灵素节注类编 - 第 27 页/共 59 页

心脏不受邪气 　　《灵枢·邪客篇》帝曰：手少阴之脉，独无 ，何也？岐伯曰：少阴，心脉也。心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪勿能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在心者，皆在于心之包络，包络者，心主之脉也，故独无 也。 　　心包络称臣使之官，喜乐出焉。一如君之近臣，代心用事而出喜乐，为心脏之脉。若心主，即元神，清静无为者也，故其脏坚固，邪不能干，而凡邪之干心，皆包络受之。若伤心脏，则神去而死矣。 　　卷五　外感内伤总论 　　经解 　　虚实之要 　　《素问·刺志论》帝曰：愿闻虚实之要。岐伯曰：气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病。谷盛气盛，谷虚气虚，此其常也，反此者病。脉实血实，脉虚血虚，此其常也，反此者病。帝曰：如何而反？岐伯曰：气盛身寒，此谓反也；气虚身热，此谓反也；谷入多而气少，此谓反也；脉盛血少，此谓反也；脉少血多，此谓反也。气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑；谷入多而气少者，得之有所脱血，湿居下也；谷入少而气多者，邪在胃与肺也；脉小血多者，饮中热也；脉大血少者，脉有风气，水浆不入，此之谓也。 　　夫气者，体之充也。脉者，血之府也。色者，气血之荣华也。气血者，由水谷之精微所化者也。是故形气、血脉之虚实，色泽之明晦，谷入之多少，必当相应，其不相应而相反者，由外感、内伤之病所致，而要辨其虚实也。假如形实气盛者，形体壮实，呼吸声粗，而阳气旺，身不寒也，若反身冷畏寒，是外伤寒邪，内气被遏而不舒，故声粗似气盛也；形弱气虚，则声微，呼吸少气，不足以息，而阳虚身寒也，若反身热而畏热者，是暑热伤气，故气虚不足以息也；谷入多则胃强而气自旺，乃反少者，因其脱血而气耗散，或湿邪伤阳，湿为阴邪，居下部，而阳气根于下者，以湿居之，故生气少也；谷入少则胃弱而中气虚，乃反盛者，以邪客肺胃，其气滞逆，非真盛也；血盛则脉盛而色荣也，若色荣似血多，而脉反小者，以饮酒而血中有热，非血多也；若脉盛似血盛，而色反枯白者，因有风气而致脉盛，非血盛也，风气阻于中，水浆且不入，何有谷气以生血气哉！《素问·通评虚实论》岐伯曰：邪气盛则实，精气夺则虚。气虚者，肺虚也，气逆者，足寒也，非其时则生，当其时则死，余脏皆如此。 　　此统言虚实之道，举一脏以该余脏也。盖肺主一身之气，故气虚者，肺必虚也。若气逆而不降者，其阳上亢，故足下必寒也。肺金旺于秋，若非秋时而肺虚，尚可生，若当旺时而反虚，其根本已败可见，或夏令火旺克金之时，则更难培养也。又如秋冬阳气收降之时，而气逆足寒，犹可调治，若春夏阳气升浮，而气逆足寒，即有上脱之虞，故曰非其时则生，当其时则死也。余脏如肝心之气旺于春夏而主升，肺肾之气旺于秋冬而主降，脾旺于季夏而主转运，其虚其实，为逆为顺，皆可如此类推矣。薛生白曰：邪气盛则实，精气夺则虚，此二句为治之大纲。其辞似显，其义甚微，而辨之最难者也。盖言邪气实宜泻，正气虚宜补，凡邪正相搏而为病，则邪实正虚皆可言也。主泻者曰邪盛当泻，主补者曰精夺当补，各执一见，借口文饰，以至精之训，酿莫大之害，不知理之所在，有必不可移易者，察虚实之缓急有无也。无虚者，急在邪气，去之不速，留则生变也；多虚者，急在正气，培之不早，临期无济也；微虚微实者，亦治其实，可一扫而除也；甚虚甚实者，所畏在虚，但固守根本，以先为己之不可胜，则邪无不退也；二虚一实者，兼其实，开其一面也；二实一虚者，兼其虚，防生不测也。总之，实而误补，固必增邪，犹可解救，其祸小；虚而误攻，元气忽去，莫可挽回，其祸大。此虚实之缓急，不可不察也。所谓有无者，察邪气之有无也。凡风、寒、暑、湿、燥、火皆为邪，邪之在表在里、在腑在脏，必有所居，求得其本，则直取之，此所谓有，有则邪之实也；若无六气之邪，而病出三阴，则惟情欲以伤内，劳倦以伤外，非邪似邪，非实似实，此所谓无，无则病在元气也。不明此义，必至以逆为从，以标作本，绝人长命耳。楠按：此篇之论，最为精当，学人宜三复焉。 　　