医宗金鉴 - 第 65 页/共 424 页

此承上条,详申脉证,以明其治也。伤寒八、九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也;脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表,虚风也;涩者,主在经,寒湿也。身体疼烦属风也,不能转侧属湿也,乃风湿相搏之证,非伤寒也,与桂枝附子汤温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大发其风湿也。如其人有是证,虽大便□,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之□,乃风燥湿去之□,故仍以桂枝附子汤去桂枝,以大便□,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也;加白术,以身重着,湿在肉分,用以佐附子逐湿气于肌也。   【集注】   成无己曰:烦者,风也。身疼不能自转侧者,湿也。经曰:风则浮虚。『脉经』曰:脉来涩者,为病寒湿也。   卷二\辨痉湿暍病脉证并治篇   桂枝附子去桂枝加白术汤方   附子(炮,去皮,破)三枚白术四两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚甘草(炙)二两右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许,复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮肉,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。此本一方二法,以大便□、小便自利去桂也。以大便不□、小便不利,当加桂。附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。   风湿相抟,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。   【注】   风湿相抟,骨节疼烦,重着不能转侧,湿胜风也。掣痛不可屈伸,风胜湿也。今掣痛不可屈伸,近之则痛剧,汗出、短气,恶风不欲去衣,皆风邪壅盛,伤肌表也。小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外薄也。以甘草附子汤微汗之,祛风为主,除湿次之也。以上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。   【集注】   方有执曰:抟,掜聚也。言风与湿掜合抟聚,共为一家之病也。烦,风也。痛、湿也风淫则掣,湿淫则痛,风湿之邪注经络,流关节,渗骨髓,身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者,外邪客于内,迕之则逆也。短气者,汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者,以重伤,故恶甚也,甘草益气和中,附子温经散湿,术能胜湿燥脾桂枝祛风固卫,此四物者,所以为风湿相抟之的药也。   吴人驹曰:必脉之沉而细者,若浮大而盛,则风多而湿少,附子须在审之。   卷二\辨痉湿暍病脉证并治篇   甘草附子汤方   甘草(炙)二两附子(炮,去皮,破)二枚桂枝四两白术右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食汗止复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六、七合为妙。   【方解】   风湿之治,用甘草附子汤,即桂枝附子汤去姜、枣、加白术也。去姜、枣者,畏助汗也。加白术者,燥中湿也。日三服,初服一升,不得汗解,则仍服一升。若微得汗则解,解则能食,是解已彻也,可止再服。若汗出而复烦者,是解末彻也,仍当服之但不可更服一升,恐已经汗,多服而过汗也,服五合可也。如不解,再服六、七合为妙。似此服法,总是示人不可尽剂之意,学者于理有未解处,即于本文中求之自得矣太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。   【注】   中暑热病,亦由太阳表入,故曰:太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴颇似太阳温热之病。但温热无恶寒,以热从内发,故虽汗出而不恶寒。中暍恶寒者以暑由外入,故汗出而恶寒也。究之于脉,温热之浮,必浮而实;中暍之浮,必浮而虚,以暑热伤气也。究之于渴,温热之渴,初病不过欲饮水;中暍之渴,一病即大渴引饮也。温热则传经,变病不一,中暍则不传,不愈即死也。