重订通俗伤寒论 - 第 47 页/共 56 页

妊娠伤寒。热极伤营。血室受病。恐损坏其胎。徐洄溪以白药脂八两研末。以鸡子清调涂油纸上。   贴脐下胎存处。干则以水润之。解毒润燥以护胎元。叶天士亦谓胎前病。以护胎为要。恐邪来害娠也。   如热极。用井底泥。蓝布浸透。覆盖脐腹上。此亦保护胎元之法。然亦须看其邪之可解而用之。   如用血分滋腻之药不效。又当审察应下则下。惟中病则止。不可固执成法。仍须步步保护胎元。恐正损邪陷也。   【秀按】妊娠伤寒治法。前论已备。不复再赘。凡邪热壅盛之症。不可固执成例。以滋腻安胎之药投之。以助长邪热。反损胎元。即经云有故无殒。亦无殒也。大积大聚。不可犯也。损其大半而止。过则杀也。亦为治妊娠伤寒之要诀。吴又可云。孕妇伤寒时疫。设应用三承气汤。须随证施治。慎毋惑于参术阿胶之说。病家见用承气。先自惊疑。或更左右嘈杂。必致医家掣肘。为子母大不祥。若应下之证。反用补剂。邪火壅郁。热毒愈炽。胎更不安。耗气搏血。胞胎何赖。是以古人有悬钟之喻。梁腐而钟未有不落者。惟用承气逐去其邪。火毒消散。炎 顿为清凉。气回而胎自固。当此证候。反见大黄为安胎之圣药。历治历当。子母俱安。若腹痛如锥。腰痛如折。此胎将堕欲堕之候。服药亦无及矣。虽投承气。但可愈疾而全母。昧者以为胎堕。必反咎于医也。或诘余曰。孕妇而投承气。设邪未逐。先损其胎。当如之何。余曰。结粪淤热。肠胃间事也。胎附于脊。   肠胃之外。子宫内事也。药先到胃。瘀热才通。胎气便得舒养。是以兴利除害于顷刻之间。何虑之有。但投药之际。病衰七八。余邪自愈。慎弗过剂耳。即经所言损其大半而止也。   【廉勘】周澹然云。妊娠之妇。一受温邪。胎为热伤。势在必下。胎下母亦难全。处此危急之际。不妨向病家帮助原委。急当速彻其热。以希侥幸。往往如此施治。不但胎不下坠。而反安然无事。岐伯云。有故无殒。   亦无殒也。诚哉斯言。吴又可又有悬钟之喻。于理更切。要之此时下胎亦坠。不下胎亦坠。然下之胎坠。母犹可救十中二三。不下则母无生理。胎亦焉能独存。更有妊妇一病温证。舌即干红。苔或黑或焦燥。此属邪热过重。非大剂重剂。不能破格救人。攻下药中。惟减去芒硝。恐损胎也。亦有胎死腹中。舌见青黑。又非芒硝。死胎不能下也。尤宜向病家声明再用。不致受人谤毁。   【荣斋按】《客尘医话》作者计寿乔诊疗妊娠伤寒,除辨证外,必察舌苔。他说:“妊娠伤寒及温热症,最难措手,须辨舌苔,张诞先《舌鉴》六条,实为名论,治宜宗之:“(一)孕妇初伤于寒,见舌赤,舌上白滑,即当微汗之,以解其表,如面舌俱白,发热,多饮冷水,阳极变阴所致,当用温中之药。若见厥冷烦躁,误与凉剂,则厥逆吐利而死。(二)面赤舌黄,五六日,里症见,当微利之,庶免热邪伤胎之患;若面舌俱黄,此失于发汗,湿热入里所致,当用清热利水药。(三)面舌俱黑,水火相刑,不必问其月数,子母俱死。面赤舌微黑者,还当保胎。如见灰色,乃邪入子宫,其胎必不能固。若面赤者,根本未伤,当急下以救其母。(四)妊娠伤寒温热,见面舌俱赤,宜随症汗下,子母无虞。而色皎白而舌赤者,母气素虚,当略用温散法。若面黑舌赤,亦非吉兆;若在临月,则子生而母当殒。(五)见面赤舌紫,其人必嗜饮,乃酒毒内传所致;如淡紫带青,为阴症夹食,难治也,即用枳实理中,四逆辈,亦难为力。