惟云误补增邪，犹可解救，其祸小，然余亲见有病伏暑发疟者，其人信景岳书，而用补气等药，其邪暂伏，疟止，不数日复发，更认为虚，而服熟地等剂，即变闷痧，邀余视之，不可解救，是夜而卒。盖风寒之邪在表者，误补犹可解救，虚人且当助内以托邪；若暑湿之邪，初由膜原而归脾胃，故虽虚不能用补法，而为难治，必须轻药从缓调之，急则生变也。是故虚而挟邪者，必辨其邪之浅深表里为要也。 　　五脏现病 　　《灵枢·本神篇》曰：肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒；脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，泾溲不利；心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休；肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息；肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。 　　心为君主之官，心神静则灵明无作，动则化识为用，魂魄意志，皆由心神所化，为识之别名，寄于肝、肺、脾、肾四脏，故各脏有病，皆关于心，而知痛苦。凡情欲之动出于心，而必先伤各脏者也。良以神气本为一物，而分二用者，神动则伤气，气动则乱神，故曰持其志无暴其气也。观脏气之虚实，而现恐怒悲喜等病，其神气本为一物，更可征矣。然气又有阴阳五行之分，故五脏之现病，各有不同也。脏腑为表里，腑气本于脏，故脏气虚实，即腑气虚实也。肝气虚则胆怯而多恐也，肝为刚脏，名将军之官，故其气实则胆横而多怒也；营气生于脾，故脾藏营，而营舍意也，四肢禀气于脾胃，其气由脾健运而外达，脾虚故四肢无力而不用也，脾为中土，金木水火借以调和，其气虚不能周布，则金木水火互相克贼，而五脏皆不安矣，脾位于腹，其气实则壅而不得转输，肠胃因之不通，故腹胀而泾溲不利也；血脉从心脏之气而生，故谓心藏脉，而脉舍神，每见有外邪瘀结血脉者，即多昏谵，理可见矣，以神气本为一物，故气虚则神丧而悲，气实则神旺而喜笑不休也；一身之气，皆归肺权衡四布，故肺藏气，而气舍魄也，肺开窍于鼻，其气虚则浊蔽其窍而不通利，出入气少也，其实者则气壅于胸，不得分布，故喘喝、胸满而仰息也；水谷所化之精血，皆由脾脏转输，而血归肝，精归肾，故谓肝藏血，而血舍魂，肾藏精，而精舍志也，志者，神火之所注，而舍于精，故精能生气，而为阳之根，气虚则阳衰而多厥冷也，肾为胃关，开窍于二便，故肾气实则关窍不利，浊壅肠胃，胸腹胀闷，而五脏皆不安矣。是故必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨按理法而调之，以五脏为根本，五脏调和，则一身自无诸病也。 　　肝病 　　《素问·脏气法时论》曰：肝病者，两胁下痛，引少腹，令人善怒；虚则目KT KT 无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。取其经，厥阴与少阳。气逆，则头痛，耳聋不聪，颊肿。 　　此言五脏虚实之病，与上《本神篇》有不同者，盖《本神篇》专明本脏之虚实，此篇特明受邪之病形，故直标肝病、心病，而不明言其脏象，止表受邪之证，所谓邪盛为实、精夺为虚也。而其言虚，亦有挟邪之证，故虽同论五脏虚实，而义理迥别，各明其病也。肝脉起于足，由少腹布胁肋，故肝病则两胁下痛，引少腹，以其受邪，故有经脉之证，用针以通经脉而治也，邪盛为实，肝实故善怒；其虚者血少，目光本亏，再加受邪，故目KT KT 无所见，KT KT 者，昏暗也，肝之表是胆腑，少阳经脉入于耳，既虚而又邪蔽，故耳无所闻，胆怯，故善恐，如人将捕之也。即取肝胆经以治之。如少阳气逆，其邪盛，则头痛、耳聋不聪、颊肿，皆少阳经脉所行之处也。其耳不聪，比之虚者绝无所闻，则又不同矣。 　　心病 　　心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。取其经，少阴、太阳；舌下血者，其变病，刺 中血者。 　　心病者，《灵枢·邪客篇》言心脏坚固不受邪，受邪则神去而死，凡云心病者，皆心包络及手少阴经受邪也。