类证治裁 - 第 35 页/共 115 页

心下满而硬痛，为结胸；满而不痛，为痞。痞则闭而不开，满则闷而不舒。病在胸膈气分，而外不胀急，但不知饥，不欲食，脉缓弱，或虚弦。不宜过用消耗，重损元气。 　　经云：太阴所至为痞满。《保命集》曰：脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄。杂病之痞，从内之外，故宜辛散。治伤寒热痞，用苦寒药，大黄黄连泻心汤。治伤寒阴阳不和而痞，兼用寒热药，三黄加附子汤。治伤寒阴盛阳虚而痞，则辛甘药多，而苦寒药少。半夏、甘草、生姜诸泻心汤。 　　二黄泻心汤治伤寒心下痞，关上脉浮。附子泻心汤治伤寒心下痞，复恶寒汗出。去附子名三黄泻心汤，治伤寒热痞。半夏泻心汤治胸满而呕。甘草泻心汤治胃虚气逆。生姜泻心汤治胁有水气。痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满，亦有寒热虚实之不同，如胃口寒滞停痰痞闷者，辛温泄浊。橘皮半夏汤，或二陈汤加丁香。饮食寒凉，伤胃致痞者，温中化滞。 　　和胃煎加楂肉、麦芽、砂仁、或浓朴温中汤，脾胃阳微，胸不清旷者，辛甘理阳。苓桂术甘汤。中气久虚，精微不化者，升清降浊。补中益气汤加猪苓、泽泻。《医通》曰：升、柴从九地之下而升其清，苓、泻从九天之上而降其浊，所以交否而为泰也。脾虚失运，食少虚痞者，温补脾元。四君子汤，异功散。胃虚气滞而痞者，行气散满。保和汤，或三因七气汤，食滞未除作痞者，专消导。大和中饮，或枳术丸、资生丸。食滞既消，脾气受伤者，宜调补。异功散、养中煎。心脾郁结而成痞者，调其气。归脾汤、治中汤。暴怒伤肝，气逆而痞者，舒其郁。解肝煎。肺失肃降。痰热阻痞者，清理上焦。清肺饮去五味、甘草，加豆豉、栝蒌、山栀、竹茹、枇杷叶、枳壳。气闭化热，不食便秘者，辛润开降。蔻仁、杏仁、麻仁、栝蒌仁、贝母、竹茹、石斛、郁金，或小陷胸汤。热邪里结，恶心中痞者，苦酸泄降。半夏泻心汤去参、甘、枣，加枳、芍、乌梅。暑邪阻气，热渴满闷者，暑邪面垢脉虚，胸闷脘痞。辛凉清上。三物香薷饮、消暑丸加桔梗、竹茹、杏仁、茯苓、滑石、郁金汁。湿邪阻气，呕恶胸痞者，湿邪头胀，舌白不饥，脘痞恶心，脉缓。甘淡渗湿。六一散加芦根、茯苓、杏仁、薏仁、通草、藿梗、半夏、蔻仁、或平胃散。寒热往来，胸胁痞满者，和解半表半里。小柴胡汤加枳、桔、栝蒌皮。噎膈痞塞，乃痰与气搏，不得宣通。痰为气激而升，气为痰腻而滞，故痞塞而成噎膈也。连理汤、生姜泻心汤。痰挟瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治。桃仁、红花、丹皮、香附、降香、苏木、韭汁、童便。 　　卷之三　痞满论治 　　痞满脉候 　　脉弦急而滑，胸骤痞，乃肝气与食滞所成，为实；脉弦，或沉涩，或虚大无力，气口为甚，此脾胃受伤为虚，寸口脉沉滑迟滑，为有滞。 　　卷之三　痞满论治 　　附方 　　〔热痞〕大黄黄连泻心汤 大黄 黄连 加黄芩，名三黄泻心汤。 　　〔恶寒〕附子泻心汤 芩 连 大黄 附子〔胁水〕半夏泻心汤 见一卷湿，若除人参，加甘草，名甘草泻心汤。 　　〔痞呕〕生姜泻心汤 即半夏泻心汤加生姜。 　　〔消痰〕橘皮半夏汤 陈 夏 姜〔痰痞〕二陈汤 见一卷中风。 　　〔温中〕和胃煎 见本卷嗳气。 　　〔温中〕浓朴温中汤 朴 陈 苓 草 木香 豆蔻 干姜〔理阳〕苓桂术甘汤 见二卷痰饮。 　　〔补中〕补中益气汤 见一卷中风。 　　〔补脾〕四君子汤 参 苓 术 草 加陈皮，名异功散。 　　〔和补〕保和汤 参 术 苓 草 夏 陈 藿香 砂仁 香附 木香 姜 枣〔散满〕三因七气汤 见二卷咳嗽。 　　〔消滞〕大和中饮 见本卷饮食。 　　