。里急后重。宜香连丸。或木香槟榔丸。审证用之。冷热不调。里急后重。腹痛口渴。小便不利。宜黄连阿胶丸。（黄连、阿胶、茯苓、此方去茯苓、加黄柏、山栀、海藏名黄连阿胶汤。）后重当调气。亦有积与气坠下者。当兼升兼消。凡用诸承气等药。攻积之后。仍后重者。
乃阳气不升。药中当加升麻升其阳。其重自去也。至于腹痛。亦有寒热虚实之不同。实痛者、非食积即火邪。
食必痛而拒按。若脉洪实有力。腹胀坚硬。为积滞作痛。若火则畏热喜寒。脉洪而数。口渴喜冷。兼见热证。
为火邪作痛。邪实于中。每多气逆。故治痛之法。皆以行气为主。食则消之。火则清之。丹溪云。初病得之亦可用大承气、调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。治痢止痛。宜如神汤。（川连、枳壳、槐花。）
或芍药甘草汤。（芍药、甘草。）热痛加芩连之类。虚寒之痛。未有不宜乎温脏也。寒在中者。宜温脾。寒在下者。宜温肾。总以拒按喜按。好冷恶冷为辨。若守痛无补法。不知因虚而痛者。愈攻则愈虚愈痛矣。古人谓痢而后泻。自肾传脾则易治。泻而后痢。自脾传肾则难疗。叶天士云。命门火衰。泄泻则有。若讲痢疾。断无此理。又云。寒无上迫之理。火性急速。故下迫。脾肾气虚泄泻者有之。夏秋之痢。属湿热下迫者多。补脾补肾之法。惟久泻而无积滞腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可轻用涩药。早投兜涩。积聚不去。多至死亡。更须慎用参 。误服则为胀满。误服升麻。即为噤口。惟气虚下陷者宜之。否则下焦湿热与积。升至上焦。速死之道也。饮食之油腻酒面。尤宜禁戒也。凡痢时吃酒则难愈。愈后吃酒则复发。痢之最危险者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多属湿瘀热郁。胃气伏而不宣。脾气因而涩滞者。宜香连枳朴之类。清疏肠胃。亦有积秽在下。浊气薰蒸。宜下之。如香连加大黄。若久痢而致噤口。是胃气虚惫。独活、理中、尚难为力也。若脉细弱者。宜参苓白术散。（人参、茯苓、白术、扁豆、山药、米仁、桔梗、陈皮、砂仁、莲肉、甘草、大枣。）加菖蒲末。米饮调下。沈金鳌云。石菖蒲治噤口痢。屡试屡效。古人云。胃虚有火。
丹溪用人参、川连、石莲、粳米、加姜汁、细细呷之。如吐再服。或用姜炒川连、人参汤和之。叶氏半夏泻心汤。减去大枣、甘草守中之品。又有休息痢。乃屡止屡发。经年累月。未得霍愈者也。多因兜涩太早。
湿热未清。加以调摄失宜。或因饮食不节。遂令脏腑受伤。漫无止期。用补中益气汤为最妥。有加肉果、木香。吞驻车丸。亦有阴虚多火。不能胜任升麻、木香、白术者。只用驻车丸。加人参、乌梅之类。有积加枳实、楂炭。积热未清。用清六丸。（滑石、甘草、红曲。）加香连。又有疟后痢。痢后疟。疟痢并作者。既疟而后痢。非表邪内缩。即元气下陷。此似痢非痢证。若多食肉面。亦有疟后痢。宜葛根、炒麦芽、六神曲之类化之。既痢而后疟。是邪从外达。迎其机而达之可也。初起即疟痢并作。即宜专用发散。如荆、防、柴、葛。佐以赤苓、神曲。血痢则参加归、芎。使在腑之邪。提并于经而外解之。如不应。则辨其挟热挟寒。表里分消之。热者去荆、防。加芩、连。寒者去柴、葛。加桂、姜。下痢兼证。亦当辨之。如痢而呕者。胃气不和。宜加姜炒川连、竹茹、广郁金。虚则加参。因食消之。因痰化之。有痢而小便不通者。
由邪热在里。迫于大肠。必郁结于膀胱。则气不化。宜清膀胱之热。兼清肺气。喻氏有急开支河一法。令气化行。而厘清其热势也。以小便涩痛。方是真热。轻者用六一散。凉水调服亦效。有兼大孔痛者。须辨其新久寒热。热留于下。黄芩芍药汤清之。虚寒而痛。理中汤温之。此证宜食淡味。可用薰法。以熟艾、黄蜡、诃子烧烟薰之。热则肛门闭。寒则肛门脱。所以兼脱肛者。虚寒多而实热少也。若久痢寒滑脱肛。
宜诃子皮散（诃子、粟壳、炮姜、橘红。）一法。以磁石末食前米饮下。外以铁锈汤洗肛门。有痢后呃哕。为胃气虚寒。最为恶候。橘皮干姜汤。（陈皮、干姜、竹茹。）误食生冷而呃者。理中加丁香。此秀积年经验。并参考吴云峰心得治痢法也。
【廉勘】伤寒变痢。而痢亦能化为伤寒。既夹下痢。犹当辨其下痢之色。参合外证。庶几不致误治也。
如初起里急后重。痢下色白。此为湿热凝滞。气分受邪。宜胃苓汤加香砂。兼热者、加炒黄芩、滑石。色如豆汁者。亦属脾中湿热。燥脾分利。亦宜胃苓汤为主。或如鱼脑及鼻涕冻胶者。脾虚冷痢也。宜二术、炮姜等味。如白脓努责而出者。气与热结也。宜木香、槟榔、黄芩之类。如屋漏水尘腐色者。皆元气虚惫也。
宜理中汤。加煨葛根、炒黄芩、茯苓。至于赤痢为血分之邪。湿热多者。以行湿清热为主。如炒黄芩、炒银花、滑石、木香、楂炭之类。兼见紫块或稠粘。用黄芩、延胡索、桃仁、赤芍、行瘀治之。若血色鲜浓紫浓者。则为热盛。宜用白头翁汤。或初起势盛。里急后重。脉有力者。加制大黄下之。若纯下清血。而脉弦者。风入胃也。宜用炒枳壳、荆芥炭、煨防风。血色紫黯。屡服凉药。而血愈多者。寒湿也。宜理中汤。加芎、归、木香。或如猪肝。如苋菜汁者。皆寒也。非炮姜不治。若血色稀淡。或如玛瑙色者。为阳虚不能制阴而下。非温理其气。则血不清也。若辨黄黑二色。凡深黄而秽臭。热证也。浅黄色淡不甚臭。