医宗金鉴 - 第 60 页/共 424 页

甘草干姜汤方 　　甘草（炙）四两干姜（炮）二两右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 　　卷二\辨坏病脉证并治篇 　　芍药甘草汤方 　　芍药四两甘草（炙）四两右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 　　伤寒吐、下后，发汗，虚烦，脉甚微，八、九日心下痞□，□下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 　　【按】 　　「八、九日心下痞□，□下痛，气上冲咽喉」三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句，皆蔓衍支离，牵强注释。不知此证，总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。 　　【注】 　　伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦；阳气虚，故脉微；阳气微而不升，故目眩冒；阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而成痿矣。 　　伤寒六、七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 　　【注】 　　伤寒六、七日，邪传厥阴，厥热胜复之时，医不详审阴阳，而大下之，致变中寒下竭之坏证。中寒故寸脉沉迟，手足厥逆；下竭故尺脉不至，泄利不止也。盖未下之前阳经尚伏表热，大下之后，则其热乘虚下陷，内犯厥阴，厥阴经循喉咙，贯膈注肺故咽喉不利，唾脓血也。此为阴阳错杂，表里混淆之证，若温其下，恐助上热，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。盖下寒上热，固为难温，里寒无汗，还宜解表，故用麻黄升麻汤，以解表和里清上温下，随证治之也。 　　【集注】 　　程知曰：言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者，其阴必虚，六、七日虽当传里之时，设表证仍在而大下之，则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟，手足厥冷，下利不止，伤其阳而气内陷也；下部脉不至，咽喉不利吐脓血，伤其阴而热内逼也。一下之误，既伤其阳，复伤其阴，故难治，与麻黄升麻汤，以升阳调下，清热滋阴。盖传经热邪从外入于内者，仍当从内出于外也，故曰：汗出愈。 　　喻昌曰：寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪抟阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解矣。 　　卷二\辨坏病脉证并治篇 　　麻黄升麻汤方 　　麻黄（去节）二两半升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢石膏（碎绵裹）六铢白术六铢干姜六铢芍药六铢天冬（去心）六铢桂枝六铢茯苓六铢甘草（炙）六铢右十四味，以水一斗，先煮麻黄一、二沸，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三升米顷，令尽。汗出愈。 　　【方解】 　　下寒上热若无表证，当以黄连汤为法，今有表证，故复立此方，以示随证消息之始也升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，乃升举走上清热之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，乃辛甘走外温散之品用以远上热，且以和内也。分温三服令尽，汗出愈，其意在缓而正不伤，彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟，尺脉不至；证虽手足厥逆，下利不止。究之原非纯阴寒邪，故兼咽喉痛，唾脓血之证，是寒热混淆阴阳错杂之病，皆因大下夺中所变。故仲景用此汤，以去邪为主，邪去而正自安也。 　　伤寒八、九日，下之，胸满烦惊，小便不利，□语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 　　【注】 　　伤寒八、九日，邪不解，表不尽，不可下也，若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸，胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂，烦惊□语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛，小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。 　　【按】 　　此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重则误矣。 　　寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤，以不渴里无热也；热湿身重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以□烦胃有热也。其风湿、风温身重，亦不外乎兼寒兼热，故此汤中用苓、半、大黄为佐也。 　　【集注】 　　方有执曰：胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上抟于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。 　　程知曰：下而心烦腹满，治以栀、朴，为邪入腹也。下而胸满烦惊，治以龙、牡，为邪入心也。因火劫而致烦惊，治以桂枝龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡龙骨牡蛎，解心阳之内塞也。大、小陷胸，以高下缓急别之；诸泻心汤，以寒热虚实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，下后大法，备于斯矣。 　　喻昌曰：八、九日过经乃下之，可谓慎矣！孰知外邪未尽，乘虚而陷，邪方在表里其患已及于神明，于此而补天浴日，岂复易易。 　　张璐曰：此系少阳之里证，诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八、九日过经，下之尚且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，有如是之变，故主以小柴胡和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡蛎，以镇肝胆之惊也。 　　卷二\辨坏病脉证并治篇 　　柴胡加龙骨牡蛎汤方 　　柴胡四两半夏（洗）二合龙骨一两半人参一两半大黄二两牡蛎一两半茯苓一两半铅丹一两半桂枝一两半生姜一两半大枣（擘）二枚右十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁子，更煮一、二沸，去滓，温服一升 　　【方解】 　　是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。 　　汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。 　　【按】 　　禹余粮丸为涩痢之药，与此证不合。「与禹余粮丸」五字，衍文也。 　　【注】 　　汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗血液大伤，心失所恃，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已阴茎疼也。 　　【集注】 　　方有执曰：心主血而藏神，汗多则血虚而舍空，恍惚心乱者，以舍空神纷散也。阴宗筋也。痛者，液竭而失其所荣养也。 　　程应旄曰：心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虚血少可知。重发其汗，遂至心失所养，神恍惚而多忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚而小肠之水亦竭故小便已而阴疼也。 　　衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，目直视，不能眴，不得眠。 　　【注】 　　衄家者，该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭诸脉失养，则额角上陷，中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。 　　不能眴，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。 　　凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶！