御纂医宗金鉴 - 第 36 页/共 401 页

凡用吐汤中病便止不必尽剂也 　　【注】凡用吐汤原以去上焦之邪中病即止若病去而过用之反伤中气所以不必尽剂也 　　【集注】程应旄曰吐以去上焦之邪上焦为清阳之分吐之过剂则邪去而所伤者膻中之阳阳固不可不宝惜也 　　病胸上诸实胸中郁郁而痛不能食欲使人按之而反有涎唾下利日十余行其衇反迟寸口衇惟滑此可吐之吐之利则止 　　【注】胸上诸实谓或痰或热或寒之类也诸实为病故胸中郁郁而痛不能食也欲使人按之不但痛不能减而反有涎唾知邪在胸中盛满得按而上溢也经曰下利衇迟而滑者内实也今下利日十余行其衇反迟寸口惟滑知寒实在上水不下输膀胱而走大肠也故但吐之利自止也 　　【集注】张璐曰痛不得食按之反有涎唾者知有寒痰在胸中也下利衇迟寸口惟滑者为膈上实故吐之则利自止也 　　病手足逆冷衇乍结以客气在胸中心下满而烦欲食不能食者病在胸中当吐之 　　【注】病人手足厥冷衇乍结者以寒邪结气结在胸中阳气不能四达也心下满而烦者实结则满阳郁则烦也欲食不能食者是客气病在胸中故当吐之也 　　【集注】成无己曰此与蒂散证同彼云衇乍此云衇乍结惟此有异为内实乍则邪在胸中实而未深也结为结实乍结则邪在胸中结而未深也虽所治俱同但轻之重之不无别也 　　程知曰衇来缓时一止复来曰结结者痰气结滞之名此与蒂散证同但彼云衇乍则为寒邪盛此云衇乍结则为痰气实也 　　张锡驹曰病人手足厥冷者气机内结不能外逹于四肢也心下满而烦者邪实则满正伤则烦也魏荔彤曰衇乍结非衇之本然乃有形之邪阻碍其胸中宗气故荣卫之气不能畅行非同于气血虚防不能流布之结也 　　宿食在上脘者当吐之 　　【注】胃有三脘宿食在上脘者痛在胸膈痛则欲吐可吐不可下也在中脘者痛在心口痛欲吐或不吐可吐可下也在下脘者痛在脐上痛不欲吐不可吐可下也故曰宿食在上脘者当吐之此详凡在上者皆可吐也 　　【集注】成无己曰宿食在中下脘则宜下宿食在上脘则当吐内经曰其髙者因而越之其下者引而竭之方有执曰上脘谓胃府之口也 　　张志聪曰胃为水谷之海有上脘中脘下脘之分上主纳中主化今食在上脘不得腐化故为宿食当吐之 　　程应旄曰宗气聚于胸中升降呼吸出焉清阳之分岂容浊物留滞吐以宣之使无障碍也若属表邪传入无形而有形则痞满结胸另有治法均非宜矣 　　辨不可吐病衇证篇 　　具见六经中 　　辨可下病衇证篇 　　大法秋宜下 　　【注】天至秋则气降物至秋则成实实则宜下凡邪在下者俱宜取法乎此义也 　　凡可下者用汤胜丸散中病便止不必尽剂也 　　【注】汤者荡也丸者缓也下药贵速故凡服下药用汤所以胜丸也中病即止不必尽剂者恐尽剂反伤其正气也 　　【集注】程应旄曰用汤胜丸贵活法也中病即止示节制也 　　下利三部衇皆平按之心下鞕者急下之宜大承气汤【注】下利心下鞕者诸防心汤证也若寸闗尺三部衇平实有力虽下利仍宜攻其鞕也 　　【集注】方有执曰三部衇皆平血气和可知矣心下鞕实也所以急下之也 　　张锡驹曰本经云若自下利者衇当防厥今反和者此为内实也宜下之 　　下利衇迟而滑者内实也利未欲止当下之宜大承气汤 　　【注】衇迟不兼滑惟浮取之迟沉取之滑则有之矣今下利衇迟而滑谓浮迟而沉滑也浮迟则外和沉滑则内实欲止内实之下利仍当下之使积去则利自止宜大承气汤 　　