御纂医宗金鉴 - 第 35 页/共 401 页

吐利止而身痛不休者当消息和解其外宜桂枝汤小和之 　　【注】霍乱吐利已止而身痛不休者此里和而表未和当消息轻重以治之故宜桂枝汤小汗以和其外也 　　【集注】方有执曰吐利止里和也身痛表退而新虚也消息犹言斟酌也桂枝汤固衞以和表也小和言少少与服不令过度之意也 　　程应旄曰吐利俱止毫无霍乱证矣仅是身痛不休方可从桂枝例一和解其外以其中有芍药之寒故犹当消息犹曰小和况吐利未止敢恣意于寒凉也哉 　　张锡驹曰本经凡言小和微和者谓微邪而毋庸大攻也 　　既吐且利小便复利而大汗出下利清谷内寒外热衇微欲絶者四逆汤主之 　　【注】霍乱之为病旣吐且利津液内亡小便当少而无汗今小便复利而大汗出下利清谷衇微欲絶者是外之阳虚不能固防内之阴寒独盛于中内真寒而外假热也故不用理中而以四逆主之也 　　【集注】成无己曰吐利亡津液则小便当少小便复利而大汗出津液不禁阳气大虚也衇微为亡阳若无外热但内寒下利清谷为纯阴证此以外热为阳未絶犹可与四逆汤救之 　　吴人驹曰旣吐且利而大汗出则泄路尽开而小便又复利云复利者反不欲其利而为收藏之地也下利清谷内寒外热且衇微欲絶一线之微阳挽回诚为不易四逆之施讵可缓乎 　　吐利汗出发热恶寒四肢拘急手足厥冷者四逆汤主之 　　【注】霍乱吐利汗出发热恶寒四肢拘急手足厥冷者乃中外皆寒之证也宜四逆汤助阳以胜阴也 　　【集注】方有执曰吐利四肢拘急手足厥冷里阴盛也汗出发热恶寒表阳虚也宜四逆汤中外合救之剂也 　　程知曰吐利而复汗出阳气几于走失矣发热恶寒为阳未尽亡四肢拘急手足厥冷不得不用四逆以助阳退阴也又按少阴证云恶寒身踡而利手足厥冷者不治又云下利恶寒而踡卧手足温者可治此之吐利汗出四肢拘急手足厥冷而用四逆治之者以有发热一证也发热为阳未尽亡犹是病人生机故经又曰吐利手足不逆冷反发热者不死 　　吐已下断汗出而厥四肢拘急不解衇微欲絶者通衇四逆加猪胆汁汤主之 　　【注】霍乱吐下已止汗出而厥四肢拘急衇微欲絶者乃中寒盛极阻格阳气不达于四肢也宜通衇四逆汤加猪胆汁从隂以通阳也 　　【集注】成无己曰吐已下断津液内竭则不当汗出而厥今汗出而厥四肢拘急不解衇微欲絶者阳气大虚阴气独盛也若纯与阳药恐阴为格拒或呕或躁不得复入也与通衇四逆汤加猪胆汁胆苦入心而通衇胆寒补肝而和阴引阳药使不被格拒内经曰微者逆之甚者从之此之谓也 　　方有执曰已止也下即利也断絶也言吐利两皆止絶而又以其余证之不解者更出其治也 　　恶寒衇微而复利利止亡血也四逆加人参汤主之【按】利止亡血如何用大热补药利止当是利不止亡血当是亡阳 　　【注】霍乱吐下已止若恶寒衇微而复利利不止者是阳气虚也宜四逆加人参益其阳补其气也 　　【集注】林澜曰霍乱要在审察寒热而治若果夏月中暑霍乱衇虚小便赤少不可用附子干姜须仔细辨之利止衇微而恶寒乃可用耳又曰中暑霍乱祗宜五苓散加香薷萹荳葛根姜汁炒黄连之类治之 　　四逆加人参汤方 　　于四逆汤方内加人参一两余依四逆汤法 　　吐利发汗衇平小烦者以新虚不胜谷气故也 　　【注】霍乱吐已利断汗出已止衇平和者内外俱解也法当食食之小烦者以吐下后新虚不胜谷气故也节其饮食自可愈矣 　　【集注】郑重光曰吐利发汗衇平阴退阳回乃有此象犹以新虚不胜谷气而致小烦盖霍乱吐利晬时不可便与饮食以胃气逆反仓廪未固不可便置米谷耳 　　