金匮玉函要略辑义 - 第 69 页/共 90 页

〔尤〕郁冒虽有客邪。而其本则为里虚。故其脉微弱也。呕不能食。大便反坚。但头汗出。津气上行。　　而不下逮之象。所以然者。亡阴血虚。孤阳上厥。而津气从之也。厥者必冒。冒家欲解。必大汗出者。阴阳乍离。故厥而冒。及阴阳复通。汗乃大出而解也。产妇新虚。不宜多汗。而此反善汗出者。　　血去阴虚。阳受邪气。而独盛。汗出则邪去。阳弱而后与阴相和。所谓损阳而就阴是也。小柴胡主之者。以邪气不可不散。而正虚不可罔顾。惟此法为能解散客邪。而和利阴阳耳。　　〔鉴〕大便坚。呕不能食。用小柴胡汤。必其人舌有苔。身无汗形气不衰者。始可。故病得解自能食也。若有汗。当减柴胡。无热当减黄芩。呕则当倍姜半。虚则当倍人参。又在临证之变通也。　　案巢源云。运闷之状。心烦气欲绝是也。亦有去血过多。亦有下血极少。皆令运闷。若去血过多。血虚气极如此而运闷者。但烦闷而已。若下血过少。而气逆者。则血随气上掩于心。亦令运闷。则烦闷而心满急。　　二者为异。亦当候其产妇。血下多少。则知其产后应运与不运也。然烦闷不止。则毙人。巢氏所论如此。知产后血晕。自有两端。其去血过多而晕者。属气脱。其证眼闭口开。手撒手冷。六脉微细或浮是也。下血极少而晕者属血逆。其证胸腹胀痛气粗。两手握拳。牙关紧闭是也。此二者证治霄壤。服药一差。　　生死立判。宜审辨焉。而本条所论。别是一证。活人书妊娠伤寒门。载此条于三物黄芩汤之后。则知是专治妇人草蓐伤风。呕而不能食者。若以小柴胡汤为产后郁冒之的方。则误人殆多矣。　　病解能食。七八日更发热者。此为胃实。大承气汤主之。　　（见病中。○脉经。作此为胃热气实。程金鉴脉经。并接前条为一条。）　　〔沈〕此即大便坚呕不能食。用小柴胡汤。而病解能食也。病解者。谓郁冒已解。能食者。乃余邪隐伏胃中。风热炽盛。而消谷。但食入于胃。助起余邪复盛。所以七八日。而更发热。故为胃实。是当荡涤胃邪为主。故用大承气。峻攻胃中坚垒。俾无形邪相随有形之滞。一扫尽出则病如失。仲景本意。发明产后气血虽虚。然有实证。即当治实。不可顾虑其虚。反致病剧也。　　产后腹中痛。当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝。虚劳不足。（方见寒疝中。）　　〔程〕产后血虚有寒。则腹中急痛。内经曰。味浓者为阴。当归羊肉味浓者也。用以补产后之阴。佐生姜以散腹中之寒。则痛自止。夫辛能散寒。补能去弱。　　三味辛温补剂也。故并主虚劳寒疝。　　〔魏〕妊娠之痛。胞阻于血寒也。产后腹中痛者。里虚而血寒也。一阻一虚。而治法异矣。　　〔尤〕当归生姜。温血散寒。孙思邈云。羊肉止痛利产妇。　　千金当归汤。治妇人寒疝。虚劳不足。若产后腹中绞痛。　　即本方加芍药。注云。子母秘录有甘草。　　丹溪心要云。当产寒月。脐下胀满。手不可犯。寒入产门故也。服仲景羊肉汤二服愈。　　严氏济生当归羊肉汤。治产后发热自汗。肢体痛。名曰蓐劳。　　即本方。加人参黄。　　产后腹痛。烦满不得卧。枳实芍药散主之。　　〔鉴〕产后腹痛。不烦不满。里虚也。今腹痛烦满。不得卧。里实也。气结血凝而痛。故用枳实破气结。芍药调腹痛。枳实炒令黑者。盖因产妇气不实也。并主痈脓。亦因血为气凝。久而腐化者也。佐以麦粥。恐伤产妇之胃也。　　〔尤〕产后腹痛。而至烦满不得卧。知血郁而成热。且下病而碍上也。与虚寒痛不同矣。枳实烧令黑。能入血行滞。同芍药为和血止痛之剂也。　　〔魏〕大麦粥。取其滑润宜血。且有益胃气也。　　枳实芍药散方　　枳实（烧令黑勿太过）芍药（等分）　　上二味。