故其胸痛、胁支满而痛，及臂内痛等证，皆包络与少阴经脉所行之处也。其虚者，至于胁下与腰相引而痛，是连及肝肾也。盖肝为心母，肾为肝母，由母先虚，而及其子，若过劳心火，必耗肝肾精血也。且各脏皆有系脉通心，以心为一身主宰，一身气血皆随心所使，故心病必关于各脏，而心生血脉，血脉虚不能濡润，则牵掣各脏，而胁下与腰相引而痛也。是故情欲而伤各脏者，必先自养其心，药石止能调气血，不能治心志之病；所以情欲损伤之证，不知此理，终必不起也。刺法经穴，另详同人图，下皆同。 　　脾病 　　脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善螈，脚下痛；虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。取其经，太阴、阳明、少阴血者。 　　此言脾受外邪而化热病也。脾主肌肉，肌肉受热，经脉皆弛纵，故身重肉痿，以及善饥，至脚下痛，皆邪热所伤，为实证也。行善螈者，螈音契，以脾之经脉起于足而弛纵，则行步不稳也。其腹满、肠鸣、飧泄、食不化，皆虚寒之邪，经所云脏寒生满病也。若腹满、便闭、发热，又为实矣。治用针法，而用药亦可类推也。 　　肺病 　　肺病者，喘咳，逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀 足皆痛；虚则少气，不能报息，耳聋，嗌干。取其经，太阴、足太阳之外，厥阴内血者。 　　喘咳、逆气、肩背痛、汗出者，以肺气上壅，肩背血脉窒塞，而胃中水液不得下输，乃从皮腠外泄，皆肺脏之现病也。其尻及阴股至足皆痛者，足太阳经病也。以太阳主一身之表，与肺同合于皮毛，故外邪客于太阳，则必内连肺脏，如仲景所论，风伤卫，有鼻鸣干呕，寒伤营，有喘咳，皆太阳连肺脏者。然邪客太阳经者，必有头痛，此无头痛者，是邪客于肺，外溢皮毛，延及太阳之界，不在其经，故无头痛，而标肺病也。若肺脏虚，则少气，不足以充出入之息，其气不振，则浊邪蒙窍而耳聋，气虚不能生津，则嗌干也。刺法取太阳，泄外溢之邪也；取厥阴者，以阴阳十二经脉流行，至足厥阴与手太阴，始终交接，故取之，皆为肺邪之出路也。用药之法，可类推矣。 　　肾病 　　肾病者，腹大，胫肿，喘咳，身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐。取其经，少阴、太阳血者。 　　肾为寒水之脏，而受风邪鼓动，水不得泄，乃壅而腹大胫肿，以至憎风等证，是成风水之病也。胸中痛，以至意不乐，是阳虚之证。清厥者，手足逆冷也。风水挟外邪，故兼取太阳，表里并治，使膀胱泄水也。《素问·逆调论》曰：肾者水脏，主津液，主卧与喘也。盖肾为水脏，而火根于中，火蒸水气而为津液，上升舌下廉泉，至口咽下，溉于周身，故津液少，则舌燥嗌干。肺主出气，肾主纳气，夜卧则肺气纳于肾，并收天地之精气，以养身中元气也，早起则肾气出于肺，以供一身运用也。是故津液与卧及喘，皆肾所主。而肺肾两脏病，皆有喘咳，在肺是气闭为实，在肾是气脱为虚。风水病亦因肾虚受邪，故有喘咳、身重，而寝则出汗也。若中宫壅滞，使肺肾之气出入升降不利，亦有喘咳。皆当辨其因，分虚实而治之也。 　　五有余 五不足 　　《素问·调经论》岐伯曰：有余有五，不足亦有五。神有余有不足，气有余有不足，血有余有不足，形有余有不足，志有余有不足。帝曰：人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。今夫子言有余有五，不足亦有五，何以生之乎？岐伯曰：皆生于五脏也。夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，肉连骨髓，而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。 　　此与上节《本神篇》、《法时论》义理互相发明者也。盖神、气、血、肉、志藏于五脏，五脏之道路，由经隧出入，以行气血，气血生化，皆神志所主。神藏心，而志藏肾，肾生骨髓，故志意内通于骨髓，而成身形五脏，是肾又为身形五脏之本也。故神志病，则气血不能生化，气血不和，则神志不安，而生百病。