御纂医宗金鉴 - 第 14 页/共 401 页

【注】心下鞕痛结胸也鞕而不痛心下痞也心下痞而复恶寒汗出者非表不解乃表阳虚也故以大黄黄连黄芩泻痞之热附子温表之阳合外寒内热而兼治之其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓内附子别煮汁义在泻痞之意轻扶阳之意重也 　　【集注】方有执曰痞本阴邪内伏而虚热上凝复恶寒汗出则表虚而阳不为防卫可知矣泻心汤固所以为清热倾痞之用加附子者盖欲敛其汗而固其阳也黄芩因附子而更加表里两解具见矣李中梓曰以三黄之苦寒清中济阴以附子之辛热温经固阳寒热互用攻补并施而不悖此仲景之妙用入神也 　　程应旄曰此条宜与伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤合看彼条用桂枝者縁发汗汗未出而初时之恶寒不罢故属表未和此条加附子者縁汗已出恶寒已罢而复恶寒汗出故属之表阳虚须于异同处细细防看 　　附子泻心汤方 　　大黄【二两】　　　　黄连【一两】 　　黄芩【一两】　　　　附子【一枚炮去皮破别煮取汁】 　　右四味切三味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓内附子汁分温再服 　　伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心中痞鞕而满干呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非结热但以胃中虚客气上逆故使鞕也甘草泻心汤主之 　　【注】毋论伤寒中风表未解总不当下医反下之或成痞或作利今其人以误下之故下利日数十行水谷不化腹中雷鸣是邪乘里虚而利也心下痞鞕而满干呕心烦不得安是邪陷胸虚而上逆也似此痞利表里兼病法当用桂枝加人参汤两解之医惟以心下痞谓病不尽复下之其痞益甚可见此痞非热结亦非寒结乃乘误下中虚而邪气上逆阳陷阴凝之痞也故以甘草泻心汤以缓其急而和其中也 　　【集注】沈亮宸曰半夏泻心甘草泻心皆下后伤气之过也生姜泻心因于饮食大黄泻心因于内热附子泻心因于外寒证既不同药亦各异也 　　喻昌曰下利完谷腹鸣呕烦皆误下而胃中空虚之故也设不知此义以为结热而复下之其痞必益甚故复以胃中虚客气上逆昭揭病因 　　程应旄曰仲景恐结热之疑难明故特揭出胃中空虚客气上逆之故以明其非所以用辛温以调其阳制住客气使不得上逆用苦寒清肃彻去客热使无阻留庶两勿羁縻阴阳相和否转为泰矣汪琥曰其人下利日数十行则胃中之物已尽何得而不虚况医复下之而痞益甚愈可知其非实证矣若是实证当必曰鞕而痛不曰鞕而满矣只此满字而虚实之证了然 　　魏茘彤曰前条因恶寒汗出阳随汗而在表恐亡阳于外故用附子以回阳此条重在胃虚阳微于中故用甘草干姜以益阳亦表里分治之急务也而其固阳以为泻邪之本则一意耳 　　甘草泻心汤方 　　甘草【四两炙】　　　　黄芩【三两】 　　黄连【一两】　　　　干姜【三两】 　　半夏【半升洗】　　　　大枣【十二枚擘】 　　右六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服 　　【方解】方以甘草命名者取和缓之意也用甘草大枣之甘补中之虚缓中之急半夏之辛降逆止呕芩连之寒泻阳陷之痞热干姜之热散阴凝之痞寒缓中降逆泻痞除烦寒热并用也 　　伤寒汗出解之后胃中不和心下痞鞕干噫食臭脇下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之 　　