皇汉医学 - 第 50 页/共 77 页

痛而闭者，谓腹痛而大便秘结也。但仲景列本方于《腹满寒疝宿食病篇》与厚朴为君药观之，则腹部大满痛，而大便秘结者，以本方为主治也。而本方与小承气汤药味同而分量异，即小承气汤以大黄为君药，厚朴、枳实为臣药，而本方以厚朴为君药，枳实为臣药，大黄佐之，故两相比较，则此腹满证为剧。是以东洞翁以本方为治小承气汤证而腹满剧者为定义之原因也。 　　支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(《金匮要略》) 　　【注】 　　方名不同，药味无异。由仲景之支饮胸满云，则此方主治胃内停水及心下部膨满可知矣。 　　厚朴三物汤方 　　厚朴5.6克，枳实3.3克，大黄2.8克。 　　煎法用法同前。 　　先辈之论说 　　《方机》本方主治曰：「腹满，心下痛而大便不通者；心下满痛，吐出水者。」 　　《险证百问》曰：「师曰腹满吐水，谓大便闭而吐水者，有与厚朴三物汤而愈。」 　　求真按：「是本仲景论之支饮胸满也。」 　　《方舆輗》曰：「厚朴三物汤，痛而闭者。」 　　此条略去腹满，唯是提其主证耳。曰痛、曰闭，比七物汤证则较急，且七物汤有甘草、大枣，方意稍缓，此汤只三味，有勇往直前之势也。 　　《腹证奇览》曰：「胸满，心下有支饮，结实而大便硬或秘闭，时时心下痛，或吐水者，为厚朴大黄汤证。枳实，治胸胁间之痰饮结实；厚朴开痞满；大黄和之而利宿便、硬便，疏涤肠胃。证云支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。此方与小承气汤药味同，但分量不同耳。厚朴大黄汤，以厚朴为君，枳实为臣，大黄为佐，故主治胸满，非主疏涤也；小承气汤，大黄为主，枳实为臣，厚朴佐之，故主利大便硬或不通也，其腹证亦仅腹微满、心下硬耳，此古方详其分量之所以也。」 　　《类聚方广义》本方条曰：「诸病不能服大承气汤者，宜以此汤送下消块丸，每服一钱。」 　　求真按：「诸病者，有大承气汤证，嫌其药味不能服者，使以本方服消块丸(大黄、芒硝之丸药也)一钱，则易服也；治痢疾腹满甚，里急后重者。」 　　子炳曰：「长沙氏有小承气汤，吾不信也，恐是厚朴三物汤之误。」按此方是大承气汤无芒硝，而煮法已异，故所主治亦不同也。盖疾病万状，无所底止，所以应付亦无穷极。长沙氏建方法之极尽其变化，以制千状万态之病，非庸俗所可思议也。吾辈宜守其法，以修吾术，此所谓信而好古者也。如子炳者，不信古而已信矣，特不知长沙氏方法之旨趣，并不知东洞先生选斯书之意，致有如是之谬论也。 　　厚朴七物汤之注释 　　病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(《金匮要略》) 　　【注】 　　此证所谓太阳与阳明合病也。发热，脉浮而数，表证也。腹满，阳明证也。故以治表证之桂枝去芍药汤、治腹满之厚朴三物汤相合而成之本方。 　　厚朴七物汤方 　　厚朴9.5克，甘草、大黄各3.5克，大枣3克，枳实、生姜各6克，桂枝2.5克。 　　上细锉，以水三合，煎一合。去滓，一日分三回，温或冷服。 　　先辈之论说治验 　　东洞翁本方定义曰：「治腹满发热，上逆，呕者，按此方合厚朴三物汤、桂枝去芍药汤而加生姜二两也。由是观之，当有二方之证而上逆呕证。」 　　《方机》本方主治曰：「腹满发热，脉浮数而呕，大便不通者，痢疾，手足惰痛，或发热脉浮数，或呕者。」 　　《方舆輗》本方条曰：「《金匮》主治虽曰精详，然亦不待此证悉备。《千金》七物汤方下唯云治腹满气胀，然脉浮而数为用此汤之真面目。」 　　《丛桂亭医事小言》曰：「一农家子二十岁，由石尊归，寒热如劳，颜色衰瘦，腹满少气，衣不前合，自乳下至扶容边青脉络如丝瓜，常坐暗室，不欲见客。断为难治，告其父。其父知非小病，恳乞赐药，与厚朴七物汤。后再求药时，云颇快，又与前药。经数日，乞再诊，余以『前断难治，不必再诊』答之，使者谓渐愈而强恳。至时，病者已轻轻出迎于堂上，余惊，诊之，腹满已消，寒热已止，元气清爽，云已出游近邻矣。然余至今尚不知何故有如是之速效也。」 　　《类聚方广义》本方条曰：「治食伤吐下后，胸中不爽快，干呕，腹满，或头痛有热者。治痢食，腹满拘急，发热，腹痛剧而呕者，加芍药或芒硝亦良。」 　　