若面赤舌青,母虽无妨,子殒腹内,急用芎归汤合平胃散加朴硝下之;以救其母。(六)面黑而舌干卷短,或黄黑刺裂,乃里症至急,不下则热邪伤胎,下之危在顷刻;如无循衣撮空直视等症,十中可换回一二。”至于妊娠伤风,首宜固胎顺气,虽见脉紧无汗,不可用麻黄、青龙及一切解表猛剂;以风药性升,皆犯胎气也。郑虚谷曰:“妊娠伤风,无论时月及月分多少,俱宜严氏紫苏饮加葱白为至稳。”计氏为清代秀水县人,陆定圃《冷卢医话》称他“深谙医理,尤精妇科,诊胎产症二十余年,凡大险大危者,十中挽回七八。”则知他是一个妇科专家,经验一定可靠的。   第九章·伤寒夹证   第十六节·产后伤寒   【因】产妇始生。气血俱虚。外失卫护。内无主持。最宜调养。设受风寒。岂非难治。故产后伤寒。邪得以深入。非比寻常伤寒。内有郁热。与邪相拒。循经渐入之缓也。产后伤风。腠理空虚。   风邪得以留恋。非若寻常伤风。元气壮盛。邪易解散。自无留邪致损之患者不同。   【证】证状多与妊娠同。兹不复赘。   【脉】伤寒脉紧。产后伤寒脉必紧细。伤风脉浮。产后伤风。脉必空浮。   【治】寒宜温中达邪。俾中气温。而寒自散。风宜扶元托表。俾元气充。而风自解。若血气大虚。   生阳不振。虽大温大补。不能破其范围。大抵产后血亏挟滞。营气不能布护。寒邪得以直入冲任。   恶寒无汗。发热不休。脉紧细涩者。主以建中汤。(当归三钱、赤芍钱半。肉桂一钱。)无汗加炒黑荆芥。腹痛加炒焦砂糖。产后卫气空虚。腠理不密。风邪得以留恋经中。故恶风无汗。发热不休。   脉浮软者。主以玉屏风散。(炒黄 、炒白术各三两、防风一两五钱、砂糖炒黑为散、水煎五钱服)   产后气血两虚。风寒得以伤之。故发热无汗。而恶风寒。脉浮涩者。主以疏风芎归散。(当归三两、人参、川芎、紫苏、葛根各一两五钱、砂糖炒黑为散、生姜两片、葱白三枚水煎。)产后冒风。手足烦热。面赤气喘。脉浮数者。主以人参竹叶汤。(人参钱半、竹叶三钱、防风钱半、甘草、桔梗各八分。)产后冒风留恋不解。风热陷入少阳。身热烦渴。时作时止。脉弦数者。主以黄龙汤(人参钱半、柴胡八分、黄芩甘草各钱半)产后伤寒身热。恶露为热搏不下。烦闷胀喘狂言者。抵当汤。及桃仁承气汤主之。   伤寒小产。恶露不行。腹胀烦闷欲死。大黄挑仁汤(朴硝、大黄等分末之、每一钱或二钱、桃仁去皮尖碎之、浓煎汤调下。)以通为补、此皆庞安常之法也。   【秀按】陶节 治产后伤寒十余日不解。头痛恶寒。时时有热。心下坚。干呕汗出。以阳旦汤。   (即桂枝汤倍桂枝、加附子。)产后亡津液。大便多闭。或谵语烦躁。以神功丸。(麻子仁、人参各二两、大黄、诃子皮各四两、为末、麻仁研匀蜜丸桐子大。)产后头痛身热。兼腹内拘急疼痛。以桂心牡蛎汤。(桂心、牡蛎、白芍、地黄、黄芩。)产后伤风发热。面赤而喘。头痛。以竹叶防风汤。   (竹叶一把、防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两、葛根三两、生姜五两、大枣十五枚。)   【廉勘】周澹然云。若产后受邪。较胎前更难施治。缘气血已亏。温邪直入难化。此时攻之不可。   补之亦不可。惟审明证候。以固本为主。去邪佐之。邪轻宜大复苏饮。(白僵蚕、蝉衣、当归、人参、生地、茯神、麦冬、天麻、犀角、丹皮、栀子、黄芩、知母、甘草、滑石。)小复苏饮。