【注】伤寒汗出表解之后余邪转属阳明心下痞满鞕痛不大便者必其人胃素燥热因而成实攻之可也今其人平素胃虚兼脇下有水气即不误下而余热亦乗虚入里以致胃中不和谷气不化故心下痞鞕干噫食臭也水气不行故腹中雷鸣下利也主之以生姜泻心汤者其意重在散水气之虚痞耳 　　【集注】喻昌曰篇中论结胸及痞之根源云胃中空虚此云胃中不和以其未经误下而致空虚耳故但言不和也然不和已足成痞胃气所闗之钜固若此哉 　　程知曰此为汗后未经误下心中痞鞕水饮抟聚者立治法也外邪虽解然必胃气通和始得脱然无恙汗出解后胃中不和饮食抟结故心中痞鞕中焦不能消谷故干噫食臭土弱不能制水故脇下有水气旁流腹中雷鸣者搏击有声下利而清浊不分也故于泻心汤内君生姜以散之法用再煮取其熟而和胃也 　　程应旄曰汗多亡阳人皆知之矣然人身之阳部分各有所主有卫外之阳为周身荣卫之主此阳虚遂有汗漏不止恶寒身疼痛之证有肾中之阳为下焦真元之主此阳虚遂有发热悸身瞤动欲擗地之证有膻中之阳为上焦心气之主此阳虚遂有乂手冒心耳聋及奔豚之证有胃中之阳为中焦水谷化生之主此阳虚遂有腹胀满胃中不和而成心下痞之证虽皆从发汗后所得然救误者须观其衇证知犯何逆以法治之不得以汗多亡阳一语混同漫及之也 　　生姜泻心汤方 　　甘草【三两炙】　　　　人参【三两】 　　干姜【一两】　　　　半夏【半升洗】 　　黄芩【三两】　　　　黄连【一两】 　　生姜【四两切】　　　　大枣【十二枚擘】 　　右八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服 　　【方解】名生姜泻心汤者其义重在散水气之痞也生姜半夏散脇下之水气人参大枣补中州之土虚干姜甘草以温里寒黄芩黄连以泻痞热备乎虚水寒热之治胃中不和下利之痞焉有不愈者乎 　　伤寒五六日呕而发热者柴胡汤证具而以他药下之柴胡证仍在者复与柴胡汤此虽已下之不为逆必蒸蒸而振却发热汗出而解若心下满而鞕痛者此为结胸也大陷胸汤主之但满而不痛者此为痞柴胡不中与之宜半夏泻心汤 　　【注】结胸兼阳明里实者大陷胸汤证也兼阳明不成实者小陷胸汤证也痞鞕兼少阳里实证者大柴胡汤证也兼少阳里不成实者半夏泻心汤证也今伤寒五六日呕而发热者是邪传少阳之病也既柴胡证具乃不以柴胡和之而以他药下之误矣若柴胡证仍在者此虽已下尚未成逆则当复与柴胡汤必蒸蒸而振战然后发热汗出而解矣盖以下后虚中作解之状皆如是也若下后心下满而鞕痛者此为结胸大陷胸汤固所宜也若但满而不痛此为虚热气逆之痞即有呕而发热之少阳证柴胡汤亦不中与之法当治痞也宜半夏泻心汤主之 　　【集注】成无已曰若下后阳邪传里者则结于胸中为结胸以胸中为阳受气之分也阴邪传里者则留于心下为痞以心下为阴受气之分也 　　程应旄曰泻心虽同而证中具呕则功专涤饮故以半夏名汤也曰泻心者言满在心下清阳之位热邪挟饮尚未成实故清热涤饮使心下之气得通上下自无阻留阴阳自然交互矣然枢机全在于胃故复补胃家之虚以为之斡旋与实热入胃而泻其畜满者大相迳庭矣痞虽虚邪乃表气入里寒成热矣寒虽成热而热非实故用苦寒以泻其热兼佐辛甘以补其虚不必攻痞而痞自散所以一方之中寒热互用若阴痞不闗阳郁即郁而亦未成热泻心之法防可用也 　　汪琥曰少阳病误下邪在半表半里居阴阳之间故有痞结证夫人身膈以下属阴膈以上属阳少阳居清道而介乎膈之间亦为半表半里此可征少阳病误下邪气乗虚入里而结胸痞气所由分也 　　半夏泻心汤方 　　半夏【半升洗】　　　　黄芩【三两】 　　干姜【三两】　　　　人参【三两】 　　黄连【一两】　　　　甘草【三两炙】 　　大枣【十二枚擘】 　　右七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升温服一升日三服 　　