皇汉医学 - 第 48 页/共 77 页

一人一身面目浮肿，小便不利，肚腹满肿，短气不得卧，其水滴滴溢于皮外，日夜更衣数回，饮食减少。众医以为必死。先生与木防己加茯苓汤。数日，小便快利，遂得痊愈。 　　一贾人患所谓脚气病，腰下肿，不仁，小便不利，短气喘息，微呕，自心下至脐上硬满颇甚，与木防己加茯苓汤，数日痊愈。 　　求真按：「用本方治浮肿性脚气及心脏瓣膜病代偿机能障碍性水肿，得捷效。」 　　一门生患脚气，两足微肿，通身麻痹，而口吻最甚。自作越婢汤服之后，两脚痿弱，不能行步，头痛发热，自汗出，心下痞硬，而食不进，胸中悸，如奔豚状，绝食已四日。先生使服木防己加茯苓汤，呕而烦悸，恶闻食臭，一日大吐，命殆危，自谓不复起矣。先生再诊，使服茯苓饮，悸即已，但两脚痿弱不瘥，更使服桂枝芍药知母汤，病痊愈。 　　一妇人患脚气水肿，医治不奏效，迎先生疗之。其人两脚内廉及口吻麻痹，胸中悸，大、小便秘结，心下痞，硬满。与木防己加茯苓汤，兼服消块丸，不日肿消，麻痹尽愈，自将停服。先生曰：「毒未全尽而停服，后必再发。」不听。后果短气息迫，凶证渐具。乃狼狈迎先生，恳请不已。复处前方，下咽则吐。更服茯苓汤，呕乃已。又与木防己加茯苓汤，兼服干姜人参半夏丸，不日愈。 　　一人年三十余，自胸下至脐旁，有形如盘者，面目、四肢水肿，大便自调，小便不利，时时胸下痛，短气不得卧。乃作木防己加茯苓汤使饮之，短气益剧，喘咳倚息，烦悸不安。仍与前方，使间服吴茱萸汤。数十日，小便快利，日三四升余。三月余痊愈。 　　一妇人，全身肿满，四肢胀破，水自漏出，烦闷不得卧。凡六七日，喘咳殊甚，肚腹硬满。先生诊之，与木防己加茯苓汤，兼麻杏甘石汤。数日而愈。 　　《类聚方广义》本方条曰：「治水病喘满，心下痞坚。上气而渴者，兼用陷胸丸，或蕤宾丸。无喘满证者，效少。学者可以验之。」 　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤之注释 　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日。医吐下之，不愈。木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。(《金匮要略》) 　　【注】 　　虚者以下之义，谓膈间支饮证，与木防己汤，心下痞坚缓解、虚软者，喘满即治。但服之犹心下实满者，病根未全去也。即假令喘满证，一旦虽除，不数日而再发。此时虽与前方亦无效者，即以本方为主治也。 　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方 　　防己7克，桂枝5克，人参、茯苓各9.5克，芒硝14.5克。 　　煎法用法同前但芒硝用量，宜随证加减。 　　木防己加茯苓芒硝汤方 　　前方中加石膏20～100克。煎法用法同前。 　　【主治】治前方证有石膏证者。 　　先辈之论说 　　东洞翁本方定义曰：「治木防己汤证，不烦渴，小便不利，痞坚甚者。」 　　求真按：「此说可以补充仲景之论，几无遗憾，可从之。」 　　《丛桂亭医事小言》脚气条曰：「此心下坚，与块凝小腹等相似，手足如常。其起于水肿者，稀也，宜木防己加茯苓芒硝主之。本论虽去石膏，如有热渴，不可去也。」 　　求真按：「余曾用木防己加茯苓芒硝汤，速治急性尿闭证矣。」 　　《类聚方广义》本方条曰：「此证用木防己汤，痞坚和，心下虚软者，则喘满痊愈，而不复发也。若心下坚实，依然不解者，是病根未除也。故喘满一时退，不日复发也。故加芒硝、茯苓，以破其坚垒，而决水道，则病根全散，诸证脱然。又按枳朮汤条曰：『心下坚，大如盘云云。』其症状与此条略同。方后云：『腹中耎，即当散。』耎，与『软』同，柔也。与此条虚者即愈，完全相同。以是可知此条之虚字，虚软之意也。」 　　治脚气一身面目浮肿，心下石硬，喘满气息，咽燥口渴，二便不利，胸动甚者，兼用铁砂炼、陷胸丸、蕤宾丸等。 　　防己之医治效用 　　《本草备要》曰：「防己，大苦大寒，太阳经药(膀胱)。