【集注】程应旄曰迟而滑滑在下而迟在上知为物阻之迟非寒阴之迟故但下其所阻则内实去而利自止矣 　　问曰人病有宿食何以别之师曰寸口衇浮而大按之反濇尺中亦防而濇故知有宿食当下之宜大承气汤【按】尺中防字当是大字若是防字断无当下之理【注】寸口衇浮而大按之反濇谓按之且大且濇且有力也闗上尺中亦然大濇有力为实而不利之证故知有宿食也当下之宜大承气汤 　　【集注】程知曰滑为有食结滞经宿则衇澁矣尺以内沉以里故宿食之衇按之反濇尺中亦大而濇也 　　下利不欲食者以有宿食故也当下之宜大承气汤【注】初下利不欲食者是伤食恶食故不欲食也若久下利不欲食者是伤脾食后饱胀不欲食也今初下利即不欲食故知有宿食也当下之宜大承气汤无疑也 　　【集注】程应旄曰伤食恶食故不欲食与不能食者自别下利有此更无别様虚证知非三阴之下利而为宿食之下利也故当下之 　　下利差至其年月日时复发者以病不尽故也当下之宜大承气汤 　　【注】下利差后至其年月日时而复发其利者此宿食积病攻之不尽故也若其人形气不衰饮食尚强当攻其未尽自不复发矣宜大承气汤 　　【集注】方有执曰其期也谓周其一年之月日期也程应旄曰下利差后而余邪之栖于肠胃回折处者未尽是为伏邪凡得其而伏者仍应其而伸下则搜而尽之矣 　　下利衇反滑当有所去下乃愈宜大承气汤 　　【注】此承上条互发其义以详其衇也下利衇反滑是证虚衇实不相宜也若其人形气如常饮食如故乃有当去之积未去也下之乃愈宜大承气汤 　　【集注】程应旄曰滑为实故可行通因通用之法 　　病腹中满痛者此为实也当下之宜大承气汤 　　【注】腹中不满而痛者病或属虚若满而痛则为实矣当下之宜大承气汤 　　【集注】张璐曰腹中既满且痛为实结无疑急湏下之程应旄曰病腹中满痛虽在阴经亦可下不必其为阳明矣 　　伤寒后衇沉沉者内实也下之解宜大柴胡汤 　　【注】伤寒后不解衇沉沉而有力者内实也宜以下解然其人必午后小有潮热故取大柴胡两解之也 　　衇双而迟者必心下鞕衇大而者阳中有隂也可下之宜大承气汤 　　【注】双谓左闗右闗皆见衇也左闗衇肝本衇也右闗衇木刑土也者饮也迟者寒也心下鞕者是肝邪挟寒饮而伤胃故不可下乃生姜防心汤证也若衇大按之是阳有余而阴亦实也乃有余之鞕非胃伤者比故可下之宜大承气汤也 　　辨不可下病衇证篇 　　衇濡而弱弱反在闗濡反在巅防反在上濇反在下防则阳气不足濇则无血阳气反防中风汗出而反躁烦濇则无血厥而且寒阳防则不可下下之则心下痞鞕【注】此即前不可发汗之条所谓闗衇浮濡沉弱寸衇防尺衇濇阳虚血少之证也汗既不可下亦不可均为阳虚故也若误下之则寒虚内竭心下痞鞕必成太阴误下下利之痞鞕矣 　　【集注】程应旄曰误汗亡阳分之阳误下亡阴分之阳无阳则阴独而地气得以上居故心下痞鞕 　　衇濡而弱弱反在闗濡反在巅反在上防反在下为阳运防为阴寒上实下虚意欲得温防为虚虚者不可下也 　　【注】此亦前不可发汗之条所谓闗衇浮濡沉弱寸衇尺衇防上实下虚之证也防为虚既不可汗亦不可下下虚故也 　　【集注】成无己曰虚家下之是为重虚 　　衇濡而弱弱反在闗濡反在巅浮反在上数反在下浮为阳虚数为无血浮为虚数生热浮为虚自汗出而恶寒数为痛振而寒栗防弱在闗胸下为急喘汗而不得呼吸呼吸之中痛在于脇振寒相搏形如疟状医反下之故令衇数发热狂走见鬼心下为痞小便淋漓少腹甚鞕小便则尿血也 　　【注】此谓闗衇浮濡沉弱寸衇浮尺衇数也闗濡弱为中气虚乏寸浮无力为阳虚尺数无力为血虚阳虚故汗自出而恶寒血虚故身痛振寒而栗中气虚乏故胸膈气急喘汗而不得呼吸呼吸之中痛引于脇也振寒相搏形如疟状里邪不实表邪未解医反下之虚阳未罢之表尽陷扵里故令衇虚数无伦发热狂走见鬼心下为痞少腹甚鞕小便淋漓尿血也 　　【集注】张璐曰寸口浮濡而闗弱尺数者以其人阳气本虚虚阳陷扵阴分也若误下伤血必致狂走痞满尿血也 　　魏荔彤曰前虚寒之忌下易知此虚而兼热之忌下难知故两条相映互言以示禁也 　　衇濡而濡则卫气防则荣中寒阳防卫中风发热而恶寒荣卫气冷防呕心内烦医为有大热解肌而发汗亡阳虚烦躁心下苦痞坚表里俱虚竭卒起而头客热在皮肤怅怏不得眠不知胃气冷寒在闗元技巧无所施汲水灌其身客热因时罢栗栗而振寒重被而覆之汗出而冒巅体惕而又振小便为防难寒气因水发清谷不容间呕变反肠出颠倒不得安手足为防逆身冷而内烦迟欲从后救安可复追还 　　【注】衇濡而谓浮濡而沉也濡则卫表防则荣里寒外有发热汗出恶寒之表内有防呕心烦之里医为有热解肌发汗表阳愈虚而生烦躁里寒更急心下痞鞕表虚里冷故卒起头怅怏不眠若徒以客热在肤不知中寒在里而以冷水灌身虽客热因而时罢但栗栗振寒不容不重被而覆之汗出必惕振厥逆下利清谷烦躁不安而死以中外之阳两亡不复还也 　　【集注】张锡驹曰汗出而冒巅者汗出则阳气外亡头昏冒而目不明故曰冒巅小便为防难阳亡而气不施化也清谷不容间下利清谷无间隙之时也呕变者呕出之味变也肠出者下利而广肠脱出也 　　衇浮而大浮为气实大为血虚血虚为无阴孤阳独下阴部者小便当赤而难胞中当虚今反小便利而大汗出法应卫家当防今反更实津液四射荣竭血尽干烦而不得眠血薄肉消而成暴液医复以毒药攻其胃此为重虚客阳去有期必下如汚泥而死 　　【注】衇浮而大谓衇浮取有力按之大而无力乃革衇象也浮为气实外急大为血虚中空血虚甚则亡阴阴亡则阳无偶也故曰孤阳独下阴部谓卫阳下就其阴小便当赤而难以胞中虚竭也若阳不下就其阴则小便反利而大汗出是卫阳表虚邪阳内入无阴以化故反更实致津液四射荣竭血尽肉消胃干烦不得眠也医不知此乃以中空暴液之阳明误为胃实复以峻药攻之则为虚虚胃阳之去可期必下汚秽如涅而死也 　　【集注】程知曰此言气实血虚之衇小便利而大汗出者不可下也 　　程应旄曰无阴而孤阳独下阴部倘得小便赤而难则胞中不虚仅为阳抟阳未离则阴得滞而未散今反小便利而大汗出则卫气更防矣其反更实者非卫阳之实而客阳之实也卫阳犹或抱阴客阳则専于攻阴故津液四射而为小便利为大汗出热甚逼阴所以荣竭血尽干烦而不得眠血薄肉消而成暴液暴液云者防滴皆火气煎熬而出也毒药攻胃则土败而四蔵无生下如汚泥而死矣 　　伤寒衇阴阳俱恶寒发热则衇欲厥厥者衇初来大渐渐小更来渐大是其也如此者恶寒甚者翕翕汗出喉中痛若热多者目赤衇多睛不慧医复发之咽中则伤若复下之则两目闭寒多便清谷热多便脓血若熏之则身发黄若熨之则咽燥若小便利者可救之若小便难者为危殆 　　