大承气汤之注释 　　伤寒，不大便六七日，头痛有热，小便反赤者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　详太阳病篇桂枝汤条。 　　阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》) 　　【注】 　　在小承气汤条。 　　阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　在小承气汤条。 　　伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热。谵语者，大承气汤主之。「主之」之下，有「若一服利，止后服」七字，认为后人所添补，故去之。(《伤寒论》) 　　【注】 　　《脉经》「谵语」之下无「者」字，今从《伤寒论》。 　　独语者，无人相对而自语也。如见鬼状者，谓病者有奇奇怪怪之举动，恰如鬼神之状也。若剧者，谓剧发潮热也。循衣摸床者，如字义。惕而不安者，因恐怖而不安卧于席也。脉弦者生，涩者死，谓前证微喘直视，且呈弦脉者，以大承气汤攻下之则治，若现涩脉者，假令用此方，亦不免于死也。微者，但发热谵语者，谓脉微不呈余证，仅止发热谵语也。大承气汤主之者，现此弦脉及呈微脉者，皆以本方为主治也。 　　阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。 　　因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升。若不转矢气，勿更与之，明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　尾台氏曰：「阳明病云云『脉滑而疾者，是大承气汤证也』。《脉经》及《千金》俱无『小』字，为是。『因与承气汤』以下，为后人之注文，可删。」 　　此说是也，以之解本条。 　　阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。(《伤寒论》) 　　【注】 　　山田正珍曰：「『反』，当作『烦』，因声近而误也。…伤寒有谵语潮热者，固应不能食，岂可谓反耶？ 　　尾台氏曰：「阳明病，谵语，有潮热，反不能食云云，『反』字，衍也。一说『反』当作『烦』，因音近致误，似牵强，盖衍『不』字，复误作『反』耳。」 　　求真按：「二说是非，暂置不论，『反』字无重大意义，可去之。而不能食与能食，皆以本方为主治也。」 　　汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经，乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　山田正珍曰：「风，当作『实』，传写之误也。本篇有『大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤』；下篇曰：『病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤』，是也。…『下之若早，语言必乱』之八字，错简也，当在『宜大承气汤』句之下始合。过经者，谓表解也。」 　　钱氏曰：「下之若早，则胃气一虚，外邪内陷，必至热盛神昏，语言必乱也。盖表间之邪气皆陷入于里，表空无邪，邪皆在里，故谓之表虚里实也。」 　　求真按：「汗出谵语者，因腹中有燥屎。腹中有燥屎者，里实之极也，故可以大承气汤泻下之。表证解，转入阳明者，亦可以此汤下之。若表证未全解，早以承气汤泻下，表热因下剂之势而陷于里，此充实之病毒必犯头脑，使至谵语。故用此方者，必待表解也。」 　　二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　成无己曰：「本太阳病并阳明病，名曰并病。太阳证罢者，是无表证也。但发潮热者，是热列于阳明也。一身汗出为热越，今而汗出者，是热聚于胃也。必大便难而谵语者，《经》曰：『手足然而汗出者，必大便已硬也。』以大承气汤下胃中之实热。」 　　山田正珍曰：「按手足而汗出者，谓手足至末，然而汗出也，成注误矣。」 　　阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。 　　腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　和久田氏曰：「此章辨栀子豉汤证『下之心中懊者，栀子豉汤证也』。然栀子豉汤证心中濡而不实满，此证腹实满而心中懊。按其实满为胃中为燥屎之候，可以大承气汤攻之。若腹虽实满，但其满微者，未有燥屎也，是宜和以小承气，不可以大承气攻之。若有燥屎者，则攻其燥屎，故曰宜大承气汤也。」 　　尾台氏曰：「阳明病下之，心中懊而烦云云，似于栀子豉汤证也。其别在烦与虚烦，及有燥屎与否，脉状亦不无虚实之异，故诊病者，能观其腹证与脉应，然后处方，可无误矣。」 　　病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　钱氏有言曰：「不大便五六日，绕脐痛者，燥屎在肠胃也。烦躁者，实热郁闷之所致。发作有时者，日晡潮热之类也。」 　　求真按：「发作有时者，痛与烦躁发作有时也，钱氏之说非也。」 　　张志聪曰：「不言大承气汤者，省文也。此接上文言，亦宜大承气汤也明矣。」 　　病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　在太阳病篇桂枝汤条。 　　大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　方有执曰：「烦不解，则热未退可知(求真按：『为不大便，烦而不解之略也』)。腹满痛，则当诊为胃实，故云有燥屎也。」 　　《医宗金鉴》曰：「下之不尽，仍可下之。」 　　求真按：「此指燥屎也。」 　　山田正珍曰：「『所以然』之十字，为叔和之释文，当删之。」 　　病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　山田正珍曰：「燥屎，为前日所食之糟粕牢结干着于肠内者。大便，乃现今所食之糟粕软润而顺下于肛门者。今病人小便不利，大便乍难乍易，因燥屎横道而障碍之。况微热，喘冒不能卧，是烦躁谵狂之渐耶，虽无满痛，亦必有燥屎，故宜大承气汤以下之。」 　　尾台氏曰：「病人小便不利云云，此指里热结成燥屎也，故小便不利，大便乍难乍易，亦不至于溏泄也。其时有微热者，里热隐然见于表也。喘冒不能卧者，里热上冲使然也。此证脉多沉滑或沉迟，舌色赤而光亮，或起刺而渴也。」 　　得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至五六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　在小承气汤条。 　　伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　成无己曰：「目中不了了，睛不和者，邪热甚于内，上熏于目也。」 　　方有执曰：「了了，犹瞭瞭也。」 　　尾台氏曰：「目中不了了者，眼睛蒙瞳而不慧然也，以《金匮．惊悸篇》『目睛慧了』可证。」和久田氏曰：「目中不了了者，谓睛子不明也。睛不和者，无润泽之谓也。无表里证者，六七日时，宜有由表及里之寒热往来、胸胁苦满等证，已有日数，而无其证也。大便硬，身有微热者，此因邪气内实，外证虽不剧，而内实之势已迫。急下之，不可忽也。」 　　求真按：「患伤寒，经过六七日后，眼球朦胧而亡光泽，且不滋润，无表证及半表半里证，而大便难通，身有微热者，里实之机已迫，急宜以大承气汤下之也。」 　　阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　和久田氏曰：「阳明病，发热不恶寒，而汗出多者，胃中津液被热驱出，内实之机已迫，攻下不可忽缓也。」 　　尾台氏曰：「阳明病，发热汗多者，急下之。因已是阳明病，又加多汗发热，则津液枯竭，而燥屎谵语之险证可立而待也，此机不可失，故急下之。虽发热汗多，若仍恶寒者，宜更发汗也。凡曰急下之，急温之，急救之，皆一时之救急也。《本论》『急下之』凡六条，皆仅见证之一二。然此不制，则必危险竟起，灾生不测，而至于无可如何也，故曰急，以示不可缓治也，所以用大承气汤以应机而制变，为医者之要务，可不慎欤？」 　　发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)