能行十二经，通腠理，利九窍，泻下焦血中之湿热，为疗风水之要药。治肺气喘咳(水湿)、热气诸痫(降气下痰)、湿疟脚气、水肿风肿、痈疽恶疮或湿热流入十二经，致二阴不通者，非此不可。然性险而健，阴虚及湿热在上焦气分者禁用。」 　　《方伎杂志》曰：「防己，称唐物，无着效。但德庙时，自清国取苗，附植于骏府药园，甚繁盛。至文化时，不绝。利水之效反胜舶来品，亦能略通大便。今普通者形如木通，不详出自何地，得朮、茯苓、乌头等之助，仅似有效。」 　　由此等说观之，本药可谓有消炎缓下作用，兼利尿药也。 　　 　　阳明病篇 　　阳明病之注释 　　阳明之为病，胃家实是也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　吉益南涯曰：「明，为离明之明，示阳实也。取照临四方，热气充实表里内外，无所不在，谓之阳明。在外则见潮热，在内则致谵语，此其候也。大便硬，或燥，汗不出时，则发黄色，此病起于内，而迫发于外，水血内郁，此为阳气明实之状，因名曰阳明。」 　　吉益羸齐曰：「谓阳明为离明之明者，以解明字之义，非谓配于离卦也(求真按：『是引用南涯氏说』)。《易》曰：『离者，明也，为正南方之卦。』南方配于夏，夏为在内之阳气外见极盛之状，与阳明见潮热等之阳证外见者同，故以释明字之义，示有阳实之状也。夫《伤寒论》中以三阴三阳名篇者，示疾病转变之条理，使见机而施治。凡初自表起者，渐进而至于里，故上篇云三日之日数，中篇云四五日、五六日之日数(求真按：『上篇、中篇就《伤寒论》云尔』)，是示表位进于四五日之里证也(求真按：『四五日之里证，指半表半里证也』)。五六日之里证(求真按：『是四五日、五六日里证之略』)为血气未激而外发之状，因见往来寒热，胸胁苦满，故以柴胡汤自里发表。与柴胡汤时，必蒸蒸而振，却发热汗出而解可征。迫里极时，有向内迫之状，故于下篇之终，举大柴胡汤之发热汗出证，以示其义。下篇是辨里证血气不动者，其结胸与痞，皆血气不动之貌也。此太阳病三篇，畅论自表至里间之病变也，然里极以后之病变未明，故设阳明、厥阴二篇，示所变之极也。若里位极时则实，实如木实之实，有实于内而向外扩张之势，其状适与阳明内实，水气向外扩张之潮热、腹满证可见，但亦有外发不能者，是以有内外共通之方，故曰：『阳明之为病，胃家实是也』可证(求真按：『解此阳明病之腹状颇切，宜熟读思辨之』)。因是太阳篇之下，即为阳明篇，以示自表传里。若至里极则实也，又内实之极，则欲迫发于外，故阳明篇中，有小柴胡汤二章，桂枝汤、麻黄汤都四章，以示阳明实极而有外发之状也。总之太阳与阳明二篇，是说明凡病自表位起者，至里若极则内位实，实极则反迫于表也。换言之，自表起者，必及于内；自内起者，必反迫于表也，万病莫不如是。」 　　山田正珍曰：「阳明者，指里言。盖邪之中人，始于太阳，中于少阳，终于阳明。自表而里，由轻渐重，势必然也。…实谓邪实，乃腹满便结之病，故曰胃家实也。凡人肠胃素虚，有邪陷之，则成三阴之下痢、呕吐诸寒证(求真按：「寒证与阴证同」)；肠胃素实，有邪陷之，则成阳明之腹满、便结、谵语、妄言、身热、自汗诸实热证。此非邪有寒热，皆从其人固有之虚实而同化也。」 　　求真按：「以上三说是取肠伤寒为例，议论痛切，殆无间然之处。然本条非单指肠伤寒，即其它一切之疾病，若胃家实，即胃肠内病毒充实，按之坚硬而有抵抗者，悉为阳明病也。故以之为阳明病之腹证，以下所记仲景之原文及脉应，可为其外证。」 　　问曰：「阳明病，外证云何？」答曰：「身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。」(《伤寒论》) 　　【注】 　　汪氏曰：「上言阳明病之胃家内实，未及外证，故此条设问答之辞。夫身热与发热异，其热在肌肉之分，非如发热翕翕然，仅在皮肤以外也。汗自出者，因胃中有实热，则津液受其蒸迫，故其汗自出也。与太阳中风之汗出不透，其出甚少者亦异。此条之汗由内热而蒸迫，其出必多而不能止也。不恶寒者，非邪在表也。反恶热者，明其热在里也。