虽同为太阳经中之病而虚实施治不同,宜以人参白虎汤主治之。   【集注】   方有执曰:蒸热谓之暑,伤暑谓之暍。汗出恶寒者,太阳表不固也。身热者,暑邪伤阳也。渴者,亡津液而内燥也。   程知曰:此辨暑热脉证也。太阳中热者,谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病汗出恶寒,身热而不渴者,为中风;汗出身热而渴,不恶寒者,为温病。今汗出恶寒身热而渴,则是中暍。暍者、暑热之气也。不言暍而言热,以其胃热为独重也。里有热,故身热而渴,暑伤气,故汗出恶寒。吴人驹曰:不可因恶寒而用辛温,又不可因汗出而固表,惟宜甘寒以解其暑热可也。   太阳中暍者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,数下之则淋甚。   【注】   此申上条,详出证脉,戒人不可妄行汗、下、温针也。太阳中暍,无汗身重疼痛者似伤寒也,但脉弦细芤迟,非伤寒脉也。且有小便已,而洒洒然恶寒毛耸之证,乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者,乃暑伤气,气伤不能达四肢,则寒也。小有劳身即发热,口开前板齿燥者,乃劳则动热,暑热益烈,伤阴液也,此皆中暍危证若以发热无汗,恶寒身痛,误为伤寒之表,妄行发汗,则表气愈虚,恶寒更甚也。   若以手足逆冷,误为阳虚,妄加温针,则暑邪愈盛,发热更炽也。若以壮热齿干,误为胃火而数下之,则水源竭涩,尿淋窘甚也。凡此之证,皆中暍妄行汗、下、温针致变,惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。   【集注】   成无己曰:经云:因于暑汗,烦则喘喝。口开,谓喘喝也,喘喝不止,故前板齿燥。   程知曰:人身之阳,以汗而外泄;人身之阴,以热而内竭。故暍证禁用汗、下、温针谓汗则伤阳,下则伤阴,温针则引火内入也。   张锡驹曰:洒洒者,恶寒之像也。毛耸者,毫毛竖起也。   太阳中暍者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。   【注】   太阳中暍之证,身热疼重者,暑伤形也;脉微弱者,暑伤气也。以此证脉揆之,亦其人夏月盛暑喜贪风凉,过饮冷水,水气输行于皮中,表为邪束,不得汗泄所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之,可立愈也。若因循不治,则水气即不得外泄于表而作肿势必内攻于里而喘胀矣,是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也。上条戒人不可汗下,此条示人宜当汗下,仲景之法,多是如此,盖恐人固执失宜也。   【集注】   方有执曰:身热疼重,而曰夏月伤冷水,水行皮中所致者,土主肌肉而恶湿,水渗土而蒸发也。脉微弱者,热则血干而气耗也。然夏月饮水,人之常事,而曰伤何哉?良由暑迫饮之过多,或得之冷水澡洗,暑反内入也。   张璐曰:按论暍三条,首言动而得之之病,谓中暍,属外因;次言静而得之之病,虽曰中暍,实暑病也,属内因;末言因热伤冷之病,乃中暍之变证,属不内外因,不得以三者混称也。   程应旄曰:可见中暍之病,大都阳气在表,而胃中虚冷,所以身热疼重,而脉微弱。   夏月饮冷水,里阴郁住表阳,水气不得宣泄,而行于皮中,多有此证。此则开郁宣阳又为暍证中增一义也。   音切几音殊搏音团掣音彻暍音谒洒所下切   卷二   辨霍乱病脉证并治篇   霍乱者,因风寒暑热,饮食生冷之邪,杂揉交病于中,正不能堪,一任邪之挥霍撩乱故令三焦混淆,清浊相干,乱于肠胃也。表甚,则有头痛身痛,发热恶寒之证;里甚,则有呕吐泻利,腹中大痛之证;寒甚,则转筋厥逆冷汗;暑甚,则大渴引饮不已病既不同,治亦各异,惟在详审其因,分而疗之,庶卒然之顷,不致有误矣。   问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。   【注】   问曰:病有霍乱者,其状何似?答曰:卒然呕吐、泻利者,是名霍乱也。   【集注】   成无己曰:三焦者,水谷之道路。邪在上焦,则吐而不利;在下焦,则利而不吐;在中焦,必既吐且利。以饮食不节,寒热不调,清浊相干,阴阳乖隔,而成霍乱。轻者只曰吐泻,重者挥霍撩乱,故曰霍乱。   问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱,自吐下又利止,复更发热也。   【注】   此承上条,以详出其证也。头痛身疼,发热恶寒,在表之风、寒、暑、热为病也;呕吐泻利,在里之饮食、生冷为病也,具此证者,名曰霍乱。若自呕吐已,又泻利止仍有头痛身疼恶寒,更复发热,是里解而表不解也,宜用藿香正气汤或香薷饮,散而和之可也。若不头痛身疼,恶寒吐泻,汗出发热,渴而引饮,是表解而里未解也,宜辰砂六一散或白虎加人参汤,补而清之可也。