皇汉医学 - 第 65 页/共 77 页
治霍乱转筋，胃冷吐泻腹痛，产后心痛，遍身癣痹刺痛，腰脚软弱，利大肠之壅气，肠风痔疾，杀三虫。(甄权)
下产后之余血，治肾气脚气之水肿，通关节，起阳，健脾。(大明)
治痞满胸塞，咽膈不通。(好古)
开郁化滞，治吞酸，厥阴之痰厥头痛，阴毒腹痛，疝气，血痢，喉舌口疮。(时珍)
《本草备要》曰：「吴茱萸，辛苦大热，有小毒。…燥脾，温中，下气，除湿，解郁，去痰，杀虫，开腠理，逐风寒。治厥阴头痛，阴毒腹痛(痛在少腹也)，呕逆吞酸，痞满噎膈(胃冷)，食积泻痢，血痹阴疝，肠风痔疾，脚气水肿，口舌生疮，冲脉为病，气逆里急。性虽热而能引热下行，利大肠壅气，下产后之余血。然走气动火，昏目发疮，血虚有火者禁用。」
由以上诸说观之，本药之作用酷似于蜀椒，然彼治水毒上攻之力微，而此药则力甚峻也。
干姜附子汤之注释
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。(《伤寒论》)
【注】
本条虽不合太阴病之定义，然本方与甘草干姜汤皆为四逆汤之原方，故载之。其大意：论由汗下误施，表里皆虚，全陷阴证也。昼日烦躁不得眠，夜而安静者，非因瘀血也(因瘀血者，恐昼日明了，至夜则谵语烦躁，或病苦增进也，见二卷小柴胡汤条)。不呕者，无少阳证也。不渴者，无阳明证也。身无大热者，山田正珍云：「身无大热者，谓皮肤之表无翕翕之热也。」如上说，是无表热之谓也。
《类聚方广义》本方条曰：「干姜附子汤，因汗下误施，致变若是之证也。与甘草干姜汤之烦躁略相似，然彼因误治致病势激动急迫，此病因误治而不加重，又无急迫之证也。唯精气脱甚，所以甘草与附子相易。身无大热一句，以其头面至于四未，可见皆无大热也，此条宜参考栀子豉汤证，以见其异。」
此亦发本条之义者，宜精思之。
干姜附子汤方
干姜、附子各6克。
上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，顿服。
先辈之论说
《外台秘要》曰：「深师干姜丸(求真按：『此即本方之丸方』)，治伤寒病，不止也。」
《和剂局方》曰：「姜附汤(求真按：『此即本方也』)，治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，及一切之虚寒，并皆治之。」
《三因方》曰：「干姜附子汤，治中寒，卒然晕倒，或吐逆涎沫，状如暗风，手脚挛搐，口噤，四肢厥冷，或复燥热者。」
求真按：「此燥热，所谓真寒假热也。」
《易简方》曰：「姜附汤(求真按：『此即本方也』)，阴证伤寒，大便自利，而发热者，尤宜服之。」
《名医方考》曰：「附子散(求真按：『此即本方之散剂』)，治寒痰反胃者。」
《卫生宝鉴》曰：「身冷，脉沉数，烦躁，而不饮水者，此名阴盛格阳，以干姜附子汤加人参半两治之。」
《圣济总录》曰：「附子散，治小儿冻足烂疮。以附子二枚，干姜二两，捣罗为散，入绵中，装如韈。若有疮脓，即以腊月之猪脂涂之。」
《痘证宝笺》曰：「朱子姜附汤(求真按：『此即本方也』)，痘出传风，眼直斜视，牙关紧闭，不可用祛风药，应服此方以解之。」
东洞翁本方定义曰：「治下利烦躁而厥者。」
《方机》本方主治曰：「烦躁不得眠，脉沉微者。」
四逆汤之注释
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
本方证，《医宗金鉴》云：「若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针，劫夺其汗，以致亡阳证具时，则非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，急救其阳也。」
若误桂枝加附子证，以桂枝汤发表，至有甘草干姜汤证者，不在此例。更与麻黄汤误汗，复加烧针，夺取正气，因使表里虚乏者，则以甘草干姜汤、干姜附子汤之合方，如本方者应之。
伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(《伤寒论》)
【注】
解在太阳病篇桂枝汤条。
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(《伤寒论》)
【注】
尾台氏曰：「按此章意义不明，必有脱误，不可强解。」
是本条有脱文明矣，然《医宗金鉴》云：「『身体疼痛』之下，当有『下利清谷』四字，方合当温其里。」观太阳篇云：「伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。」此虽未下，但脉反沉，故知里寒，必是脱简。
又柯氏曰：「此太阳表证，得少阴里脉也，宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差，而下利清谷，即有身体疼痛之表未解，亦不可更汗，当温其里，宜四逆汤。」
由此观之，则本条当是「病发热头痛，脉反沉，与麻黄附子细辛汤。若不差，身体疼痛，下利清谷，当救其里，宜四逆汤也。」
