御纂医宗金鉴 - 第 32 页/共 401 页

阳旦汤方【补】 　　桂枝【三钱】　　　芍药【二钱酒焙】 　　甘草【二钱炙】　　　黄芩【三钱酒炒】 　　生姜【三片】　　　大枣【二枚擘】 　　右水煎去滓温服无时日二三服本方加干姜名阴旦汤 　　甘草干姜汤方 　　甘草【四两炙】　　　干姜【二两炮】 　　右二味以水三升煮取一升五合去滓分温再服 　　芍药甘草汤方 　　芍药【四两】　　　甘草【四两炙】 　　右二味以水三升煮取一升五合去滓分温再服 　　伤寒吐下后发汗虚烦衇甚微八九日心下痞鞕脇下痛气上冲咽喉冒经衇动愓者久而成痿 　　【按】八九日心下痞鞕脇下痛气上冲咽喉三句与上下文义不属必是错简注家因此三句皆蔓衍支离牵强注释不知此证总因汗出过多大伤津液而成当用补气补血益筋壮骨之药经年始可愈也 　　【注】伤寒吐下后复发其汗治失其宜矣故令阳气阴液两虚也阴液虚故虚烦阳气虚故衇微阳气微而不升故目冒阴液虚而不濡故经衇动愓也阳气阴液亏损久则百体失所滋养故力乏筋软而成痿矣 　　伤寒六七日大下后寸衇沉而迟手足厥逆下部衇不至咽喉不利唾脓血泄利不止者爲难治麻黄升麻汤主之 　　【注】伤寒六七日邪传厥阴厥热胜复之时医不详审阴阳而大下之致变中寒下竭之坏证中寒故寸衇沉迟手足厥逆下竭故尺衇不至泄利不止也盖未下之前阳经尚伏表热大下之后则其热乘虚下陷内犯厥阴厥阴经循喉咙贯膈注肺故咽喉不利唾脓血也此爲阴阳错杂表里混淆之证若温其下恐助上热欲淸其上愈益中寒仲景故以此汤主之正示人以阴阳错杂爲难治当于表里上下求治法也盖下寒上热固爲难温里寒无汗还宜解表故用麻黄升麻汤以解表和里淸上温下随证治之也 　　【集注】程知曰言厥逆有因于误下致变者也凡伤寒热炽者其阴必虚六七日虽当传里之时设表证仍在而大下之则阴伤而阳亦陷寸衇沉迟手足厥冷下利不止伤其阳而气内陷也下部衇不至咽喉不利吐脓血伤其阴而热内逼也一下之误既伤其阳复伤其阴故难治与麻黄升麻汤以升阳调下清热滋阴盖传经热邪从外入于内者仍当从内出于外也故曰汗出愈 　　喻昌曰寸衇沉而迟明是阳去入阴之故非阳气衰微可拟故虽手足厥冷下部衇不至泄利不止其不得为纯阴无阳可知况咽喉不利唾脓血又阳邪搏阴上逆之征验所以仲景特于阴中提出其阳得汗出而错杂之邪尽解矣 　　麻黄升麻汤方 　　麻黄【二两半去节】　　　升麻【一两一分】 　　当归【一两一分】　　知母【十八铢】 　　黄芩【十八铢】　　　萎蕤【十八铢】 　　石膏【六铢　碎绵裹】　　　白术【六铢】 　　干姜六【铢】　　　　芍药【六铢】 　　天冬【六铢去心】　　　　桂枝【六铢】 　　茯苓【六铢】　　　　甘草【六铢炙】 　　右十四味以水一斗先煮麻黄一二沸去上沫内诸药煮取三升去滓分温三服相去如炊三升米顷令尽汗出愈 　　【方解】下寒上热若无表证当以黄连汤为法今有表证故复立此方以示随证消息之治也升麻萎蕤黄芩石膏知母天冬乃升举走上清热之品用以避下寒且以滋上也麻黄桂枝干姜当归白芍白术茯苓甘草乃辛甘走外温散之品用以远上热且以和内也分温三服令尽汗出愈其意在缓而正不伤彻邪而尽除也衇虽寸衇沉迟尺衇不至证虽手足厥逆下利不止究之原非纯阴寒邪故兼咽喉痛唾脓血之证是寒热混淆阴阳错杂之病皆因大下夺中所变故仲景用此汤以去邪为主邪去而正自安也 　　伤寒八九日下之胸满烦惊小便不利讝语一身尽重不可转侧者柴胡加龙骨牡蛎汤主之 　　