〔消补〕枳术丸 枳实（一两） 白术（二两） 为末，以全荷叶裹烧，饭捣丸，米饮下。 　　〔消补〕资生丸 参 术 陈 苓 曲 朴 草 山药 薏 苡 楂肉 黄连 扁豆 白蔻 莲子麦芽 芡实 桔梗 藿香 泽泻 蜜丸。 　　〔温补〕养中煎 见本卷饮食。 　　〔归脾〕归脾汤 见二卷劳瘵。 　　〔温利〕治中汤 见本卷饮食。 　　〔和肝〕解肝煎 见本卷诸气。 　　〔理肺〕清肺饮 见二卷痰饮。 　　〔消结〕小陷胸汤 见一卷温。 　　〔祛暑〕三物香薷饮 香薷（一两） 浓朴 扁豆（各五钱） 冷服〔却暑〕消暑丸 见一卷暑。 　　〔淡渗〕六一散 见一卷温。 　　〔除湿〕平胃散 术 朴 陈 草〔燥湿〕小柴胡汤 见一卷温。 　　〔暑泻〕连理汤 见一卷暑。 　　卷之三　痞满论治 　　痞满脉案 　　金氏 寒热拘急，脉不紧数，胃痛，饮入辄呕，中焦痞阻，溺涩痛。宜宣通法。白通草、制半夏、橘白、草豆蔻、枳壳、苏梗、赤苓、甘草梢、煨姜。一啜症减，痞满未除。用泻心法。半夏、黄连（俱姜汁炒）、黄芩、干姜、陈皮、枳壳、甘草梢、木通、山栀。二服全安。 　　殷氏 身热胸痞，气促微咳，呕吐粥饮，痰粘溺涩，经止数月，脉息三五不调，兼带浮数。医投桂、附热剂，致咽喉肿碍，格阳于上，予谓此怀妊恶阻，兼外感也。宜辛凉以解痰热。用豆豉、杏仁、蒌皮、鲜竹茹、陈皮、茯苓、制半夏、枇杷叶。二服热退痞消。 　　张氏 寒热似疟，胸痞不食，汗止腋下。阅所服方，混用枳、朴、楂、 、槟榔、青皮之属。此邪在上焦，误行克伐，徒伤中下焦耳。予用半夏泻心汤去芩、连、甘草，加柴胡、煨姜、蒌皮、苏梗、茯苓。数服随愈。 　　巢氏 发热胸痞，时呕，胀入背胁，脉沉小。仿小陷胸汤。用半夏、栝蒌、枳壳、陈皮、茯苓，加姜煎。 　　二服病除。 　　卷之三 　　肿胀论治 　　肿在外属水，胀在内属气。肿分阳水阴水，胀别气实气虚。因湿热浊滞，致水肿者，为阳水。因肺脾虚，致水溢者，为阴水。浊气在上为实胀，中气不运为虚胀。辨其位，则脏腑、脉络、皮肤、上下、表里皆有之。 　　辨其因，则寒热、湿痰、气血、郁滞、虫积皆致之。经云：三阴结谓之水。三阴手太阴肺，足太阴脾也。 　　又云：浊气在上，则生 胀。此实胀也。又曰：饮食起居失节，入五脏，则腹满闭实。此虚胀也。又曰：脏寒生满病。此寒胀也。又曰：诸胀腹大，皆属于热。此热胀也。又曰：营气循脉，卫气逆之，为脉胀，卫气并脉，循分肉为肤胀。又经论五脏六腑之胀甚详，不备录。岐伯曰：水始起，目窠微肿，如新卧起之状。 　　其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，水已成，以手按其腹，随手而起，如裹水之状，光肿如泡。 　　此水肿也。肤胀者，寒气客于皮肤， 然不坚，腹大，身尽肿，皮浓，按其腹， 而不起，腹色不变，此腹胀也。皮浓色苍，一身尽肿，或自上而下者，多属气。皮薄色泽，肿有分界，或自下而上者，多属水。 　　鼓胀者，腹胀身皆大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起，此鼓胀也。肤胀属肺，鼓胀属脾。别有蛊胀，因气血郁痹，久则凝滞不行，腹形充大，中实有物，非蛊即血，非如鼓胀之腹皮 急，中空无物也。有单腹胀，四肢不肿，但腹胀也，症最难治。亦名蛊胀。经言诸湿肿满，皆属于脾。又言其本在肾，其末在肺，皆积水也。 　　肾何以聚水？肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。是知肿胀无不由肺脾肾者，以肺主气化，脾主运输，肾主藏液也。且胀不必兼肿，肿则或兼胀，亦有肿胀并至者。病在水分，以治水为主，而兼理气，气化水自化也。病在气分，以理气为主，而兼利水，水行气亦行也。