本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人渴而口燥烦小便不利者五苓散主之 　　【注】本以下之早故成心下痞如系结热成实之痞则宜大黄黄连泻心汤寒攻之法也如系外寒内热之痞则宜附子泻心汤温攻之法也如系虚热水气之痞则宜生姜泻心汤散饮之法也如系虚热而呕之痞则宜半夏泻心汤折逆之法也如系虚热益甚之痞则宜甘草泻心汤缓急之法也今以诸泻心汤审证与之而痞不解则当审其人若渴而口燥心烦小便不利者非辨证不明药力之不及也盖水饮内蓄津液不行故痞病不解耳宜五苓散外发内利汗出小便利则愈于此可类推矣 　　【集注】方有执曰泻心汤治痞而痞不解则非气聚之痞可知渴而口燥烦小便不利者津液澁而不行伏饮凝结也五苓散利水生津津生而渴烦止水利而痞自除所以又为消痞满之一法也 　　程应旄曰泻心诸方开结荡热益虚可谓备矣然其治法实在上中二焦亦有痞在上而治在下焦者斯又不同其法也若痞之来路虽同而其人口渴燥烦小便不利则知下后胃虚以致水饮内蓄津液不行痞无去路非结热也以五苓散主之者使浊阴出下窍而清阳之在上焦者自无阻留矣况五苓散宣通气化兼行表里之邪使心邪不从心泻而从膀胱泻又一法也 　　伤寒服汤药下利不止心下痞鞕服泻心汤已复以他药下之利不止医以理中与之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之复利不止者当利其小便 　　【注】伤寒服汤药下利不止心中痞鞕者误下之所致也下利痞鞕乃虚痞也服泻心汤已合法矣而痞不愈复以他药下之痞虽去而利不止医与理中汤温之其利益甚不知理中者理中焦也此利在下焦属滑脱也故用赤石脂禹余粮汤澁滑固脱利可止也若止而复利则当审其小便之利与不利小便若利当佐以温补之药以收全功小便不利是水无去路固澁日久所以复利不止则又当利其小便使水道通而利自止矣 　　【集注】郑重光曰汤者荡也即下药也误下利不止心下痞鞕服泻心汤为合法矣乃复以他药下之误而又误用理中开痞止利原不为过而利益甚者以屡下伤肾下焦失守也故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱利仍不止当利其小便盖膀胱者肾之府也肾主二便开窍于二阴利小便者令藏府各司其事庶水谷分而下利自止也 　　赤石脂禹余粮汤方 　　赤石脂【一觔碎】　　　太乙禹余粮【一觔碎】 　　右二味以水六升煮取二升去滓分温三服 　　【方解】柯琴曰甘姜参术可以补中宫元气之虚而不足以固下焦脂膏之脱此利在下焦未可以理中之剂收功也然大肠之不固仍责在胃闗门之不仍责在脾此二味皆土之精气所结能实胃而澁肠盖急以治下焦之标者实以培中宫之本也要之此证是土虚而非火虚故不宜于姜附若水不利而湿甚复利不止者则又当利其小便矣 　　伤寒发汗若吐若下解后心下痞鞕噫气不除者旋覆代赭石汤主之 　　【注】伤寒发汗若吐若下解后设表里俱清自然胃和思食而愈今邪虽解而心下痞鞕胃虚结也噫气不除胃气逆也然治痞之法无出诸泻心汤故于生姜泻心汤方中去芩连干姜以病解无寒热之邪也佐旋覆代赭石者所以补虚宣气涤饮镇逆也 　　【集注】方有执曰解谓大邪已散也心下痞鞕噫气不除者正气未复胃气尚弱而伏饮为逆也故用旋覆代赭石汤以养正而散余邪也 　　喻昌曰大意重在噫气不除上既心下痞鞕更加噫气不除则胃气上逆全不下行有升无降所谓絶者其声嘶土败者其声哕也故用代赭石领人参下行以镇安其逆气也 　　汪琥曰此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同是虽噫而不至食臭故知其为中气虚也 　　