【注】伤寒八九日邪不解表不尽不可下也若下之其邪乘虚内陷在上者轻则胸满重则结胸胸满者热入于胸气壅塞也在中者轻则烦惊重则昬狂烦惊讝语者热乘于心神不宁也在下者轻则小便不利重则少腹满痛小便不利者热客下焦水道阻也邪壅三焦则荣衞不行水无去路则外渗肌体故一身尽重不可转侧也以柴胡加龙骨牡蛎汤主之其大意在和解鎭固攻补兼施也 　　【按】此条乃阳经湿热之身重若以爲津亡血濇阳气不能宣布阴经湿寒之身重则误矣寒湿身重用眞武汤桂枝附子汤以不渴里无热也热湿身重用白虎汤柴胡加龙骨牡蛎汤以讝烦胃有热也其风湿风温身重亦不外乎兼寒兼热故此汤中用苓半大黄为佐也 　　【集注】方有执曰胸满者下后里虚外热入里挟饮上搏于膈所以烦也惊伤心心藏神而居膈正虚邪胜所以不宁一身尽重不可转侧者伤寒本一身疼痛亡津液而血濇不利故变为沉滞而重甚也程知曰下而心烦腹满治以栀朴为邪入腹也下而胸满烦惊治以龙牡为邪入心也因火劫而致烦惊治以桂枝龙牡挽心阳之外越也因下而致烦惊治以柴胡龙骨牡蛎解心阳之内塞也大小陷胸以高下缓急别之诸泻心汤以寒热虚实辨之半芩治痰芩连降逆栀豉涌虚烦参附回阳虚下后大法备于斯矣 　　喻昌曰八九日过经乃下之可谓愼矣孰知外邪未尽乘虚而陷邪方在表里其患已及于神明于此而补天浴日岂复易易 　　张璐曰此系少阳之里证诸家注作心经病误也盖少阳有三禁不可妄犯虽八九日过经下之尚且邪气内犯胃土受伤胆木失荣痰聚膈上有如是之变故主以小柴胡和解内外逐饮通津加龙骨牡蛎以鎭肝胆之惊也 　　柴胡加龙骨牡蛎汤方 　　柴胡【四两】　　　半夏【二合洗】 　　龙骨【一两半】　　人参【一两半】 　　大黄【二两】　　　牡蛎【一两半】 　　茯苓【一两半】　　铅丹【一两半】 　　桂枝【一两半】　　生姜【一两半】 　　大枣【二枚擘】 　　右十一味以水八升煮取四升内大黄切如碁子更煮一二沸去滓温服一升 　　【方解】是证也为阴阳错杂之邪是方也亦攻补错杂之药柴桂解未尽之表邪大黄攻已陷之里热人参姜枣补虚而和胃茯苓半夏利水而降逆龙骨牡蛎铅丹之澁重鎭惊收心而安神明斯为以错杂之药而治错杂之病也 　　汗家重发汗必恍惚心乱小便已阴痛与禹余粮丸【按】禹余粮丸爲濇痢之药与此证不合与禹余粮丸五字衍文也 　　【注】汗家谓平素好出汗之人也重发汗谓大发汗也心主血汗乃心之液重发其汗血液大伤心失所恃故神情恍惚心志不宁也液竭于下宗筋失飬故小便已阴茎疼也 　　【集注】方有执曰心主血而藏神汗多则血虚而舍空恍惚心乱者以舍空神纷散也阴宗筋也痛者液竭而失其所荣养也 　　程应旄曰心主血汗者心之液平素多汗之家心虚血少可知重发其汗遂至心失所养神恍惚而多忡憧之象此之谓乱小肠与心爲表里心液虚而小肠之水亦竭故小便已而阴疼也 　　衂家不可发汗汗出必额上陷衇急目直视不能眴不得眠 　　【注】衂家者该吐血而言也谓凡衂血吐血之人阴气暴亡若再发其汗汗出液竭诸衇失养则额角上陷中之衇为热所灼故且急也目直视目瞪不转睛也不能眴目睫不合也亦皆由热灼其衇引缩使然不得眠者阳气不能行于阴也凡此所见之病皆阳盛阴微之危证谁谓衂家可轻发其汗耶 　　【集注】喻昌曰目得血而能视汗为血液衂血之人清阳之气素伤更发其汗则额上必陷乃上焦枯竭之应也诸衇皆属于目筋衇紧急则目上瞪而不能合目不合则不得眠也伤寒发烦目瞑者必衂宜麻黄汤发其汗此言素常失血之人戒发其汗以重虚其虚故也 　　亡血家不可发汗发汗则寒栗而振 　　【注】凡失血之后血气未复为亡血虚家皆不可发汗也葢失血之初固属阳热然亡血之后热随血去热固消矣而气随血亡阳亦危矣若再发汗则阳气衰微力不能支故身寒噤栗振振耸动所必然也葢发阴虚之汗汗出则亡阴即发暴吐衂血之汗也故见不能眴不得眠亡阴等病也发阳虚之汗汗出则亡阳即发亡血虚家之汗也故见寒栗而振亡阳等病也 　　