医宗金鉴 - 第 62 页/共 424 页
程应旄曰:若血少阴虚之人,脉见微数,尤不可灸,以血主濡之,主润筋骨也。若失其所濡,则火之所至,其骨必焦,其筋必损,内伤其阴,未有不流散于经脉者也。
荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。
【注】
荣气微者,荣血虚微也。荣血既已虚微,若误加烧针,则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已哉!所以更发热而躁烦也。
【集注】
程知曰:言荣微忌烧针也。阴虚则内热,若加烧针以助阳,则两热相合,而荣血不行必更外发热而内烦躁也。
唐不岩曰:其始也虽微流,烧针以逼之也:其既也留而不行,烧针以竭之也。
张璐曰:火为阳邪,必伤阴血,治此者,当以救阴为主。
脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。
【注】
脉浮表邪,宜以汗解,误用火灸,伤其血液,不能作汗,反令表邪无所从出,以致邪因火盛,外不焦骨伤筋,内不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有湿邪在下故从湿化也。重者、着也,重着不移也。然不以痹名者,以非风寒湿之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。
【集注】
方有执曰:痹,湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆,阳不下通,阴不用事,化不行而水不得泄,故湿着下体而重痹也。
程应旄曰:脉浮在表,汗解为宜矣。因火灸之,不能得汗,则邪无出路,因火而盛即不焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃荣血所治,荣气竭而不运,必重□而为痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。
形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必□语,弱者,发热脉浮,解之当汗出愈。
【按】
三「弱」字,当俱是「数」字,若是「弱」字,热从何有?不但文义不属,且论中并无此说。
【注】
形作伤寒者,言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数,数者热也。脉浮数热在表太阳证也;沉数热在里,阳明证也。数脉为热,热入阳明,故必口渴。若被火劫其热更甚,故必□语。脉数之病,虽皆发热,然其施治不无别焉。若脉浮数,发热解之当以汗,汗出可愈,宜大青龙汤。脉沉数发热,解之当以下,下之可愈,宜调胃承气汤。若脉数无表里证,惟发热而渴□语者,不可汗下,宜白虎汤、黄连解毒汤清之可也。
伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
【注】
伤寒脉浮,医不用麻、桂之药,而以火劫取汗,汗过亡阳,故见惊狂,起卧不安之证盖由火劫之误,热气从心,且大脱津液,神明失倚也。然不用附子四逆辈者,以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者,恐其阴性迟滞,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱,亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦,寒能胜热,苦能降逆,火邪错逆,在所必需也。
【集注】
喻昌曰:篇中误服大青龙汤,厥逆,筋惕肉□,而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤救之。此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安。有如此者,少缓须臾,神丹莫挽矣,故以此汤救之。盖阳神散乱,当求之于阳桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴敛,始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者,缘蜀漆之性最急,又加龙骨、牡蛎,有形之骨属,为之舟楫,以载神而返其宅也。
卷二\辨坏病脉证并治篇
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方
桂枝三两甘草(炙)二两生姜(切)三两牡蛎(熬)五两龙骨四两大枣(擘)十二枚蜀漆(洗去脚)三两右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服。
火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
【注】
火逆者,谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针也。烧针劫汗,而复下之,火逆之邪虽因下减,而烦躁一证独不除者,盖因汗下,大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龙骨、牡蛎以固中,不治烦躁而烦躁自愈也。
【集注】
喻昌曰:此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机也程应旄曰,火逆下之,里气虚矣,不治其虚,更加烧针,自致亡阳。但见烦躁证,而不尽如前条之惊狂起卧不安者,由热势之缓急有殊,故前方之加减稍异,总不容烦躁之以假乱真也。
卷二\辨坏病脉证并治篇
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