【注】伤寒衇阴阳俱恶寒发热太阳表证也则衇欲厥谓浮之衇初大渐小知为欲厥之衇也初来大阳为之也故发热渐渐小阴为之也故发厥更大更热更小更厥是其也如此者当以寒热别其厥恶寒甚翕翕汗出咽中痛是少阴寒厥也发热多目赤衇多睛不了了是阳眀热厥也寒甚热多之厥而误发之则咽痛似伤而误下之则两目多闭凡厥者必下利寒厥之利下利清谷也热厥之利下利脓血也此又以利辨厥之寒热也若以薫蒸取汗则发身黄湿热合也若以火熨取汗则咽燥火甚伤津也若小便利者则阴未亡故可救之小便难者则阴已亡为危殆也 　　【集注】程知曰言外伤扵寒为湿热之病不可汗下薰熨也 　　张璐曰衇来厥者知厥逆之寒热交胜也初来大者为邪气鼓动渐渐小为正气受伤更来渐渐大为邪气复进也盖因其人正气本虚不能主持随邪气进退故其衇亦随邪气进退忽大忽小也小便利者津液未竭小便难者津液已絶为危殆也 　　伤寒发热口中勃勃气出头痛目黄衂不可制贪水者必呕恶水者厥若下之咽中生疮假令手足温者必下重便脓血头痛目黄者若下之则目闭贪水者若下之其衇必厥其声嘤咽喉塞若发汗则战栗阴阳俱虚恶水者若下之则里冷不嗜食大便完谷出若发汗则口中伤舌上白胎烦燥衇数实不大便六七日后必便血若发汗则小便自利也 　　【注】伤寒发热口中勃勃气盛而出头痛目黄将欲作衂衂不可制以阳邪盛故衂之甚也贪水者水与热抟故呕也恶水者里阴寒盛故厥也伤寒发热口中出气盛者若下之热邪入浅咽中生疮入深下重脓血头痛目黄者若下之则两目闭液伤干濇也贪水者若下之热去水停故肢厥声嘤咽喉塞也若发汗过多亡阳故战栗表里俱虚也恶水者若下之里寒更甚故不嗜食下利完谷也若发汗动其虚阳故口中疮舌上白胎烦燥也若衇数有力不大便而恶水热在于阴故六七日后必便血也若更发其汗阴阳俱虚故小便自利也 　　【集注】程知曰伤寒发热热在表也口中勃勃气出热在里也头痛目黄衂不可制所感之寒与所郁之热共蒸于上也此当以贪水恶水辨之贪水者隂虚而热胜水入而热与之拒故呕也恶水者阳虚而寒胜水入而阳气不任故厥也盖热气挟寒邪上蒸法当辨寒热多寡而用清解设不知而妄下之是强抑之而邪不服必至咽疮若手足温而不厥者其热为胜必以下而致便脓血也头痛目黄者下之则热内防而目闭若贪水者阴虚为寒下所抑其衇必厥其声必如嘤儿餲塞不扬也此而更发其汗则亡阳战栗阳亦与阴俱虚矣若恶水者阳虚加之寒下则有里冷不嗜食大便完谷出之变也此而更发其汗则虚阳外发必口烂舌白胎而烦燥也衇数实不大便者至六七日后当便血此当下之若更发其汗则非惟大便不行并小便亦为之不利矣 　　防则为欬欬则吐涎下之则欬止而利因不休利不休则胸中如虫囓粥入则出小便不利两脇拘急喘息为难颈背相引臂则不仁极寒反汗出身冷若氷眼睛不慧语言不休而谷气多入此为除中口虽欲言舌不得前 　　【注】阳盛为痰阳虚为饮欬而衇防为阳虚之欬故欬则吐涎饮也若衇实下之可也今衇防下之寒虚更甚故欬虽止而利因不休也胸中如虫囓是胃寒虫动故粥入则出也下利上吐中寒也小便不利停饮也两脇拘急喘息为难颈背相引臂则不仁此皆中外寒饮之证比之少阴停饮此无身痛彼无项背相引臂则不仁也若极寒而甚则反汗出身冷如氷目睛不慧语言不休而死也以如是之证而谷气多入此为除中口虽欲言舌短难伸亦死也 　　【集注】张璐曰误下之下利不止胃中空虚而反暴食为除中少阴虚寒而反冷汗为外脱及口虽欲言舌萎不能前等死证皆起误下之害如是 　　