【集注】方有执曰亡血阴已虚矣发汗复亡其阳故寒栗而振也 　　程应旄曰亡血阴虚阳已失依若发其汗阳从外脱故寒栗而振是为阴阳两竭凡遇当汗证便当顾虑阴经之荣血有如此者 　　魏荔彤曰与其汗出亡阳方救阳何如汗未出先救阴以维阳不令汗出亡阳之为愈也 　　咽喉干燥者不可发汗 　　【注】咽喉干燥津液不足也更发其汗则津液益枯故戒人虽有可汗之证亦不可发汗也 　　【集注】方有执曰咽喉干燥津液素亏本于肾水不足葢少阴之衇循喉咙也发汗则津液愈亡 　　程应旄曰凡遇可汗之证必当顾虑上焦之津液又有如此者 　　张璐曰此条与咽中闭塞似同实异此戒发汗以夺阳明之津彼戒发汗以夺少阴之血也 　　淋家不可发汗发汗则便血 　　【注】淋家者湿热蓄于膀胱水道澁痛之病也若发其汗湿随汗去热必独流水府告匮迫其本经之血从小便而出矣 　　【集注】程知曰膀胱里热则淋更发其汗则膀胱愈燥而小便血矣 　　疮家虽身疼痛不可发汗发汗则痉 　　【注】疮家初起毒热未成法当汗散已经溃后血气被伤虽有身痛应汗表证亦不可发汗恐汗出荣衞愈虚外风乘袭即不受外风筋失液养亦必致项强反张而成痉病也 　　【集注】喻昌曰身疼痛为寒伤荣之证本当发汗疮疡之人肌表素虚荣血暗耗更发其汗则外风袭虚内血不荣必致颈项强身反张而成痉痉亦膀胱之病也 　　太阳伤寒者加温鍼必惊也烧鍼令其汗鍼处被寒核起而赤者必发奔豚气从少腹上冲心者先灸核上各一壮与桂枝加桂汤更加桂 　　【注】太阳伤寒加温鍼必惊者谓病伤寒之人卒然加以温鍼其心畏而必惊也非温鍼之后必生惊病也烧鍼即温鍼也烧鍼取汗亦是汗法但鍼处宜当避寒若不谨慎外被寒袭火郁衇中血不流行必结肿核赤起矣且温鍼之火发为赤核又被寒侵故不但不解反召阴邪葢加鍼之时心既被惊所以肾阴乘心之虚上凌心阳而发奔豚也奔豚者肾阴邪也其状气从少腹上冲于心也先灸核上各一壮者外去寒邪继与桂枝加桂汤更加桂者内伐肾邪也 　　桂枝加桂汤方 　　于桂枝汤方内更加桂二两成五两余依桂枝汤法【集解】徐彬曰此乃太阳风邪因烧鍼令汗复感于寒邪从太阳之府膀胱袭入相合之肾藏而作奔豚故仍从太阳之例用桂枝全方倍加桂者以内泻阴气兼驱外邪也 　　太阳病以火熏之不得汗其人必躁到经不解必圊血名为火邪 　　【注】火熏古劫汗法也即今火炕温覆取汗之法太阳病以火熏之不得汗其人必内热躁甚阴液愈伤阳不得阴无从化汗故反致不解也其火袭入阴中伤其阴络廹血下行故必圊血也命名火邪示人以当治火邪不必治圊血也 　　【集注】方有执曰躁手足疾动也到犹言反也谓徒躁扰而反不得解也汗为血之液血得热则行火性大热既不得汗则血必横溢所以必圊血也 　　程应旄曰太阳病以火熏之取汗竟不得汗其液之素少可知葢阳不得阴则无从化汗也阴虚被火热无从出故其人躁扰不宁也 　　衇浮热甚反灸之此为实实以虚治因火而动故咽燥而吐血 　　【注】衇浮热甚实热在表也无灸之之理而反灸之此为实实谓其误以实为虚也故热因火动其势炎炎致咽燥而吐血必矣葢上条火伤阴分廹血下行故令圊血此条火伤阳分廹血上行故吐血也 　　【集注】程应旄曰表实有热误认虚寒而用灸法热无从泄因火而动自然内攻邪束于外火攻于内肺金被伤故咽燥而吐血 　　汪琥曰表有风热而反灸是以实作虚治也 　　微数之衇甚不可灸因火爲邪则为烦逆追虚逐实血散衇中火气虽微内攻有力焦骨伤筋血难复也【注】微数之衇乃阴虚血少之证断不可灸若误灸之艾火内攻为烦为逆烦者阴为阳扰也逆者追虚逐实也阴本虚而加以火则愈虚是为追虚阳本实而加以火则愈实是为逐实然血已耗散衇中艾火之气虽微而内攻有力矣故致焦骨伤筋血难复也 　　