(白僵蚕、蝉衣、神曲、生地、木通、车前子、黄芩、黄柏、焦栀子、黄连、知母、桔梗、丹皮、白蜜后入。)或神解散、合四物汤。(白僵蚕、蝉衣、神曲、金银花、生地、木通、车前子、黄芩、黄柏、黄连、桔梗、当归、赤芍、川抚芎)邪重以复苏为主。攻里邪如升降散。(白僵蚕、炒蝉衣、广姜黄、生锦纹。)或太极丸。(白僵蚕、蝉衣、广姜黄、大黄、天竺黄、杜胆星、冰片为丸。)至于放手攻里则不可。若果邪热深重。舌干黑。神昏。已成燎原之势。非大剂凉下急救。不能有济。或兼扶元。或佐育阴。总须临证时细心审察。攻补得宜。方治产后温热病之要诀也。   【炳章按】叶天士云。至于产后之法。按方书谓慎用苦寒。恐伤其已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者。稍从证用之。亦无妨也。不果弗犯下焦。且属虚体。当如虚怯人病邪而治。总之毋犯实实虚虚之戒。况产后当气血沸腾之候。最多空窦。邪势必乘虚内陷。虚处受邪。为难治也。吴鞠通云。无粮之师。利于速战。若畏产后虚怯。用药过轻。延至三四日后。反不胜药矣。又云。治产后之症。自有妙法。手下所治系实证。目中心中意中。注定是产后。识证真。对病确。一击而罢。治上不犯中。治中不犯下。目中清楚。指下明了。治产后之能事毕矣。   【荣斋按】本节治法根据庞安常,规模粗具,足资应付。证状方面,俞氏说:“多与妊娠同”。但按之实际,不是这样简单;由于产后伤寒的辨证论治,是一 最复杂、最细致的任务,应加倍详审。王士雄说:“产后暴感发热,可以鼻塞验之。苟胎前伏邪,娩后陡发者,惟舌苔颇有可凭;或浓白而腻,或黄腻黄燥,或有赤点,或微苔舌赤,或口苦,或口渴,或胸闷,或溲热;此皆温湿暑热之邪内蕴之见证。”吴蒙斋更指出类伤寒的证治,足补俞氏之缺。他说:“新产后伤寒,不可轻易发汗。产时有伤力发热,有去血过多发热,有恶露不去发热,有三日蒸乳发热,有饮食停滞发热;状类伤寒。要在仔细详辨,切不可便发汗。大抵产后气血空虚,汗之则变筋惕肉 ,或郁冒昏迷,或搐搦,或便秘,其害非轻。凡有发热,宜与四物为君,加柴胡、人参、炮姜最效。盖干姜辛热,能引血药入血分,气药入气分,且能去恶生新,有阳生阴长之道;以热治热,深合内经之旨。故丹溪见产后阴虚生内热,必以补阴药大剂中加干姜。王节斋亦以产后阴虚阳无所根据、浮散于外、发热,必用四物补血,以炮姜之苦温从治,收其浮散之阳以归于阴也。若果伤寒,须以伤寒法治之,但兼顾其虚耳。”这样的分析异同,如王士雄对于外证的观察,吴蒙斋对于类证的辨别;反复考虑,互相参证,在学说方面自然比较充实。   第十章·伤寒坏证   第一节·伤寒转痉   【因】痉者、强直反张之象。以其筋肉牵引。身体强直也。伤寒有变痉病者。项背强是也。太阳中风。   重感寒湿则变痉。或太阳病发汗太多因致痉。余谓痉即脑筋病也。如《金匮》所谓痉病者。身热足寒。   颈项强急。背反张者。乃脊髓之脑筋病。《内经》骨空论。所谓督脉为病。脊强反折是也。恶寒时头热面赤。独颈动摇。卒口噤者。乃头巅之脑筋病。《难经》所谓督脉为病。病脊强而厥。《内经》所谓厥成为癫疾是也。徐灵胎云。诸痉项强。皆属于燥。诸暴强直。皆属于风。燥乃太阴燥金之气。风乃厥阴风木之气。大抵气血虚弱。有火有痰。陈无择云。人之筋脉。各随经络退出于身。血气内虚。   筋失所养。则风寒湿热之气乘之则痉。