尚论篇 - 第 14 页/共 15 页
腹满不减减不足言当下之宜大承气汤
或谓减不足言复曰当下之何也此古之文法如是也言腹满不减当下之宜大承气汤此满而不减之谓也若时满时减者不可以当下而论假如太阳篇中云伤寒不大便六七日头痛有热者与承气汤其小便清者知不在里仍在表当湏发汗若头痛必衂宜桂枝汤縁桂枝为当发汗而设非为治衂也其减不足言之说亦不外乎是理
阳明少阳合病必下利其脉不负者顺也负者失也互相尅贼名为负也脉浮而数者有宿食也当下之宜大承气汤
少阴病得之二三日口燥咽亁者急下之宜大承气汤少阴病自利清水色纯青心下必痛口亁燥者急下之宜大承气汤
小阴病六七日腹胀不大便者急下之宜大承气汤或问承气汤阳明当下之症宜用今少阴病亦用何也葢胃为水谷之海主养四旁四旁有病皆能传之入胃其胃土燥则肾水亁以二三日则口燥咽亁是热之深传之速也故曰急下以全肾水夫土实则水清谓水谷不相混故自利清水而口亁燥此胃土湿热而致然也下利色青青肝也乃肝邪传肾縁肾之经脉从肺出络心注胸中由是而心下痛故急下以去实热逐肾邪其六七日腹胀不大便以入府之邪壅甚胃土胜则肾涸故急下以逐胃热滋肾水葢阳明与少阴皆有急下之条然而症虽不同其入府之理则一是以皆用大承气也
下利讝语者有燥屎也宜小承气汤
大法秋宜下
凡服下药用汤胜丸中病即止不必尽剂
下利三部脉皆平按之心下鞕者急下之大承气汤下利脉迟而滑者内实也利未欲止当下之大承气汤问曰人病宿食何以别之师曰寸口脉浮而大按之又澁尺中亦微而澁故知有宿食当下宜大承气汤
下利不欲食者以为宿食故也当下之宜大承气汤下利瘥后至其年月日复发以病不尽故也当下之宜大承气汤
下利脉反滑当有所去下之乃愈宜大承气汤
病腹中满痛者此为实也当下之宜大承气汤
脉双而迟者必心下鞕脉大而者阳中有阴也可以下之宜大承气汤
或问承气汤仲景有大小调胃之名何也然伤寒邪热传受入里谓之入府府者聚也葢邪热与糟粕蕴而为实也实则潮热讝语手心濈濈汗出者此燥屎所为也如人壮大热大实者宜大承气汤下之又热结不坚满者故减去厚朴枳实加甘草而和缓之故曰调胃承气也若病大而以小承气攻之则邪气不伏病小而以大承气攻之则过伤正气且不及还可再攻过则不能复救可不谨哉仲景曰凡欲行大承气先与小承气一钟腹中转失气乃有燥屎也可以大氶气攻之若不转失气其不可攻攻之则腹胀不能食而难治又曰服承气汤得利慎勿再服此谆谆告戒也凡用攻法必先妙筭料量合宜则应手而効若不料量孟浪攻之必至杀人
按阳明一症分为太阳正阳少阳三等而以大小调胃承气下之者按本草曰大黄酒浸入太阳经酒洗入阳明经浸久于洗得酒气为多故能引之于至髙之分若物在山巅人迹不及必射以取之也故仲景以调胃承气收入太阳门而大黄下注曰酒浸及详其用本汤一则曰少少温服二则曰当和胃气与调胃承气汤又详本汤之症则曰不吐不下心烦者又发汗不解蒸蒸发热又吐后腹胀满是太阳阳明去表未逺其病在上不当攻之故宜缓剂以调和之也及至正阳阳明则皆曰急下之与大承气汤而大黄下注曰酒洗是洗轻于浸微升其趍下之性以治其中也至于少阳阳明则去正阳而逼太阳其分为下故小承气汤中大黄不用酒制少阳不宜下故又曰少与曰微溏之勿令大泄此仲景之妙法也东垣不审胃之云者乃仲景置调胃承气于太阳篇太阳不宜下故又称胃以别之却踵成氏之谬以小承气治太阳脾约之症以调胃承气治正阳阳明大承气之症余故不能无辨
海云大小调胃三承气之汤必湏脉浮头痛恶风恶寒表症尽罢而反发热恶热讝语不大便方可用之若脉浮下之必结胸若脉浮缓下之必痞气已上三法不可差也若有所差则无形者有遗害假令调胃承气症用大承气下之则愈后元气不复以其气药犯之也大承气症用调胃承气下之则愈后神痴不清以其气药无力也小承气症若用芒硝下之则或下利不止变而成疟矣三承气岂可差乎