桂枝一两甘草(炙)二两龙骨二两牡蛎(熬)二两右四味,为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
【集解】
汪琥曰:此方即桂枝去芍药,加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,制小其剂而用之也。火邪迫内则生烦躁,虽烦躁似带表邪,不宜散以桂枝之辛热,而火逆既经下之,则阴血受伤较之救逆汤,似当增芍药也。
音切灼音酌摸未各切痿乌魁切唾汤卧切炊音吹□音讦眴与旬同
卷二
辨温病脉证并治篇
『内经』言,热病皆伤寒之类也,非谓类乎伤寒,乃谓与伤寒同乎一类之病也。盖伤寒因伤时令之寒而得名也,温病、热病,亦随时而易其名耳!经曰:冬伤于寒,则为病热,此实时而病者也。经曰:冬伤于寒,春必病温,此过时而病者也。经曰:凡病寒伤而成温者,先夏至为病温,后夏至为病暑,暑即热之谓也,此随时而病者也。是则秋分以前,皆得以热病名之;秋分以后,皆得以伤寒名之矣。此轩岐、仲景立伤寒、温病、热病之名义也。经又云:藏于精者,春不病温,此明过时不病之原也。经曰:冬不藏精,春必病温,此明过时必病之故也。于此可知伤寒为病,不在精之藏与不藏,而但有触犯即得为病。非若温病、热病、藏精则不病,不藏精则必病也。但能藏精者,纵偶感于邪,或温或暑,其病自轻;不藏精者,虽微感其邪,或温或暑,其病必重,差为稍异耳!若专以冬不藏精,毫无外感,为少阴本病,热从内生,则悖仲景温病之旨矣。仲景论中,但言太阳初病,发热而渴,不恶寒者为温病。辨其非伤寒非谓太阳之寒,不由表入,竟从少阴之热内生为病也。经又曰:风温为病,脉阴阳俱浮。是明指温病之发,因感春风辄动内热而始发,所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、风温与热病论,互发其义。但热病一论,经已昭然,若复立论,未免赘疣,非仲景详于伤寒,而略于温证也。今将伏气、温病、风温合为一篇,其温热治法,同于六经,读者再细玩『素问 热病论』,及『刺热』、『评热』诸论,与是论互相参考,自有得焉。
师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气,假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛,似伤,非喉痹也。病人云:实咽中痛,虽尔,今复欲下利。
【注】
四时令气,正气也;非时之气,邪气也。正气之中人也浅,感之甚者即病,微者藏在肌肤,不即为病,壮实之人可以自已。邪气之中人也深,感之虽微,亦即为病,甚则直入于藏不能自已,虚者死焉。此篇所谓伏气之病,即四时令气正病,非四时不正之邪,与非常异气之疫邪也。所为伏气者,如感冬令之风寒,其重者,伤于荣卫,实时而发者,名为中风、伤寒是也;其感之轻者,伏藏于肌肤,过时而发,名为温病是也故时气、伏气之为病,二者不可不辨焉。春三月名曰发陈,是伏气欲发之月也。假令旧有伏气之人,乘冬不藏精之隙,而病者,当须以脉识之。今月之内,初病伤寒、温病者,脉若微弱,是少阴脉也;若喉中痛,是少阴证也。然其痛必缓,非若外感时气之喉痹肿伤暴痛也。今既云实咽中痛,而脉又微弱,故知为少阴伏气内发之阴火也虽尔咽痛,恐复欲下利,不可以时气外感阳火之喉痹治之也。
【集注】
张锡驹曰:此条言伏气之病,由内而出,非若时行卒病,由外而至也。
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
【注】
发热不渴,恶寒者,太阳证也。发热而渴,不恶寒者,阳明证也。今太阳病始得之不俟寒邪变热,转属阳明,而即热渴不恶寒者,知非太阳伤寒,乃太阳温病也。由于膏梁之人,冬不藏精;辛苦之人,冬伤于寒,内阴已亏,外阳被郁,周身经络,早成温化,所以至春一遇外邪,即从内应:感寒邪者,则无汗,名曰温病,当以河间法用水解散,审其表里以解之。水解散,即天水六一散,防风通圣之合剂也。感风邪者则有汗,名曰风温,当以水解散减麻黄,加桂枝,倍石膏,令微似汗以和之,若大发其汗,则益助蕴热,必令身热如火灼也。盖风温为病,乃风邪外盛于表,故阴阳六脉俱浮;热邪内壅于胸,故多眠睡,鼻息鼾也。风邪伤卫,表气不固,故自汗出;壮热伤气,故身重倦,声微语难出也。若被下者,则愈夺阴液,故水泉竭而小便不利也。
太阳府气将绝,故目直视也。少阴藏气不固,故遗失溲也。若被火者,则以火益火而阳气熏灼,将欲发黄,故微发黄也;剧者热极生风,故如惊痫时瘈瘲也。微黄,病深色渐加黑,故若火熏之也。温病、热病不恶寒者,表热也。口渴引饮者,里热也。表热无寒,故不宜汗;里热无实,故不宜下。表里俱热,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而复下,下而复火也。一逆已令阴竭,尚可延引时日;再逆则阴立亡,故曰促命期也。伤寒者,伤冬月之正寒也。温病、热病者,伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也,以其兼令气而为病也,故春兼风温,即以风温名之;夏兼暑热,即以暑热名之。世人通名曰伤寒,又名曰时气,医工见其传变六经,表里情状皆同,故同乎一治也。其温病、热病无汗者,宜大青龙汤;时无汗、时有汗者,宜桂枝二越婢一汤;有汗者,宜桂枝合白虎汤。内热者,防风通圣散。表实者,倍麻黄;里实者,倍大黄。量其病之轻重,药之多少而解之,三日之前,未有不愈者。其有外感邪重,内早伤阴,已经汗下而不愈者,则当审其表里,随其传变所见之证,治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之,无不随手取效。若江淮间地偏暖处,冬月初春乃可用之。若春末秋前,即脉证允合,当用麻、桂、青龙等汤者,亦必轻而减之,随证消息,适可即止,慎不可过,过则反致变逆。经所谓同病异治者,此之谓也。