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
此即真寒假热证也。故里有真寒，而现脉迟，下利消谷，虽表有假热，而使脉浮。此脉浮，表热，不可作为表证也。
自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(《伤寒论》)
【注】
张兼善曰：「经言『辈』字者，谓同类之药性，有轻重优劣之不同耳。」
《医宗金鉴》曰：「凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，则知太阴本脏有寒，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。」
山田正珍曰：「『脏』字，为泛指脏腑而言，注家以为脾之一脏，非也。厥阴篇云：『下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。』今自利不渴，知其里有寒也。…按自利而渴之一证，间有津液内亡而然者，惟其人小便不利，则属虚寒耳。余尝疗不利烦躁，小便不利者，每用四逆辈，屡收全效。若徒以渴为热，以不渴为寒，则为未尽然也。所谓自利不渴，为有寒者，特语其常耳，至于变证，则未必尽然也。」
求真按：「以其脏有寒之『寒』字，有二义，即一为寒冷之意，一为水毒之义，然水性本寒，故所归则一也。又当温之『温』字，亦有二义，即一如字义，一为除水毒也，然去之则自温暖矣，故所归亦一也。全文之意：凡自然下利不渴者，属于太阴病也，内脏因有水毒而寒冷，则选用四逆汤类似诸方，以去此毒，而使内脏温暖者，适当之处置也。」
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰：「按本节不说病证，独说脉者，承上三条(求真按：「上三条者，指『少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤』之三条也」)而发。谓少阴病虽有如上三条所述，若脉沉者不可下之，急宜温之也。乃上三条虽名曰少阴，可知其脉不沉矣。再按少阴病之脉沉，乃脉微细而沉也，『微细』二字，含蓄在『少阴病』三字中矣。」
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰：「『温温』，即『愠愠』，古字通用，当以『愠愠』为正。『膈上』，当作『膈下』，《脉经》第七卷不可吐篇，引此条云：『若膈下有寒饮，干呕者，不可吐，当温之。』本论劳复篇云：『胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。』太阳中篇小青龙汤条云：『心下有水气，干呕。』合考之，『上』字，当作『下』字也。『复』，『反』也。『少阴病』三字，以始得之无热恶寒而言，谓少阴病饮食入口，则心下愠愠欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，其脉弦迟者，此为邪气实于胸中。盖邪实胸中，则阳气为闭，不能通达于四末，是以使人手足厥寒，其脉弦迟也。如是者，当以瓜蒂散吐之，《素问》所谓『因其高者而越之』是也。若下之，则于治为逆，故曰不可下也。厥阴篇第三百六十三条云：『病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。』盖与本节同因而殊证耳，按小柴胡汤之心烦喜呕，黄连汤之欲呕吐，干姜黄连黄芩人参汤之食入口即吐者，皆胸中有热也。吴茱萸汤之食谷欲呕者，中焦有寒也。《金匮》大黄甘草汤之食已即吐者，亦由胸中有热也。此条饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此为邪气实于胸中，阳气因之而闭，故不论其寒热，以吐达其郁闭也。若其人手足厥冷，不吐饮食，惟干呕者，此为膈下有寒饮，盖因脾胃虚寒，不能转化水浆也，不可吐之，宜以四逆汤急温之，中焦得温，寒饮自散矣。」
《类聚方广义》本方条曰：「少阴病，饮食入口则吐云云者，疑有调胃承气汤证，故曰不可下也。按『当吐之』之下，脱『宜瓜蒂散』四字。又按《千金方》引此条，『温温』，作『愠愠』，是也。《正字通》曰：『愠，心被郁积而烦愦也。』此条之『温温』，盖谓恶心愤闷状也。又《素问‧玉机真藏论》曰：『使人逆气，背痛，愠愠然。』王注曰：『不舒畅也。』张注曰：『悲郁貌也。』《至真要大论》曰：『愠愠，而复已萌也。』张注曰：『蕴积貌。』合观之，亦可发温温之义矣。」
由此二说观之，可知本条之意矣。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆，而恶寒者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
以下诸条，本宜载于厥阴篇，本篇所以列之者，因与前记诸条有连带关系也。其意如山田正珍云。内者，腹内也。此证脉微欲绝者，主以通脉四逆汤也。
《类聚方广义》本方条曰：「大汗出，热不去，是脱汗也。内，腹中也。《脉经》无『又』字。」
由此可知本条之意矣。
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
成无己曰：「大汗与大下利，内外虽殊，其亡津液，损阳气则一。阳虚阴胜，故生厥逆，与四逆汤固阳退阴也。」
求真按：「此大汗，若因大下利而亡失体液，则致血行微细之结果而厥冷也。」
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(《伤寒论》)
【注】
仲景虽列本条于厥阴篇，反近于太阴病者也。注释详太阳病篇桂枝汤条。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰：「既云难治，又处以四逆汤，《论》中断无此例，疑非仲景之言。」
吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
以下二条，揭于霍乱病篇。本条是论其里寒外热之甚者，不可误以「汗出，发热恶寒」为表证也。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰：「此是虚寒内盛，阳气外脱也。『四逆』之上，脱『通脉』二字。一说云『复利』，当作『不利』，是也。」
《类聚方广义》本方条曰：「既吐且利云云，疑『四逆』之上，脱『通脉』二字。」
求真按：「此二说是也。脉微欲绝者，不外于水毒急迫之剧，则以增量干姜之通脉四逆汤主治之，当然之理也。」
四逆汤方
甘草4.8克，干姜3.6克，附子2.4克。
煎法用法同前。
先辈之论说
《医林集要》曰：「干姜附子汤(求真按：『此即本方也』)，治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷者，以及诸虚沉寒等证。」
《济生方》曰：「姜附汤(求真按：『此即本方也』)，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。」
《万病回春》曰：「凡阴证，身静而重，语言无声，气少，难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒，有如刀刮者，先用搜熨法，次服四逆汤。」
《伤寒六书》曰：「四逆汤，治脉浮热甚，反灸之，因火必动，咽燥吐血。」
东洞翁本方定义曰：「治四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。」
《方机》本方主治曰：「手足厥冷者。下利清谷者。腹拘急，四肢厥冷，下利恶寒者。大汗出，热不去，拘急，四肢厥冷者。下利，腹胀满，身体疼痛者。」
《古方便览》本方条曰：「世医所谓中寒、中湿及伤寒阴证、霍乱等证，若有厥冷恶寒，下利腹痛等，皆宜用此方。又可用于一年或二年，下利清谷不止者。」
《类聚方广义》本方条曰：「霍乱，吐利甚者，及所谓暴泻证而急者，死不崇朝。若仓皇失措，拟议误策，使人毙于非命，其罪何归乎？医者当研究于平素，始可救急而济变也。大汗出，热不去云云，可参考以下诸章。」
霍乱病，虽因外感，盖伤食也，又有挟疝症激动者。其不吐不下，胸腹剧痛者，当先与备急圆、紫圆以吐下之。腹痛闷乱止，而呕不止，药汁不入者，宜以小半夏加茯苓汤止其呕。吐下后，头痛发热，身疼痛，渴而呕吐，小便不利，脉浮数者，宜五苓散。前证吐利不止，四肢微冷，好热饮者，人参汤。吐下止，大热大渴，烦躁，心下痞硬者，白虎加人参汤。前证头痛，汗出恶寒，身体疼痛，心下不痞硬者，白虎加桂枝汤。干呕不止，冷汗厥逆，转筋腹痛，脉微欲绝者，宜用四逆汤。苟精究攻伐之术，治安之策，不误于施设，而起其可起者，岂难事乎？
四逆汤，为救厥之主方也。然伤寒之热结在里者，中风卒倒，痰涎沸涌者，霍乱未吐下，内犹有毒者。老人食郁及诸卒病闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微，能审其证，以白虎、泻心、承气、紫圆、走马之类，解其结，通其闭，则厥冷不治而自复。若误认为脱证，遂用四逆、真武，则犹下井投石也。庸工杀人，常坐于此。呜呼！方技虽小，生死所关，若无高才卓识者，难以得其蕴奥也。
《勿误药室方函口诀》本方条曰：「此方为阴证正面之治法，以四肢厥逆，下利清谷等为主证。其它假热证，有使冷服此方之法，亦近于加猪胆汁之意也。…又此方加乌梅、蜀椒，名温中汤，治蛔厥。」
附子粳米汤之注释
腹中寒，气胀，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。(《金匮要略》)
【注】
《金匮》无「胀」字，今从《外台》加之。腹中寒气胀者，腹中寒冷而为无形物之腹部胀满也。雷鸣切痛者，水声如雷鸣，疼痛如切也。胸胁逆满者，自下方向胸胁部气张之谓也。