因伤寒当恶寒，故以恶热为反也(求真按：『反恶热者，与表证之恶寒发热、半表半里之寒热往来等之寒字对辞，非对一般伤寒而言也』)。夫恶热虽为在内证，其状必外见，或扬手掷足，迸去盖覆等，此势所必然，因是于外以征内，其为阳明胃实证也无疑。」 　　求真按：「前说概佳，兹更补之。身热，已述于前(见少阳病篇小柴胡汤条)。汗自出者，与太阳之自汗出、少阳之大汗出或头汗出相似而非。因太阳之自汗出，因于翕翕发热；少阳之大汗出或头汗出，因于往来寒热；此汗自出者，因于不恶寒，反恶热故也。不恶寒意义甚深，试详论之：凡恶寒者(阴证之恶寒作例外)，因病毒有欲由汗腺排泄之可能。表位，即汗腺所在地，故太阳病必恶寒或恶寒发热。其位置距此稍远，存于表里间之少阳病，本来以和解为要，虽不必汗解，但往往有可汗解之机，故往来寒热。阳明病之位置，远离汗腺，反接近于肛门，因而不大可能汗解(阳明病，亦有桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等证，不无由汗解者，但此所谓太阳阳明或少阳阳明之合病，故为例外)，不得不由泻下而解，故恶热而不恶寒也。以是可鉴别三阳病矣。恶热者，《伤寒杂病辨证》云：『按恶热之恶，如恶寒、恶心之恶，其热在于分肉之中，爝爝如蒸，炎炎如焮，能使人常烦。』是以《本论》(求真按：『《本论》指《伤寒论》也』)每与恶寒相对之调胃承气汤曰：『不恶寒，但恶热者，实也』。阳明篇曰：『不恶寒，反恶热也。』如上所述，为表里内外无所不热，而使懊烦闷者，是也。」 　　本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　方有执曰：「『彻』，除也。非对发汗言，而谓病不除也。」 　　山田正珍曰：「按『彻』，除也，与厥阴篇之『伤寒脉迟六七日，反与黄芩汤彻其热』同义。程应旄训为『尽』，为『透』，非也。凡伤寒中风，既离太阳，则纯为阳明或少阳，但此为转入而不纯，是转属，转系也。转属，转系者，皆并病也。」 　　求真按：「如此二说所示，本条初患太阳病，虽发汗而病不除，病毒过半入于消化管，为太阳与阳明之并病，即表里二证并发，而不经过少阳病，是示由太阳病直至阳明病也。」 　　伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　本条如山田正珍所述，伤寒无汗，呕不能食者，此为少阳病小柴胡汤证也。若其人反汗出濈濈然者，此为转属阳明，乃少阳阳明之并病也，当与大柴胡汤或柴胡加芒硝汤以润下之，是示由小柴胡汤证转属于阳明证之径路，为今时所现之证也。山田氏云宜大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。由余之经验，须大柴胡加石膏汤之机会反多。濈濈然者，程氏云：「连绵也。」方氏云：「热而汗出貌。」和久田氏云：「汗出如流貌。」由上说，可知其义矣。 　　伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。(《伤寒论》) 　　【注】 　　见少阳病篇小柴胡汤条。 　　夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。(《伤寒论》) 　　【注】 　　成无己曰：「《内经》云：『邪气盛则实，精气夺则虚。』谵语者，由邪气盛，神识昏也。郑声者，由精气夺，声不全也。」 　　王肯堂曰：「谵语者，谓乱言无次，数数更端也。郑声者，谓郑重频繁也，只一句旧言，将重迭言之，终日殷勤，不换他声也。盖神有余，则能机变乱语，数数更端；神不足，则无机变，只守一声也。」 　　程应旄曰：「直视谵语，尚非死证，即带微喘，亦有脉弦者生之一条(求真按：『宜参看下列大承气汤条』)。若兼喘满、下利，则真气脱而难回矣。」 　　山田正珍曰：「诸注本截『直视』以下为一章，非也，今从宋版合之。盖此条主谵语立论，所谓下利者，多属死证，然亦间有得治者。厥阴篇所载『下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤』是也。