或七情六欲内扰。均必挟痰火而后发痉。吴鞠通曰。痉症必兼风而后成。风为百病之长。六淫之邪。皆因风而入。其强直、背反、螈 之状。皆肝风内动为之也。   吴云峰云。痉症体劲直而背反张。头摇戴眼。筋之病也。原其所因。多由亡血。筋无所荣。故邪得以袭之。   所以伤寒汗下过多。与夫病疮人。乃产后致斯疾者。概可见矣。景岳云。其病在筋脉。筋脉拘急。所以反张。其病在血液。血液枯燥。所以筋挛。仲景以汗下为言。谓其误治亡阴所致。如太阳病发汗太多因致痉。风家下之则成痉。疮家发汗亦成痉。盖发汗必伤血液。误下必伤真阴。阴血伤则筋失所养。   反张强直之病。势所必至也。无择谓气血内虚。邪客为痉。斯言不无有误。若其所云。则仍是风湿为邪。而虚反次之。不知风随汗散。而既汗之后。何复言风湿。   随下行。而既下之后。何反致湿。岂误治之外。必再受邪而后成痉。无邪则无痉哉。喻嘉言云。小儿体脆神怯。外感壮热。多成痉病。后世妄以惊风立名。有四证生八候之说。实则指痉病之头摇手痉者。   为惊风之抽掣。指痉病之口噤脚挛急者。为惊风之搐搦。指痉病之卧不着席者。为惊风之角弓反张。   幼科翕然宗之。病家坦然任之。不治外淫之邪。反投金石冰麝之药。十中九死而不悟也。又如新产妇人。血室空虚。外感袭入而成痉。仲景之所明言。乃辄称产后惊风。妄投汤药。亦千中千死。俗医谓产后宜温之说。最足误人。产后外感。生化汤加荆芥穗之方。亦最足误事。余历年临证。窃见产后病寒者。十中二三。病热者。十中七八。轻年少妇。肝阳盛者。尤易病热。时医罔不误治。轻则烦闷不宁。重则痉厥殒命者。比比然也。张石顽云。痉病有不因误治者。必阴虚血少之人。不能荣养筋脉。   以致筋挛僵仆。如产后之去血过多。冲任竭也。疮家之血随脓出。营气涸也。小儿之有此者。或以风热伤阴。或以汗泻亡阴。遂为慢惊。总属阴虚。盖精血不亏。虽有邪干。断无筋脉拘急之病。而病至坚强。其枯可知。故治此者。必以气血为主。而邪甚者兼治邪。若邪微者。不必治。盖此证所急在元气。元气复。血脉行。则微邪自不能留。何足虑哉。   【证】发热恶寒。搐搦无汗为刚痉。不发热。但恶寒。厥冷汗出为柔痉。产后血虚。腠理不密。   风邪搏之则成痉。病后身软时醒为痫症。身强直反张不醒为痉证。伤寒有变痉病者。项背强直是也。   《经》曰。病身热足寒。头项强急。恶寒时。头热面赤。目脉赤。独头而摇。卒口噤。背反张者痉病。   夫仲景所谓刚痉柔痉者。并属太阳。以太阳行身之后。故头项强急而反张也。《要略》云。痉之为病。   胸满口噤。卧不着席。脚挛急。必 齿。(筋脉屈伸、齿牙作响、是为齿。)此属阳明。盖阳明行身之前。不能为反张之证。与太阳痉。自是两般也。《此事难知》云。   头低视下。手足牵引。肘膝相构。阳明痉也。然欲行大承气。必须察其内实。脉沉有力者可下之。   若经来寒热。或左右一目斜牵。或左右一手搐搦。脉弦数者少阳痉也。又有伤寒结胸证。项亦强为柔痉状。此似痉而非痉也。不可以风药误治之。夫风病下之则痉。复发汗必拘急。太阳病发汗太多者。   因致痉。太阳病发热脉沉细名曰痉。为难治。疮家身虽疼痛。不可发汗。汗出则痉。太阳病。其证状身体强。KT KT 然。脉反沉迟。此为痉。此张仲景辨痉之证候也。   【脉】痉脉紧急。如经直上下行者。急实为阳痉。沉细为阴痉。浮紧数者属阳。沉细涩者属阴。