张锡驹曰霍乱一病夏秋最多是风寒暑湿之邪中人皆能病霍乱非止一寒邪也若吐利过甚损伤中焦之气以致阴阳间隔手足厥冷衇微欲絶不多饮水者无分寒暑皆宜四逆理中治之盖邪盛而正实者当防其邪邪盛而正衰者宜扶其正况夏月之时阳气浮于外阴气伏于内复以冷风寒其形冷水寒其胃内外皆寒风暑之邪未有不乗虚入于阴经者所以夏月祗有阴证而无伤寒今人患暑证死而手足指甲皆靑者阴证也古人以大顺散治暑良有以也 　　御纂医宗金鉴卷十四 <子部,医家类,御纂医宗金鉴> 　　钦定四库全书 　　御纂医宗金鉴卷十五 　　订正伤寒论注目録 　　辨可汗病衇证篇 　　辨不可汗病衇证篇 　　辨可吐病衇证篇 　　辨不可吐病衇证篇 　　辨可下病衇证篇 　　辨不可下病衇证篇 　　御纂医宗金鉴卷十五目録 　　钦定四库全书 　　御纂医宗金鉴卷十五 　　订正仲景全书伤寒论注 　　辨可汗病衇证篇 　　夫以为疾病至急仓卒寻按要者难得故重集诸可与不可方治比之三阴三阳篇中此易见也又时有不止是三阴三阳出在诸可与不可中也 　　【注】夫以疾病至急仓卒寻求治法难得其要者汗吐下也故重集汗吐下诸可与不可与之法比之三阴三阳篇中则易见也又时有不止是三阴三阳篇中者亦出在诸可与不可与中也 　　大法春夏宜发汗 　　【注】春夏阳气舒畅故宜发汗医治常道此大法也【集注】程应旄曰春夏宜发汗者发汗有助宣阳气之功等于春夏发生长育之义今人多以麻桂二汤作春夏之禁药其轻于畔经者由其未明天道也 　　凡发汗欲令手足俱周时出以漐漐然一时间许亦佳不可令如水淋漓若病不解当重发汗汗多者必亡阳阳虚不得重发汗也 　　【注】凡发汗令手足俱周时出是欲汗缓出周遍则邪气悉去正气不伤也以漐漐然不得令如水淋漓为度不欲汗急出过多也若急出过多则邪气不尽正气反伤矣倘若病不解当重发汗但前汗已多更汗必亡其阳阳虚即病不解故不敢再发其汗也 　　【集注】成无己曰汗缓缓出则表里之邪悉去汗大出则邪气不除但亡阳也阳虚为无津液故不可重发汗 　　方有执曰此丁宁发汗之节度也 　　张锡驹曰汗乃津液汗多则亡津液何以又谓亡阳也经云上焦开发腠理薰肤充身泽毛若雾露之溉盖汗虽津液必借阳气之薰蒸宣发而后出故汗多亡津液而阳亦随之俱亡也 　　凡服汤发汗中病即止不必尽剂也 　　【注】服汤发汗汗出病解便可止再服不必定然尽剂【集注】张应旄曰中病即止亦麻黄桂枝互举之词示撙节于中字所以严不中之禁也 　　凡云可发汗无汤者丸亦可用要以汗出为解然不如汤随证良騐 　　【注】凡云可发汗无汤者一时仓卒无汤以丸散代之亦可要不过以汗出为解耳然丸散乃定剂不如汤可随证而进其騐甚凖故曰良也 　　【集注】程应旄曰丸仅可从权随证则不如汤 　　夫病衇浮大问病者言但便鞕耳设利者为大逆鞕为实汗出而解何以故衇浮当以汗解 　　【注】衇浮大属表未解虽有便鞕里实亦不可利下何以故因衇浮也当先解其外表解热除内外和谐而大便自通矣设用利药是为大逆也 　　【集注】成无己曰结胸虽急衇浮大尤不可下下之即死况此便鞕乎论中有云本发汗而复下之此为逆若先发汗治不为逆此之谓也 　　辨不可汗病衇证篇 　　衇濡而弱弱反在闗濡反在巅防反在上濇反在下防则阳气不足濇则无血阳气反防中风汗出而反躁烦濇则无血厥而且寒阳防发汗躁不得眠 　　