故曰下利者亦死，『亦』字有味。喘满者，因喘懑由喘而满也，『满』『懑』通用。」 　　参看诸说，可知本条之义矣。 　　发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。(《伤寒论》) 　　【注】 　　汪琥曰：「此系太阳病转属阳明之谵语证。本太阳经得病时，发汗多，转属于阳明。重发其汗，汗多亡阳也。汗本血液，汗多而亡阳，则阴亦亏(求真按：『阴亦亏云，为后世医之套语，不可从之』)，津血耗竭，胃中燥实而谵语。谵语者，脉当弦实或洪滑，是为自和。自和者，脉病不相背也，此病虽甚，不死。若谵语脉短者，为邪热盛而正气衰，即阳证见阴脉也，故主死。」 　　山田正珍曰：「亡阳者，谓损失元气也。…凡病人谵语，其脉洪大滑数者，是脉与证不相龃龉也，以是谓之和，非无病之平脉也。…短者为微弱亡阳之征，故为死证。若自和者，邪热虽有内炽之候，但其阳不亡，故为不死，宜与承气汤(求真按：『指大承气汤也』)。」 　　伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。(《伤寒论》) 　　【注】 　　山田正珍曰：「满，懑闷也。越，犹言发也，又散也。…言伤寒四五日，脉沉而喘满，此为邪气在里，以脉沉故也。此证宜白虎汤以解其里热，而反以发汗，使津液越出，则胃中(求真按：『是胃肠中也』)干燥，大便因而为难。难者，求之不可得之辞，以屎已硬故也。此为表虚里实，若至于久，则发谵语，以秽气犯神明也(求真按：『因细菌毒素犯大脑故也』)，宜用大、小承气汤以下之。」 　　求真按：「肠伤寒病者之谵语、妄言，由菌毒侵袭头脑也，由仲景之言可明矣，而犹可谓禁忌下剂乎？」 　　小承气汤之注释 　　阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》) 　　【注】 　　尾台氏曰：「虽大满不通，而未至潮热，故与小承气汤以和之。是以与之，不曰主之。子炳以为大承气汤证，误也。且曰外证虽有微发热恶寒，但已称微，亦何必拘拘乎？此亦误也。凡发热恶寒未去者，仲景氏未尝用大、小承气汤。失之毫厘，谬以千里，执匕临病者，可不慎乎？又按腹大满不通，疑为腹满大便不通之误。」 　　山田正珍曰：「按手足濈然而汗出者，谓自腹背以至于手足之末，濈然而汗出也。盖承上文『汗出』二字言之，若身无汗，手足有汗，则当于『手足』之上，有一『但』字，所谓但头汗出，身无汗者。可见成无己以为但手足汗出，误也。」 　　求真按：「由冒头阳明病观之，则本条之病证，有胃家实及身热，汗自出，不恶寒，反恶热之证，已明于前矣。虽加汗出不恶寒之二句，似乎画蛇添足，岂行文上之必要乎？脉迟者，里实之应。其身必重者，与表证之身重异。因胃家实，即充实于消化管内之病毒，压出里水(腹内之体液)于外表也。若更加短气，腹满而喘，有潮热(见少阳病篇小柴胡汤条)者，因凡外证已去，而全身汗出濈然达于手足。大便因里热，水分被夺，为已硬化之征候，是大承气汤之主治也。若汗虽多，但有微发热恶寒者，为外证(表证)未解，则不宜大承气汤，当处以桂枝汤也(与太阳病篇桂枝汤条『阳明病，脉迟，汗多，而微恶寒者，表未解也，当发汗，宜桂枝汤』同义)。又假令脉迟，汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，手足濈然汗出，大便虽已硬，但未潮热者，不可与大承气汤。然若此证不潮热，只腹部大膨满，而大便不通者，可与小承气汤。慎其用量，以微利为度，不可大泻，损其体力也。」 　　阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　燥屎，因高热持久，水分被夺，而成干燥之粪块。转失气者，为转矢气之误，昔时「矢」与「屎」通用，转矢气者，即后气(俗谓之屁)也。全文之义：阳明病，发潮热，大便微硬者，可与大承气汤，其未至硬者，不可与之。若阳明病，六七日间不大便者，疑有燥屎，欲试有无之方法，使饮少量之小承气汤，待药入腹内后，得后气者，为有燥屎之确征，可以大承气汤攻下之。