治病必和其气血，和其气血，必守经隧之浅深部位而调之。以经隧为五脏之道路，故必辨其有余不足，而使五脏安和，则百病自愈。所以虽有十六部、三百六十五节，以生百病，总不出五脏之和与不和，而统归心志所主者也。 　　帝曰：有余不足何如？岐伯曰：神有余则笑不休，神不足则悲；气有余则喘咳上气，不足则息利少气；血有余则怒，血不足则恐；形有余则腹胀，泾溲不利，形不足则四肢不用；志有余则腹胀飧泄，志不足则厥。 　　此言有余不足之证，即心、肺、肝、脾、肾脏之病，与上《本神篇》同。惟上言肝气实则怒，此以神、气、血、肉、志分五脏之虚实，而肝藏血者，故曰血有余则怒，不足则恐，其义与《本神篇》同也。若上言肾气实则胀，此言志有余，即肾气实之义也。惟言腹胀飧泄，属脾虚证，乃列于肾实下者，盖土实水虚，则腹胀、泾溲不利，水实土虚，则腹胀、飧泄，以肾为寒水之脏，寒水胜土，即谓之肾实，实即有余之谓，是与上编互明理旨者也。 　　阴阳气血相倾相并 　　帝曰：已闻虚实之形，不知其何以生？岐伯曰：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为炅中；血并于上，气并于下，心烦惋，善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。 　　此言阴阳气血相并相倾者也。倾者，偏侧也。偏倾相并，故互有虚实。盖卫主气，营主血，如气乱于卫，则血不随气循行而逆于营，由是血气各离其本居而相并。气并于血，则血实气虚；血并于气，则血虚气实。血并于阴经，气并于阳经，则阴阳经络不相通和，发为惊狂之病；血并于阳经，气并于阴经，则阴阳互争，发为炅中，炅，灼热也；血并走于上焦，气并走于下焦，则心烦惋而善怒，惋，悲恼也；血并于下焦，气并于上焦，则神乱喜忘，所谓独火乱其神明也。良以阴阳互根互用，以生化气血，故气行则血随，气乱则血逆，气阻则血瘀，气热则血耗，气寒则血凝，气衰则血少，血少则阴不胜阳而血热，气衰则阳不胜阴而气寒，气旺则血多，血多则阳不胜阴而血凉，气旺则阴不胜阳而气热。此气血阴阳之衰旺寒热，而又变生诸病者也。 　　帝曰：血并于阴，气并于阳，如是血气离居，何者为实？何者为虚？岐伯曰：血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。帝曰：人之所有者，血与气耳。今言血并为虚，气并为虚，是无实乎？岐伯曰：有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气，今血气相失，故为虚焉；络之与孙络，俱输与经，血与气并，则为实焉。 　　血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。 　　寒热者，阴阳之偏气也。阴阳两平，则气血温和，而流行无患。若寒性凝敛，故气血寒则泣而不流，泣者，涩也，温之则寒消而去，气血方和。如其不和，则必相倾相并，若气并于阳为血虚，血并于阴为气虚，以偏并一边，即有一实一虚也。盖气血流行于经络，内外相输，循环不已，细者为孙络，络与孙络之气血，俱输于十二经，以行周身者也。其血与气并走一处，此处即为实焉。故如并走于上则上实，上实则下虚而为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。然其所以相倾相并者，必有外感、内伤之因，要必求其所因而调之。此当与脏腑门《太阴阳明论》所云更虚更实之理，参合观之。 　　帝曰：实者何道从来？虚者何道从去？虚实之要，愿闻其故。岐伯曰：夫阴与阳，皆有俞会，阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。 　　凡病必辨阴阳虚实为纲要。阴阳经络有俞穴交会，气血由之互相贯注，阳经注于阴，阴经满溢，复归于阳，脉中脉外，营卫脏腑，表里周流，阴阳匀平，以充其形，故其三部九候之脉，若一气所贯而不参差，如是命曰平人，为无病也。若夫邪之生也，外感风雨寒暑，则必先伤阳分，及久而深入，方伤于阴；若饮食起居，情欲喜怒，则先伤气血脏腑，为阴分也。此以表里分阴阳，为生病之端也。 　　外感内伤各分阴阳 　　帝曰：风雨之伤人奈何？