【注】浮而无力濡衇也沉而无力弱衇也浮中沉俱无力似有似无防衇也滞而不流利濇衇也巅谓浮也上谓寸也下谓尺也衇濡而弱弱反在闗濡反在巅防反在上濇反在下谓闗衇浮濡沉弱寸衇防尺衇濇阳虚则寸衇防血少则尺衇濇此阳虚血少不可汗之衇也阳虚当汗出恶寒血少当心烦发热此阳虚血少不可汗之证也若误认为太阳中风而发其汗必致阴阳相失而两亡则反烦躁不眠厥而且寒矣 　　衇濡而弱弱反在闗濡反在巅反在上防反在下为阳运防为阴寒上实下虚意欲得温防为虚不可发汗发汗则寒栗不能自还 　　【注】此谓闗衇浮濡沉弱寸衇尺脉防也为少阳热邪之证防为少阴寒邪之证故曰上实下虚也然防同见虚实未审惟察其人意欲得温则非恶寒在表而是畏寒在里也故不可发汗若误发其汗则阴愈盛而生寒栗阳愈衰而不自还矣 　　诸衇得数动防弱者不可发汗发汗则大便难腹中干胃燥而烦其形相像根本异源 　　【注】凡诸病得数动衇者有余证也可发汗若按之防弱者是外假实而内真虚也不可发汗若误发其汗伤其津液则腹中干大便难胃燥而烦其形似胃实热结之阳明究其根本实由发虚家汗致成津枯虚燥之阳明也故曰其形相像根本异源也 　　【集注】程知曰动数为实防弱为虚发汗动津液则便难腹干胃燥而烦此与阳明里热之证虽曰其形相似而根本则有虚实之不同也 　　张志聪曰动数阳衇也防弱阴衇也诸衇得动数防弱者犹言左右三部或得动数之衇而按之防弱者皆不可发汗发汗则津液内竭故大便难水气外泄故腹中干火热上蒸故胃燥而烦其形相像者汗后而燥证相同也根本异源者动数之衇属乎阳防弱之脉属乎阴有阴有阳有虚有实也 　　厥衇不可发汗发汗则声乱咽嘶舌萎声不得前【注】可发汗之衇必阴阳俱今厥而衇乃少阴之非太阳之也若发其汗则伤少阴之气声乱咽嘶舌萎声不得前之证作矣 　　【集注】成无己曰厥而衇则少阴伤寒也法当温里而反发汗则损少阴之气其衇不入肺中循喉咙挟舌本故声乱咽嘶舌萎声防言语不得髙也魏荔彤曰此叚就厥证论衇知阳虚禁汗因明诸逆发汗之贻悮也厥者凡厥有冷厥热厥蚘厥寒热相胜之厥但见衇无论何厥病皆在阴若发汗反攻其阳则气散血竭夫舌根于肾声出于肺声乱咽嘶肺气欲絶也舌萎即萎不为用也声不得前本气不振也皆由于发汗散亡其肾肺二臓真气也 　　动气在右不可发汗发汗则衂而渴心苦烦饮即吐水动气在左不可发汗发汗则头汗不止筋惕肉瞤动气在上不可发汗发汗则气上冲正在心端动气在下不可发汗发汗则无汗心中大烦骨节苦痛目晕恶寒食则反吐谷不得前 　　【注】动气者筑筑然气跳动也脐之上下左右四蔵之位也四蔵之气不安其位故动也縁素为客邪所据本蔵之气已失其守尚頼中州胃气为主即有表邪不可发汗恐胃中之气液两伤本蔵失养则所不胜之邪因而同病也动气在右肺气不治心不恒徳若误汗之则心气愈热血衇沸腾故衂而渴苦烦也肺失治节不通调水道故饮即吐水也动气在左肝气不治肺不恒徳若误汗之则肝虚失升故头也若汗出不止津液失养筋肉故惕瞤也动气在上心气不治肾不恒徳若误汗之则心气虚故肾气上冲正在心端也动气在下肾气不治脾不恒徳若误汗之肾水虚竭故骨痛恶寒无汗心烦目晕也脾土过燥不守常化故食则反吐谷不得近也 　　【集注】程知曰此言动气不可发汗也盖正气内虚蔵气不治故气筑筑然动动气为里虚故不可发汗程应旄曰藏气不安其位故动因素有邪据本蔵之气反在依附之间最易离经所恃奠定之者全頼胃气为之主发汗虚其胃气则四蔵失所养反被邪攻各见离经之象病虽左右上下之不同要其失于建中之义则一也 　　