陶云大凡伤寒邪热传里结实湏看热气浅深用药今之庸医不分当急下与宜微和胃气之论一概用大黄芒硝乱投汤剂下之因兹而毙者多矣余谓伤寒之邪传害非一治之则殊病有三焦俱伤者则痞满燥实兼全俱宜大承气汤葢厚朴苦温以去痞枳实苦寒以泄满芒硝咸以润燥软坚大黄苦寒以泄实去热病斯愈矣若邪在中焦则有燥实坚三症故用调胃承气汤以甘草和中芒硝润燥大黄泄实不用枳朴恐伤上焦虚无氤氲之元气调胃之名自此始矣若上焦受伤则痞而实用小承气汤而以枳实厚朴除痞大黄泄实去热去芒硝不伤下焦血分之真阴谓不伐其根本也若夫大柴胡汤则有表症尚未除而里症又急不得不下者只得以此汤通表里而缓治之又有老弱及血气两虚之人亦宜用此故经云转药孰有芒硝者也大承气最小承气次之调胃承气又次之其大柴胡加大黄小柴胡加芒硝方为转药葢为病轻者设也仲景又云荡涤伤寒热积皆用汤液切禁丸药不可不知
猪苓汤方
猪苓 泽泻 茯苓 滑石 阿胶【各一两】
阳明病若脉浮发热渇欲饮水小便不利者猪苓汤主之【仲景原文】
按此浮字悮也活人云脉浮者五苓散脉沉者猪苓汤则知此症脉字下脱一不字也据太阳篇内五苓散乃猪苓泽泻茯苓三味中加桂白术也阳明篇内猪苓汤乃猪苓泽泻茯苓三味中加阿胶滑石也桂与白术味甘辛为阳主外阿胶滑石味甘寒为阴主内奉议之言亦可谓不失仲景之防矣苐奉议欲区别二药分晓不觉笔下以沉对浮遂使后人致疑三阳症中不当言脉沉更不复致疑经文之有阙也更详太阳症固常脉浮而阳明为表之里故其脉不曰浮而曰长葢长者不浮不沉中之脉也成氏直以脉浮释之而朱氏却以脉沉言之胥失之矣若曰脉浮者五苓散不浮者猪苓汤则得仲景之意矣又详少阴篇病下利六七日咳而呕渇心烦不得眠者猪苓汤一条虽不言脉沉然少阴之脉必沉也岂活人以少阴对太阳一症而言欤以此推之成氏随文悮释明矣
阳明病汗出多而渇者不可与猪苓汤以汗多胃中燥猪苓汤利其小便故也【原文】
针经曰水谷入于口输于肠胃其液别为伍天寒衣薄则为溺天热衣厚则为汗是汗溺一液也汗多为津液外泄胃中亁燥故不可与猪苓汤利小便也小柴胡汤
方见太阳中篇
伤寒五六日中风徃来寒热胸脇苦满黙黙不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渇或腹中痛或脇下痞鞕或心下悸小便不利或不满身有微热或欬者与小柴胡主之【仲景原文下二十条同】
或问少阳胆经萦纡盘屈皆多于各经及观少阳篇中治病至简又不闻何药为本经之正法何也夫经络所据身之后属太阳太阳为阳中之阳阳分也身之前属阳明阳明为阳中之阴阴分也阳为在表阴为在里少阳在身之侧夹于表里之间故曰半表半里太阳膀胱水寒也阳明大肠金燥也邪在阴阳二分之中近后膀胱水则恶寒近前阳明金则发热故徃来寒热也治法大阳在标可汗而解麻黄汤是也在本可渗而解五苓散是也阳明在标可以解肌葛根是也在本可下而解之承气汤是也独少阳居中不表不里开窍于胆有入无出故禁发汗禁利大便禁利小便惟宜和之以小柴胡汤故名三禁汤冷热均平从于中治乃和解之剂若犯之则各随上下前后本变中变与诸变不可胜数医者宜详之
本方加减法
血弱气尽腠理开邪气因入与正气相搏结于脇下正邪分争徃来寒热发作有时黙黙不欲饮食脏腑相连其痛必下邪髙痛下故使呕也小柴胡主之【原文】接血弱气尽至结于脇下是释胸脇苦满句正邪分争是释徃来寒热句此是倒装法也至黙黙不欲饮食兼上文满痛而言也若脏腑相连四句乃释心烦喜呕也
服柴胡汤已渇者属阳明也以法治之
得病六七日脉迟浮弱恶风寒手足温医二三下之不能食而脇下满痛靣目及身黄头项强小便难者与柴胡汤后必下重口渇而饮水呕者柴胡汤不中与也食谷者哕【原文】
呕哕而烦渇者小柴胡汤主之
伤寒四五日身热恶风头项强脇下满手足温而渇者小柴胡汤主之【原文】