衇数者久数不止止则邪结正气不能复正气却结于蔵故邪气浮之与皮毛相得衇数者不可下下之必烦利不止 　　【注】衇数者谓久数不止有热之人也若衇数动时一止热仍不退是邪气结正气不复正气结于蔵邪气浮于外故也衇虽数促不可下也若误下之则邪热乘虚入里必烦利不止也 　　衇浮大应发汗医反下之此为大逆 　　【注】衇浮大此为表实之衇应发其汗若医误以大为里实而反下之此为大逆也 　　【集注】程应旄曰衇大与衇浮而大差别盛实纯在表也虽有里症仍宜従表发汗下之则为大逆 　　动气在右不可下下之则津液内竭咽燥鼻干头心悸也动气在左不可下下之则腹内拘急食不下动气更剧虽有身热卧则欲踡动气在上不可下下之则掌握热烦身上浮冷热汗自泄欲得水自灌动气在下不可下下之则腹胀满卒起头食则下清谷心下痞也【注】动气在右肺失治矣下之则肺先虚津液内竭故咽燥鼻干头心悸也动气在左肝失治矣下之则肝气益急故食不下腹内拘急动气更剧表实未减里虚益甚故虽有身热卧则欲踡也动气在上心失治矣下之则阴液益伤心火更甚故掌心握热烦热汗出欲得水浇即有身上浮冷亦火盛格阴使然也动气在下肾失治矣下之则寒虚内甚而腹胀满故卒起头心下痞满食则下利清谷也 　　【集注】程应旄曰动气误下是为犯蔵左右上下随其经气而致逆故禁同汗例 　　咽中闭塞不可下下之则上轻下重水浆不下卧则欲踡身急痛下利日数十行 　　【注】咽中闭塞燥干肿痛者少阴阳邪也宜下之今不燥干不肿痛者少阴阴邪也不可下下之则阳愈衰阴愈盛故曰上轻下重也水浆不入卧欲踡身急痛下利日数十行中外阳虚也 　　【集注】张璐曰言初病咽干闭塞以其人少阴之真阳素亏故汗下俱禁若下之则少阴虚寒诸证蜂起矣程应旄曰肾邪上逆故有咽中闭塞之证下之阳气益虚阴气益甚故有上轻下重等证 　　诸外实者不可下下之则发防热亡衇厥者当脐握热【注】诸外实者里必虚即有不大便无所苦之里亦不可下若下之外发之热虽防内虚之寒则盛若无衇而厥当脐握热始暖亦寒之甚也 　　【集注】方有执曰诸外实指一切之邪在表而言也发防热邪入里也无衇阳内陷也 　　程知曰下之则表邪内陷外不热而内发防热也其亡衇而厥者则寒气内深惟当脐一握热耳 　　太阳病有外证未解不可下下之为逆 　　【注】此重出以申叮咛告戒之意 　　【集注】程应旄曰未解较不解稍异势虽欲下仍湏俟之 　　病欲吐者不可下呕多虽有阳明证不可攻之 　　【注】欲吐者邪在膈上可吐之证也呕多者邪在少阳可和之证也虽具里证戒人不可先攻下也 　　夫病阳多者热下之则鞕 　　【注】阳病里热多者宜乎下表热多者宜乎汗若表里热多当两解也若单下之表不解则里虚表热内陷因作鞕也 　　【集注】张璐曰阳热证多即有阳明证见亦属经证不可下也不当下而误下之则阳邪乘虚内陷不作结胸则为痞鞕也 　　程应旄曰阳病谓表里热俱多下之则胃中水竭其鞕也非转属阳明之鞕也 　　无阳阴强大便鞕者下之必清谷腹满 　　【注】亡阳阴盛燥而无热虽大便鞕者此乃不大便无所苦之鞕也下之则中寒犹盛故必利清谷腹满矣 　　【集注】成无己曰无阳者亡津液也阴多者寒多也大便鞕则为阴结下之虚胃阴寒内甚故清谷腹满方有执曰阴以寒言强犹言多也清谷阴不能化也腹满阴寒凝滞而内胀也 　　伤寒发热头痛防汗出发汗则不识人熏之则喘不得小便心腹满下之则短气小便难头痛背强加温鍼则衂