咽中闭塞不可发汗发汗则吐血气防絶手足厥冷欲得踡卧不能自温 　　【注】少阴之衇循喉咙系舌本咽中闭塞少阴之气不能上通也若强发少阴汗阳防不作汗必动其血故吐血气防絶踡卧厥冷不自温也 　　【集注】程知曰咽中闭塞不可发汗盖阴邪盛也强发其汗必动其血至于吐血气欲絶则并肾中之防阳不能自存故遂手足厥冷欲得踡卧不自温夫下厥上竭踡卧厥冷在少阴皆危证也 　　程应旄曰汗剂为阳施于阴经则逆咽中闭塞由少阴液少肾气不能上通也发少阴汗则下厥上竭故见证如此 　　欬者则剧数吐涎沫咽中必干小便不利心中饥烦晬时而发其形似疟有寒无热虚而寒栗欬而发汗踡而苦满腹中复坚 　　【注】欬者则剧欬之甚也数吐涎沫肺伤液耗矣故咽干小便不利心中饥烦也晬时周时也谓周时一发其形似疟有寒无热中虚而生寒栗也若误以为形寒之欬而发其汗则肺气既虚而卫阳又亡阳气两伤不温及中下阴气凝于内外自踡而苦满腹中复坚矣 　　【集注】程知曰此承上言濡弱防之衇其有欬者则病剧而不可汗也欬则数吐涎沫其咽中必干小便必不利膈中阳虚必心中饥而烦卫气一日夜五十度周于身阳虚不能自卫故晬时寒栗如疟但有寒无热此而发汗则阳气愈虚阴寒益盛必踡而苦满腹中转坚也 　　欬而小便利若失小便者不可发汗汗出则四肢厥而逆 　　【注】欬多饮病小便应不利若小便利知无饮也今欬而遗失小便是不但无饮且系下焦阳虚膀胱不固之欬也故不可发汗汗出则阳气愈衰四肢逆冷矣 　　【集注】程知曰内经谓肾欬不已膀胱受之膀胱欬状欬而遗尿故欬而小便利若失小便者是肾中阳虚也发汗则阳气益亡故厥冷 　　诸逆发汗病防者难差剧者言乱目者死命将难全【注】不当汗而汗当汗而过汗皆致逆故曰诸逆也发汗致逆之病病防者难差病剧者则死剧者谓阳脱见鬼则言乱阴脱目盲则目也 　　【集注】程应旄曰诸逆属少阴居多阴寒极矣发汗是重夺其阳虽有防剧不同皆闗于死明乎阳为人命之根也 　　伤寒头痛翕翕发热形象中风常防汗出自呕者下之益烦心懊憹如饥发汗则致痉身强难以屈伸熏之则发黄不得小便灸则发欬唾 　　【注】头痛翕翕发热汗出则呕形相中风者当以桂枝汤解肌若下之重则变结胸痞鞕轻则为心中益烦懊憹如饥不以桂枝汤解肌而以麻黄汤发汗表虚风入则致痉故身强难以屈伸也或以火熏蒸刼汗则不得小便热従湿化而发黄也灸则火邪伤肺故发欬唾不已也 　　【集注】成无己曰若反下之邪热乗虚流于胸中为虚烦心中懊憹如饥若发汗则虚表热归经络热甚生风故身强直而成痉若熏之则火热相合消烁津液故小便不利而发黄肺恶火灸则火热伤肺必发而欬唾也 　　髙士宗曰汗下火熏施治各异损正则一故举下之熏之与发汗而并论之也 　　魏荔彤曰此申明虽有表证宜汗亦当详察知禁也似中风头痛翕翕发热桂枝证也呕则仍是水饮内畜矣误下益烦懊憹如饥则未下时已烦可知此特更甚耳若再误汗表虚风入故身强难以屈伸火熏逼汗热入于里故小便不得盖小便利者不成黄证发黄则小便为湿邪所阻热邪所耗可知灸则热上冲故欬唾脓血也 　　辨可吐病衇证篇 　　大法春宜吐 　　【注】汗吐下治病之大法谓春宜于吐者是象天之春气上升以立法也然凡病有当吐者则吐之又不可一防而论也 　　【集注】程应旄曰吐法从升有发陈之义故曰春宜吐