伤寒阳脉濇阴脉法当腹中急痛者先与小建中不瘥者与小柴胡汤主之
伤寒中风有柴胡症但见一症便是不必悉具
凡柴胡汤症而下之若柴胡症不罢者复与柴胡汤必蒸蒸而振却发热汗出而解
太阳病过经十余日及二三下之后四五日柴胡症仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急欝欝微烦者为未解也与大柴胡下之则愈
伤寒十三日不解胸脇满而呕日晡所发潮热已而微利此本柴胡症先服小柴胡汤以解外后宜芒硝主之伤寒五六日头汗出微恶寒手足冷心下满口不欲食大便鞕脉细者此为阳微结必有表复有里也可与小柴胡汤设不了了者得屎而解
阳明病发潮热大便溏小便自可胸脇满不结者小柴胡汤主之
阳明病脇下鞕满不大便而呕舌上白胎者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和身濈然而汗出解也
阳明中风脉浮大而短气者小柴胡汤主之
本太阳病不解转入少阳者脇下鞕满干呕不能食徃来寒热尚未吐下脉沉者与小柴胡汤
呕而发热者小柴胡汤主之
伤寒瘥已后更发热者小柴胡汤主之脉浮者以汗解之脉沉实者以下解之
妇人中风发热恶寒经水适来得之七八日者主之妇人伤寒发热经水适来昼日明了夜则讝语者主之仲景伤寒论中言妇人者止此二条耳
活人书言妇人伤寒治法与男子不同男子先调气女子先调血此大畧之辞耳要之脉无汗为伤寒脉缓有汗为中风热病脉洪大中暑细弱其症一也当汗当下岂必调血而后行津液耶仲景伤寒论不分男女良以此欤此论固当犹为未也仲景亚圣也世医所知反不知有是理乎圣人创物贤者述之事可以为天下则圣人已先据之矣何待世人明之乎圣人不言以其同诊也后人不知汤液之源故立为妇人法则异于男子常人少具聪明眼者肯以此为是乎然以药考之则可知也假令桂枝芍药固营而开卫非血药而何麻黄防风虽为之发汗本治女子余疾非血药而何白虎小柴胡中知母则治热柴胡则调经皆气中之血虚也当归地黄不言可知为血药白术人皆以为气剂本草言能利腰脐间血非血药乎大抵用之在阳便是气药用之在阴便是血药若男子与女人伤寒皆营卫受病其症一也何以云男先调气女先调血也此二句云岐子以为治杂病法之常体非为伤寒设也其所以然者以其任冲盛而有子月事行有期有热入血室一症不得不异也在姙孕不得不保在经血不得不调表里汗下何常有异也于汗下药中増损自有调保之义活人云姙娠不用桂枝半夏桃仁柴胡汤减半夏为黄龙汤是则是矣必竟蓄血极而邻于死湏抵当汤丸则安得不用止是减剂从轻可也故黄帝云妇人身重毒之何如岐伯曰有故无殒亦无殒也大聚大积其可犯也衰其大半而止过者死此所以有从轻之义葢由诸此以知桂枝半夏桃仁可用处必用不可全无但当从轻则可耳保安丸中有桂附牛膝皆隳胎之剂以其数多之中些少是亦从轻而无妨也又为引用必湏少而不可无也大意如此后之君子更宜详定保剂多破剂少破者从其保破剂多安剂少安者从其破此理不可不知 又寒热多少例寒者多热者少热不为之热热者多寒者少寒不为之寒
按岐伯之论谓姙妇之用毒药可用而不可过也妇人懐孕谓之重身然用毒药以治其病者正以内有病之故则有病以当毒药其子必无殒也不惟子全而母亦无殒也但大积大聚或病甚不堪不得不用此以犯之祗宜衰其大半而止药行彼病自渐去若过用其药败损真气死矣
按男子亦有热入血室症经云阳明病下血讝语此热入血室但头汗者刺期门葢冲脉为血海即血室也男女均有之男子下血讝语妇人寒热似疟皆为热入血室廹血下行则为恊热而利挟血之脉乍濇乍数或沉伏血热交并则脉洪盛大抵男子多在左手女多在右手见之也