但其间虚实必辨。凡阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚；溺赤便秘，脉数有力，为实；溺清便泻，脉微无力，为虚；实者六淫外客，饮食内伤，忽然浮肿，其来必速；虚者情志操劳，酒色过度，病后气虚，其肿渐至。知此而后治法可详。治水肿，必健脾导水，实脾饮。治鼓胀，必通腑疏肝，草果、浓朴、益智、青皮、枳壳、牛膝、腹皮。湿在下者，用分利，小厘清饮，大橘皮汤。湿在上中下者，用分消，通草、杏仁、浓朴、海金砂、木通、鸡内金、陈皮、菔子。湿浊在里者，洁净腑，四苓散、六一散。膀胱为净腑。洁，渗利也。风水脉浮者，开鬼门，越婢汤。腠理为鬼门。开，发汗也。肺脾不运者，消皮水，防己茯苓汤、五皮饮。 　　按五水：风水、皮水、正水、石水、黄汗也。仲景曰：风水脉浮，骨节疼痛，恶风。皮水脉亦浮，跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发汗。正水脉沉迟，身发热，自喘。石水脉沉，腹满不喘。黄汗其脉沉迟，发热胸满，四肢头面肿，久不愈，必发痈脓。肺气壅热者，用肃降，麦门冬汤加茯苓皮、山栀、滑石、杏仁、薏苡仁、淡豆豉。脘痞郁热者，用苦降，半夏泻心汤。清阳痞结者，通腑阳，栝蒌、杏仁、半夏、茯苓、薤白、姜。胃满浊逆者，泄肝木，杏仁、浓朴、槟榔、椒目、吴茱萸、川楝子。胃阳虚者，用温通，人参、橘白、半夏、砂仁、荜茇、姜。脾阳虚者，用健运，六君子汤加益智、神曲。脾肾阳虚者，用气化，肾气汤。 　　中气陷者，用升提，补中汤。木邪侮土者，和肝胃，木香、枳壳、白芍、竹茹、木瓜、陈皮、当归。肝经郁热者，降逆火，山栀、丹皮、黄连、钩藤、青皮、金橘。暴怒伤肝者，平逆气，解肝煎。三焦壅滞者，用疏利，廓清饮。湿热夹滞者，兼消利，鸡金散。食滞中满者，专消导，和中丸。气虚中满者，兼消补，消导宽中汤。 　　气虚兼寒者，宜温补，理中汤、温胃饮。气血郁积，夹湿热者，平肝胃，小温中丸。清浊混淆，气喘溺少，通身肿胀者，暖下泄浊，禹余粮丸。湿热痰积，脉实有力者，涤宿水，禹功散、导水丸，神佑丸。血沫凝涩经隧者，利搜逐，桃仁承气汤。胀实坚满拒按者，大小承气汤。病后虚肿，及产后面浮足肿者，补元气，六君子汤、归脾丸。单腹胀症多属腑，腑宜通，勿用滋腻守补，沙苑子、益智、茯苓、牛膝、枳壳、车前子、砂仁壳、麻仁、郁李仁、椒目、杏仁、栝萎仁、大腹皮。单腹胀俗名蜘蛛胀，腹肿，四肢瘦，由脾气虚极，真脏已伤也。论中属腑句宜活参。妇人先肿胀而后经断者，为水分；先经断而后肿胀者为血分。水分，五皮饮送通经丸。血分，通经丸。先喘而后胀者，治在肺，五皮五子饮。先胀而后喘者，治在脾，理中汤、肾气丸。水肿先起于腹，后散四肢者可治；先起于四肢，后归于腹者死。凡病水分，皆阴胜，与气分不同。水肿症其色明润，其皮光薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界。病在气分，则阳症阴症皆有之，若病在水分，多阴症。凡虚肿溺涩，香苏散。湿胜不化，胃苓汤。湿滞中满，白术丸、枳术丸。因于肺者，五皮饮。因于脾者，补中汤。因肾阴虚，真阳无以化者，六味丸加牛膝、车前。因肾中命火衰，不能蒸动关门者，肾气丸。夫水为至阴，其标在肺，其本在肾，其制在脾。肾虚则关闭，其水必逆而上泛，脾不能制而反为水所渍，故肌肉浮肿；肺不能化而反为水所凌，故气息喘急，皆阴胜之害也。经言膀胱藏津液，气化则能出。所谓气化者，即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门，而水聚焉。肾气丸，以桂附蒸动其关，积水始下，以阳主开也。此法不独治水肿，凡治胀者，其要亦在通阳而已。