岐伯曰：风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙络，孙络满，则传入于络脉，络脉满，则输于大经脉，血气与邪，并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者，外坚充满，不可按之，按之则痛。帝曰：寒湿之伤人奈何？岐伯曰：寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去，故曰虚。虚者，聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。 　　此以外邪之阴阳而分虚实也。风为阳邪，故先客皮肤卫分，卫为阳也，入于孙络，而传络脉，然后输于大经营分血脉之中，则血气与邪并居于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者，以邪结脉中而外坚充满，故不可按，按之则痛也。若寒湿阴邪所伤者，皮肤弛而不收，以其卫阳不固，阴邪得伤肌肉，而营居肉中，故肌肉坚紧而营血涩，故曰虚，由阳气虚也。聂辟者，馁乏之状，《灵枢·根结篇》云：血气枯竭，肠胃聂辟也。此以阴邪伤阳，按之则阳动，足以温之，故快然而不痛也。 　　帝曰：阴之生实奈何？岐伯曰：喜怒不节，则阴气上逆，上逆则下虚，下虚则阳气走之，故曰实矣。帝曰：阴之生虚奈何？岐伯曰：喜则气下，悲则气消，消则脉空虚，因寒饮食，寒气熏满，则血泣气去，故曰虚矣。 　　此言内伤之虚实也。喜怒不节，则心志扰动，使阴气上逆而下虚，下虚则阳气走之者，亦从上走也，即前所云血与气并，故曰实矣。若喜则气下行，悲则气消耗，故脉空虚，因寒饮食之寒气，乘虚熏满于中，则血得寒而凝涩，阳气因之而去，故曰虚矣。大抵怒则气逆为实，喜与悲则气下消为虚。皆由情志妄动，致阴阳偏倾而为虚实，下文更详明之。一曰喜则气散，恐则气下，盖气散亦从下泄也。 　　阳虚外寒 阴虚内热 阳盛外热 阴盛内寒 　　帝曰：经言阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒，不知其所由然也。岐伯曰：阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒 。帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。帝曰：阳盛生外热奈何？岐伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。帝曰：阴盛生内寒奈何？岐伯曰：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，留则血凝涩，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。 　　此明阴阳、表里、虚实、寒热之病，统外感、内伤而言也。阳受气于上焦者，言卫阳出于胸中之宗气而行脉外，以温皮肤分肉之间，今因外感寒气，则上焦阳气不得通行，而寒气独留于外者，是卫阳虚而发寒 ，故谓之阳虚则外寒也；阴虚生内热者，有所劳倦，致形气衰少，胃中谷气不盛，而清阳不周布于上焦，则浊壅不降，下脘因之不通，胃气郁而成热，热气熏胸中，是因劳扰耗津液，故谓之阴虚生内热也；阳盛生外热者，以上焦之气不得通利，致皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，玄府者，毛窍也，以其外邪闭郁，卫阳实而不能泄越，故谓之阳盛则外热也；阴盛生内寒者，因情志妄动，其气厥逆不顺，而耗伤阳和，其阴寒积于胸中而不泻，则温气去而寒独留，其血因寒而凝涩，脉者血之府，血凝故脉不通畅而盛大以涩也，此因阳伤而阴浊壅盛，以成中寒之病，故谓之阴盛则内寒也。盖外寒外热，同是外感之病，如仲景所论，而有阴阳虚实不同也；内热内寒，同是内伤之病，如仲景所论，而有伤津液、伤阳和之异也。《内经》举其纲要，而仲景详辨证治，为后学津梁，故仲景云撰用《素问》者，其所论皆本于《内经》义理也。后学虽悟《内经》义理，而不读仲景之书，必不能善其用，所以仲景为中古之医圣。近世罕有知仲景之道者，故医风日趋于下矣。 　　五脏为本