或问小柴胡近世治伤寒发热不分阴阳而用之何也曰柴胡之苦平乃足少阳经伤寒发热之药除半表半里之热及徃来寒热小有日晡潮热也佐以黄芩之苦寒以退热半夏生姜之辛以退寒人参大枣之甘温以助正气解渇生津液则阴阳和而邪气解矣但太阳经之表热阳明经之标热皆不能解也如用之岂曰无害若夹阴伤寒靣赤发热脉沉足冷者服之立至危殆可不慎哉及内虚有寒大便不实脉息小弱与妇人新产发热皆不可用也
夷坚志云朱肱吴兴人尤深于伤寒在南阳大守盛次仲疾作召视之曰小柴胡汤症也请并进三服至晚乃觉满又视之问所服药安在取视乃小柴胡散也肱曰古人制咬咀剉如麻豆大煮清汁饮之名曰汤所以入经络攻病取快今乃为散滞在膈上所以胸满而病自如也因旋制自煮以进两服遂安小建中汤
方见三卷
伤寒阳脉澁阴脉法当腹中急痛者先与小建中汤不瘥者与小柴胡汤主之
垣云药味酸于土中泻木为君饴糖甘草甘温补脾养胃为臣水挟木势亦来侮土故脉而腹痛肉桂太辛热佐芍药以退水姜枣甘辛温发散阳气行于经络皮毛为使故名建中
大柴胡汤
柴胡【八两】大黄【二两】枳实【四枚】半夏【半升】黄芩【三两】药【三两】生姜【五两】大枣【十二枚】
太阳病过经十余日及二三下之后四五日柴胡症仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急欝欝微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈【仲景原文下四条同】
伤寒十余日热结在里复徃来寒热者与大柴胡汤有人病伤寒心烦喜呕徃来寒热医以小柴胡与之不除予曰脉洪大而实热结在里小柴胡安能去之仲景云伤寒十余日热结在里复徃来寒热者大柴胡汤三服而病除葢大黄荡涤蕴热伤寒中要药【大柴胡酒洗生用】
按柴胡大黄之药升降同剂正见仲景处方之妙柴胡升而散外邪大黄降而泄内实使病者热退气和而自愈
伤寒发热汗出不解心下痞鞕呕吐而下利者大柴胡汤主之
伤寒后脉沉沉者内实也下解之宜柴胡汤
或问大柴胡若内烦里实者固宜用也其呕而下利者亦用之何也夫治病节目虚实二者而已里虚者虽便难而勿攻里实者虽吐利而可下经曰汗多则便难脉迟尚未可攻以迟为不足即里气未实故也此以大柴胡主之凡吐利心腹濡软为里虚呕吐而下利心下痞鞕者为里实也下之当然况太阳病过经十余日及二三下之后四五日柴胡症仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急欝欝微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈二节病症虽有参差其里实同一机也皆与大柴胡者宜也
病若二十余日以上有下症者止宜大柴胡汤恐承气太峻葢伤寒过经则正气多虚故也
有人患病伤寒目痛鼻亁不得卧大便不通尺寸脉俱大已数日一夕汗出予谓速以大柴胡汤下之医骇曰阳明自汗津液已涸法当用蜜煎何湏苦用下药余谓曰子虽知蜜煎穏当还用大柴胡汤此仲景不传之妙公安能知之余力争竟投大柴胡二贴愈仲景论阳明之病多汗者急下之人多谓已是自汗若又下之岂不表里俱虚又如论少阴云少阴病一二日口亁咽燥者急下之人多谓症发于阴得之日浅但见亁燥若更宜下岂不阴气愈甚举此二端则其可疑者不可胜数此仲景之书人罕能读也余谓仲景言急下之者亦犹急当救表急当救里之説凡称急者为立变谓才觉汗未至津液亁燥便速下之则为精捷免致用蜜煎也
三阴及各症方
桂枝加药
即于桂枝汤内倍加 药
桂枝加大黄汤
即于桂枝汤内加 大黄
本太阳病医反下之因尔腹满时痛者属太阴也桂枝加药汤主之【仲景原文下二条同】
表症未罢而医下之邪乘里虚当作结胸今不作结胸而作腹满时痛是属于太阴里气不和故腹满时痛耳时痛者有时而痛非火实之痛也故但与桂枝汤以解表加药以和里
大实痛者桂枝加大黄汤主之