杵为散。服方寸匕。日三服。并主痈肿。以麦粥下之。　　案朱震亨云。芍药产后禁用。程氏辨其误。极是。今不繁引。又案此前排脓散中。去桔梗。不用鸡子黄。用麦粥。　　立方之意稍近。故并治痈肿乎。　　师曰。产妇腹痛。法当以枳实芍药散。假令不愈者。此为腹中有干血着脐下。宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。　　〔鉴〕产妇腹痛。属气结血凝者。枳实芍药散以调之。假令服后不愈。此为热灼血干。着于脐下而痛。非枳实芍药之所能治也。宜下瘀血主之。下瘀血汤。攻热下瘀血也。并主经水不通。亦因热灼血干故也。　　下瘀血汤方　　大黄（三两○赵本作二两）桃仁（二十枚）虫（二十枚熬去足）　　上三味。末之。炼蜜和为四丸。以酒一升。煎一丸。取八合。顿服之。新血下如豚肝。　　〔程〕虫。主下血闭。咸能软坚也。大黄。主下瘀血。苦能泄滞也。桃仁。亦下瘀血。滑以去着也。　　三味相合。以攻脐下干血。　　〔魏〕此类于抵当汤丸之用。亦主经水不利。　　无非通幽开积之治也。和酒为丸者。缓从下治也。　　〔徐〕既曰新血。又曰如豚肝。骤结之血也。　　案徐氏兰台轨范云。新字当作瘀字。此说颇有理。　　产后七八日。无太阳证。少腹坚痛。此恶露不尽。不大便。烦躁发热。切脉微实。再倍发热。日晡时烦躁者不食。食则谵语。至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里。结在膀胱也。（见病中。○脉经。烦躁发热四字。作四五日趺阳脉六字。食则谵语至夜即愈八字。作谵语利之则愈六字。）　　〔程〕太阳伤寒。热结膀胱。则蓄血。小腹坚痛。今产后非太阳证。而小腹亦坚痛者。此恶血未尽。　　热在里。结在膀胱也。宜下瘀血汤辈。若不大便。烦躁发热。则热不在膀胱。而热在胃。切其脉亦微实也。　　日晡时。阳明向王时也。当向王时。是以再倍发热烦躁。则胃中实矣。胃实则不能食。　　故食则谵语。转增其实也。宜大承气汤下之。此条前后简错。热在里八字。当在恶露不尽之下。未有大承气汤。而下膀胱血结也。至夜即愈四字。衍文。脉经无。（金鉴同。但以至夜即愈。不为衍文。以再倍二字为衍。）　　〔鉴〕李曰。此一节具两证在内。一是太阳蓄血证。一是阳明里实证。因古人文法错综。故难辨也。无太阳证。谓无表证也。少腹坚痛者。以肝藏血。少腹为肝经部分。故血必结于此。则坚痛亦在此。此恶露不尽。是为热在里。结在膀胱。此太阳蓄血证也。宜下去瘀血。若不大便烦躁。脉实谵语者。阳明里实也。再倍发热者。热在里。蒸蒸发于外也。阳明旺于申酉戌。日晡是阳明向旺时。故烦躁不能食。病在阳而不在阴。故至夜则愈。此阳明腑病也。宜大承气汤以下胃实。　　案尤云。盖谓不独血结于下。而亦热聚于中也。若但治其血。而遗其胃。则血虽去而热不除。即血亦未必能去。而大承气汤中。大黄枳实。均为血药。仲景取之者。盖将一举而两得之欤。此解不可从。李注似允当。　　产后风。续之数十日不解。头微痛。恶寒时时有热。心下闷。干呕汗出。虽久阳旦证续在耳。可与阳旦汤。（〔原注〕即桂枝汤方。见下利中。○脉经作妇人产得风。心下闷。作心下坚。徐沈作产后中风续续。）　　〔徐〕此段言产后中风。迁延不愈。而表里杂见者。仍当去其风也。谓中风之轻者。数十日不解。似乎不可责表。然头疼恶寒汗出。时有热。皆表证也。心下闷干呕。太阳之邪欲内入。而内不受也。今阳旦证仍在。阳旦汤何不可与。而因循以致误也。　　案阳旦汤。徐沈尤金鉴。为桂枝汤加黄芩。而魏则据伤寒论证象阳旦条。为桂枝加附子。并误。唯程根据原注为是。