沈明宗曰误下成痞观此之发汗解后亦可成痞盖发汗吐下皆伤内气然最虚之处便是容邪之处所以微邪从虚内陷浊阴上逆冲心则心下痞鞕而噫气不除也 　　旋覆代赭石汤方 　　旋覆花【三两】　　　人参【二两】 　　生姜【五两切】　　　　代赭石【一两】 　　半夏【半升洗】　　　　甘草【三两炙】 　　大枣【十二枚擘】 　　右七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服 　　【方解】罗天益曰汗吐下解后邪虽去而胃气已亏矣胃气既亏三焦因之失职清无所归而不升浊无所纳而不降是以邪气留滞伏饮为逆故心下痞鞕噫气不除也方中以人参甘草养正补虚生姜大枣和脾养胃所以安定中州者至矣更以代赭石之重使之敛浮镇逆旋覆花之辛用以宣气涤饮佐人参以归气于下佐半夏以蠲饮于上浊降则痞鞕可消清升则噫气可除矣观仲景治少阴水气上凌用真武汤镇之治下焦滑脱不守用赤石脂禹余粮汤固之此胃虚气失升降复用此法理之则胸中转否为泰其为归元固下之法各极其妙如此 　　伤寒大吐大下之极虚复极汗出者以其人外气怫郁复与之水以发其汗因得哕所以然者胃中寒冷故也【注】伤寒大吐大下之后津液极虚其人面赤表气怫郁渴欲引饮复与汤水以助发其汗因得哕所以然者大吐下已虚其中又发其汗阳从外亡故曰胃中虚冷故也宜以吴茱萸汤温中降逆可也 　　【按】胃主纳下通地道若胃病失职则不下输大小肠不纳而反出也物出无声谓之吐声物并出谓之呕声出无物谓之干呕干呕者即哕也以其有哕哕之声故名曰哕也论中以呕为轻以哕为重盖以胃中有物物与气并逆所伤者轻胃中空虚惟气上逆所伤者重故也哕与三阴证同见者为虚为寒与三阳证同见者为实为热虚寒者四逆理中吴茱萸等汤实热者调胃大小承气等汤择而用之勿谓哕者胃败不可下也论中云伤寒哕而腹满视其前后知何部不利利之则愈是也又世有谓哕为呃逆吃逆噫气者皆非也盖哕之声气自胃出于口而有哕哕之声壮而廹急也呃逆之声气自脐下冲上出口而作格儿之声散而不续也夫所谓呃逆者即论中平衇篇所谓防防者气噎结有声也观呃逆之人与冷水即时作格哕则不然自可知也吃逆噫气者即今之所谓嗳气也因饱食太急比时作嗳而不食臭故名曰吃逆也因过食伤食过时作嗳有食臭气故名曰噫气也哕防嗳噫俱有声无物虽均属气之上逆然不无虚实寒热轻重新久之别也甚至以欬逆为呃逆者殊不知欬逆即今之喘也兹乃与呃逆混而为一皆不考之过而得失利害系焉不可以不辨干呕即哕欬逆即喘详在金匮要畧中 　　【集注】程应旄曰哕之一证有虚有实虚自胃冷得之缘大吐大下后阴虚而阳无所附因见面赤以不能得汗而外气怫郁也医以面赤为热气怫郁复与水而发汗令大出殊不知阳从外泄而胃虚水从内抟而邪格胃气虚弱矣安得不哕 　　汪琥曰伤寒既大吐大下之后已极虚矣复极发其汗者何也以其人外气怫郁面上之气恰如外来之邪怫郁于表也此系阳明胃府虚极浮热之气上升于面医人认以为邪热胃燥过极不得汗复与之水以助其汗因而得哕 　　音切 　　沫【音末】　内【音纳】　合【音鸽】　见【音现】　饴【音怡】　烊【音羊】　欬【溪介切】　【匣绢切】　振【平声】　窒【陟力切】瞑【音防】　衂【汝六切】蛭【音质】蝱【音盲】　谛【音帝】　当【去声】　瘀【影据切】噫【乙介切】濡【音软】　哕【于月切】 　　御纂医宗金鉴卷二 <子部,医家类,御纂医宗金鉴> 　　钦定四库全书 　　御纂医宗金鉴卷三 　　订正仲景全书伤寒论注太阳下篇目録 　　大青龙汤 　　桂枝二麻黄一汤 　　桂枝麻黄各半汤 　　桂枝二越婢一汤 　　小青龙汤 　　干姜附子汤 　　茯苓四逆汤 　　御纂医宗金鉴卷三目録 　　钦定四库全书 　　御纂医宗金鉴卷三 　　订正仲景全书伤寒论注