大凡表症未罢仍当解表若悮下以虚其里则余邪乘虚而入内作大实痛曰大实痛则非时而痛者可例矣故前方但倍药而此则加大黄加大黄者取其苦寒能荡实也
或问太阴有可下者乎曰有经云及太阳症医反下之因尔腹满时痛桂枝加药汤大实痛桂枝加大黄汤易老云此非本有是症以其错下脾传于胃故为悮下传也
治病必求其本假令腹痛桂枝加药桂枝加大黄何为不只用药大黄之属却于桂枝汤内加之葢以病从太阳中来当以太阳为本也又如结胸症自髙而下脉浮者不可下故先用麻黄汤解表已然后以防胸汤下之是亦求其本也至于蓄血下焦血结膀胱是亦从太阳中来侵尽无形之气乃侵膀胱中有形之血
太阴为病脉弱其人续自便利设当用大黄药者宜减之以其人胃气弱易动故也
当归四逆汤
当归 桂枝 药 细辛【各三两】甘草【炙】木通【各三两】大枣【二十五枚】
当归四逆加吴茱萸生姜汤
药即方见
手足厥脉细欲絶者当归四逆汤主之【原文】
若其人内有久寒者宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之【仲景原文下同】
按此承上文言虽有手足厥脉细欲絶症候若其人内有久寒则加吴茱萸生姜以散久寒而行阳气曰久寒者陈久之寒对下直中寒也明矣
下利脉大者虚也以其强下之故也设脉浮革因尔肠鸣者属当归四逆汤主之
四逆汤
方见太阳中篇
伤寒医下之续得下利清谷不止者当救里宜四逆汤【原文下十条同】
病发热头疼脉反沉者若不瘥身体疼痛当救其里宜四逆汤
发热头痛表病也脉反沉者里脉也经曰表有病者脉当洪大今脉反沉迟故知愈也见表病而得里脉则当瘥若不瘥为内虚寒甚与此汤救其里
自利不渇者属太阴以其脏有寒故也当温之宜四逆軰
经言軰字者为药性同类惟轻重优劣不同耳凡太阴自利不渇师言有用理中而愈者甚则理中加附子而获安者凡言軰者葢如此夫四逆汤甘辛相合乃大热之剂苟轻用之恐有过度之失所以仲景不为定拟也莫若以理中循循而用之至为平穏如不得已者四逆方为用也
少阴病脉沉者急温之宜四逆汤
少阴病饮食入口则即吐心中温温欲吐复不能吐始得之手足寒脉迟者此胸中实不可下也当吐之若膈上有寒饮亁呕者不可吐也急温之宜四逆汤大汗出热不去内拘急四肢疼又下利厥逆而恶寒四逆汤主之
大汗若大利而厥冷者四逆汤主之
呕而脉弱小便复利身有防热见厥者难治四逆汤主之
吐利汗出发热恶寒四肢拘急手足厥冷者四逆汤主之
既吐且利小便复利而大汗出下利清谷内寒外热脉防欲絶者四逆汤主之【属霍乱】
麻黄附子细辛汤
麻黄 细辛【二两】附子【一枚】
少阴病始得之反发热脉沉者前汤主之【原文下三条同】或问论传经之邪自三阳传至太阴太阴则传少阴此不言传经而言始得之何也曰传经者古人明理之法之意如此安可执一而论哉夫三阳伤寒多自太阳入次第而传至厥隂者固有也其三阳伤寒亦有自利不渇始自太阴而入者今少阴病始得之反发热正由自入故云始得之縁少阴无身热而今有热故言反发热以不当发热而热也为初病邪浅故与麻黄附子细辛汤以发散之按六经中但少阴症难辨此条要看一反字是以阴症虽云不用麻黄今既始得之反发热脉沉所以用麻黄附子细辛以温散之耳
少阴病得之二三日麻黄附子甘草汤微发汗以二三日无里症故微发汗也
详仲景发汗汤剂各分轻重不同如麻黄桂枝汤青龙各半越婢等汤各有差等至于少阴发汗二汤虽同用麻黄附子亦有加减轻重之别故以加细辛为重加甘草为轻辛散甘缓之义也其第一症以少阴本无热今发热故云反也葢发热为邪在表而当汗又兼脉沉属阴而当温故以附子温经麻黄散寒而热湏汗解故加细辛是汗剂之重者第二症既无里寒之可温又无里热之可下求其所以用麻黄附子之义则是脉亦沉方可名曰少隂病身亦发热方行发汗药又得之二三日病尚浅比之前症亦稍轻故不重脉症而但曰微发汗所以去细辛加甘草是汗剂之轻者