倘不得后气，假令虽以此汤攻下，但始终不出硬便，即初虽硬便，后必排软便也，故不可以此汤攻下之。若误攻下，则水气聚于腹部而致胀满，压迫于胃，使不能食，且因攻下，咽喉干燥，至欲饮水，若与之，因腹内已有水气而使呃逆，其后潮热者，为腹中水气去，大便复硬之征，但因误下后，不可与大承气汤，亦以小承气汤和其大便也。后段转不矢气者，慎不可攻之，是因大、小承气二汤颇相近似，医易误失，故大书特书，以警其误用也。 　　尾台氏曰：「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。唯此一语，其义已明，岂可拘泥于燥屎之有无耶？盖大承气汤，本非因燥屎一证，且欲知燥屎，先以小承气汤验转矢气者，岂可谓法乎？直可谓陋且拙矣！若欲知燥屎之有无，则按腹即决，此吾辈所以宜研究腹候也，不硬者，不足以取下。」 　　此说虽不无一理，但腹满甚时，诊定为燥屎者颇难，其试法不可妄信。 　　阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。(《伤寒论》) 　　【注】 　　张璐曰：「多汗谵语者，下证急也(求真按：『下证急者，急宜以大承气汤下之之证也』)。因其人汗出已多，津液外耗，故不宜大下，但当略(求真按：『此略，治略也』)与小承气汤和其胃气，谵语将自止矣。若过服，则反伤津液也。」 　　太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。(《伤寒论》) 　　【注】 　　本条由太阳病直转于阳明病者，因太阳病之际，或发汗、或吐、或下，亡失体液，胃肠内已干燥，再加小便数，益使肠内枯燥，大便因硬者，与小承气汤缓下之则愈矣。微烦者，虽非太阳证而为阳明证，但里热未甚之候，故不用大承气汤而与小承气汤也。 　　得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　方有执曰：「有言太阳不言药者，以有桂枝、麻黄，不同也。少阳言药者，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。」 　　山田正珍曰：「『承气』之上，脱一『小』字，当补之。四五日、五六日者，皆不大便之日数也，故下文承之曰：『不大便六七日。』古文错综之妙乃尔，否则『至』字无所承当也。…不大便而能食者，为其屎才硬而未燥之候，若不大便而不能食，乃可诊定为硬而燥也。…得病二三日，脉弱者，热未炽盛可知，无太阳、柴胡证(求真按：『是无太阳及少阳证之谓也』)烦躁，心下硬者，其邪已入里可知。不大便至四五日者，其人虽能食，当以小承气汤，少少与，微和之，可使小安也。少少者，不过三四合之谓，对一升言也。若少少与之，而得屎延至五六日者，乃可与小承气汤一升。虽然，其小便少者，若不大便至六七日，且虽不能食，但攻之(求真按：『是以大承气汤攻之也』)则必溏。须待其小便数，屎定硬，始可攻之，宜大承气汤。」 　　下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　尾台氏曰：「虽下利谵语，其它无所苦，故虽有燥屎，用小承气汤也。」 　　《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数，谵语。(《金匮要略》) 　　【注】 　　腹满，大便不通，使水气逆而成哕，热气上冲而谵语也。 　　以上仲景所论，虽以肠伤寒为主，其至论不待辩矣。但本方不限于此病，万病皆可通用。因欲示此意，引东洞翁之本方定义曰：「治腹满而大便硬者。学者宜参照诸说而运用之。」 　　小承气汤方 　　大黄4.8克，厚朴、枳实各3.6克。 　　上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，顿服。初服汤当更衣，不尔者尽服之（求真按：「一回量，分二回服，是仲景之原法，故如是注明之，余为便利计，改为上之煎法用法。」）若更衣者，勿服之。 　　【注】