【集注】喻昌曰衇微而数阴虚多热之征也此而灸之则虚者愈虚热者愈热不致伤残不止矣 　　程应旄曰若血少阴虚之人衇见微数尤不可灸以血主濡之主润筋骨也若失其所濡则火之所至其骨必焦其筋必损内伤其阴未有不流散于经衇者也 　　荣气微者加烧鍼则血留不行更发热而躁烦也【注】荣气微者荣血虚微也荣血既已虚微若误加烧鍼则荣血涸留而无所行也岂止焦骨伤筋而已哉所以更发热而躁烦也 　　【集注】程知曰言荣微忌烧鍼也阴虚则内热若加烧鍼以助阳则两热相合而荣血不行必更外发热而内烦躁也 　　唐不岩曰其始也虽微流烧鍼以逼之也其既也留而不行烧鍼以竭之也 　　张璐曰火为阳邪必伤隂血治此者当以救隂为主 　　衇浮宜以汗解用火灸之邪无从出因火而盛病从腰以下必重而痹名火逆也 　　【注】衇浮表邪宜以汗解误用火灸伤其血液不能作汗反令表邪无所从出以致邪因火盛外不焦骨伤筋内不吐衂圊血而病腰以下重痹者必其人素有湿邪在下故从湿化也重者着也重着不移也然不以痹名者以非风寒湿之痹乃因火逆不相交通故名火逆也 　　【集注】方有执曰痹湿病也因火逆治火邪夹阳邪而上逆阳不下通隂不用事化不行而水不得泄故湿着下体而重痹也 　　程应旄曰衇浮在表汗解为宜矣因火灸之不能得汗则邪无出路因火而盛即不焦骨伤筋而火阻其邪阴气渐竭下焦乃荣血所治荣气竭而不运必重着而为痹名曰火逆示人欲治其痹宜先治其火也 　　形作伤寒其衇不紧而弱弱者必渴被火者必讝语弱者发热衇浮解之当汗出愈 　　【按】三弱字当俱是数字若是弱字热从何有不但文义不属且论中并无此说 　　【注】形作伤寒者言其病形作伤寒之状也但其衇不紧而数数者热也衇浮数热在表太阳证也沉数热在里阳明证也数衇为热热入阳明故必口渴若被火刦其热更甚故必讝语衇数之病虽皆发热然其施治不无别焉若衇浮数发热解之当以汗汗出可愈宜大青龙汤衇沉数发热解之当以下下之可愈宜调胃承气汤若衇数无表里证惟发热而渴讝语者不可汗下宜白虎汤黄连解毒汤清之可也 　　伤寒衇浮医以火逼刦之亡阳必惊狂起卧不安者桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之 　　【注】伤寒衇浮医不用麻桂之药而以火刦取汗汗过亡阳故见惊狂起卧不安之证盖由火刦之误热气从心且大脱津液神明失倚也然不用附子四逆軰者以其爲火刦亡阳也宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之去芍药者恐其隂性迟滞兼制桂枝不能迅走其外反失救急之防况既加龙蛎之固脱亦不湏芍药之酸收也蜀漆气寒味苦寒能胜热苦能降逆火邪错逆在所必需也 　　【集注】喻昌曰篇中误服大青龙汤厥逆筋愓肉瞤而亡阳者乃汗多所致故用真武汤救之此以火廹刼而亡阳者乃方寸元阳之神被火廹刦而飞腾散乱故惊狂起卧不安有如此者少缓湏臾神丹莫挽矣故以此汤救之盖阳神散乱当求之于阳桂枝汤阳药也然必去芍药之隂敛始得疾趋以达于阳位更加蜀漆者缘蜀漆之性最急又加龙骨牡蛎有形之骨属为之舟楫以载神而返其宅也 　　桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方 　　桂枝【三两】　　　甘草【二两炙】 　　生姜【三两切】　　　牡蛎【五两熬】 　　龙骨【四两】　　　大枣【十二枚擘】 　　蜀漆【三两洗去脚】