柳选四家医案 - 第 3 页/共 24 页

诒按：此治饮正法也。 秋冬咳嗽，春暖启安，是肾气收纳失司，阳不潜藏，致水液变化痰沫，随气射肺扰喉，喘咳不能卧息，入夜更重，清晨稍安。盖痰饮乃水寒阴浊之邪，夜为阴时，阳不用事，故重也。仲景云：饮病当以温药和之。金匮饮门，短气倚息一条，分外饮治脾，内饮治肾，二脏阴阳含蓄，自然潜藏固摄。当以肾气丸方，减牛膝、肉桂，加骨脂以敛精气。若以他药发越阳气，恐有暴厥之虑矣。 肾气丸减牛膝肉桂 加补骨脂 诒按：此案推阐病原，极其精凿。 往昔壮年，久寓闽粤，南方阳气易泄。中年以来，内聚痰饮，交冬背冷喘嗽，必吐痰沫，胸脘始爽。年逾六旬，恶寒喜暖，阳分之虚，亦所应尔。不宜搜逐攻劫，当养少阴肾脏。仿前辈水液化痰阻气，以致喘嗽之例。 肾气丸减牛膝肉桂 加北五味 沉香 诒按：议论明确，立方亦极精当。 邓评：牛膝本能纳降肾气，今反减去者，想为肾气失固，嫌其有滑泄之力耳。 孙评：喘不得卧，徐批叶案，桂、膝二味是最要之药，细按亦是有理。此二案均去之未用，想因痰沫甚多，恐温摄则痰束于内，而喘反甚也。后遗精门有喘而危坐者加桂、膝，可知也。凡读书总须彼此对勘，方有进境，若徒恃高唱遥吟无益也。 久遗下虚，秋冬咳甚，气冲于夜，上逆不能安卧，形寒足冷，显然水泛而为痰沫。当从内饮门治，若用肺药则谬矣。 桂枝 茯苓 五味 炙草 白芍 干姜 诒按：古人云：内饮治肾。据此证情，似可兼服肾气丸，以摄下元。 邓评：拟加菟丝子、牡蛎、丹皮。 肝风与痰饮相搏，内壅脏腑，外闭窍隧，以致不寐不饥，肢体麻痹。迄今经年，脉弱色悴，不攻则病不除，攻之则正益虚，最为棘手。 钩藤 菖蒲 刺蒺藜 远志 竹沥 郁金 胆星 天竺黄 另指迷茯苓丸临卧服 诒按：病属难治，而立方却周匝平稳， 非学有本原者，不能 办此。 邓评：白术、茯苓、牡蛎等味，似宜参入用之。 孙评：茯苓、半夏，是宜于入汤剂之中。 肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻旁溢，是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮。俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。 半夏 秫米 麦冬 橘红 茯苓 诒按：审察病机，以为立方步伐，临证者宜取法焉。 邓评：至理名言。 再增姜汁、竹茹，菊花，菖蒲根，似更美备。 7. 咳喘门 风热不解，袭人肺中，为咳为喘，日哺发热，食少体倦，渐成虚损，颇难调治。勉拟钱氏阿胶散，冀其肺宁喘乎，方可再商他治。 阿胶 茯苓 马兜铃 薏米 杏仁 炙草 糯米 芡实 孙评：虚中夹实，须看其虚实兼顾之妙。 邓评：用芡实者，想有遗精故也。 再诊：青蒿 丹皮 鳖甲 茯苓 石斛 甘草 归身 广皮 白芍 诒按：此正虚而兼感外邪之证，乃内伤挟外感病也。 邓评：前方专治咳喘，此方偏理晡热，亦足见其掣肘矣。 久嗽脉不数，口不干，未必即成损证。此为肺饮，郁伏不达故也。 厚朴 煨姜 桑皮 杏仁 广皮 甘草 半夏 诒按：此属饮寒伤肺，乃内因之实证也。 邓评：聚饮之源， 因寒因湿，鼓立方轻灵可喜，非老手不办之作。柳师所谓食古能化者，此之谓也。 体虚邪滞，肺络不清，脉泫而细，幸不数耳。 沙参 桑叶 杏仁 茯苓 马兜铃 贝母 甘草 秔米 诒按：案语得看病之窍，最宜留意。 邓评：养肺不留邪，疏风不碍虚，用补肺阿胶法而剪裁之也。 肺阴不足，肺热有余，咳则涕出，肌体恶风。此热从窍泄，而气不外护也。他脏虽有病，宜先治肺。 阿胶 贝母 沙参 马兜铃 杏仁 茯苓 炙草 糯米 诒按：此等证，虚实错杂。若粗工为之，或与疏散，或与补涩，均足致损。 邓评：热从窍泄，故咳则涕出，气不外护，放肌体恶风。如此直断无疑，洵有卓识。 肺病以中气健旺，能食便坚为佳。兹喘咳已久，而大便易溏，能食难运，殊非所宜。诊得脉象与前无异，但能节饮食，慎寒暖，犹可无虞。 沙参 贝母 炙草 杏仁 苡仁 橘红 枇杷叶 邓评：肺病本宜清润，而脾则恶之。至此脾土已弱， 故云殊非所宜。 孙评：开口如开门见山，有一目了然之妙。 又丸方：六味丸加五味子 肉桂 诒按：不刊之论，读者最宜记好。 邓评：此二方看似平常，却已不易办到。 咳嗽，食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。 人参 半夏 秫米 南枣 麦冬 炙草 枇杷叶 诒按：此证不甚多见，学者须记之。 邓评：此审病之关键处，盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。 久嗽便溏，脉虚而数。脾肺俱病，培补中气为要。恐后泄不食，则瘦削日增也。 人参 白芍 扁豆 薏仁 广皮 茯苓 炙草 山药 蜜炙 炮姜炭 诒按：此亦脾肺两治之法，较前数方为切实，亦以此证中气虚寒，无咽干溺涩等虚热亢炎之证，故用药稍可着力耳。然欲求效难矣。 邓评：柳师评语精确。 阴虚于下，阳浮于上。咳呛火升，甚于暮夜。治肺无益，法当补肾。 熟地 杞子 天冬 白芍 茯苓 山药 丹皮 龟板 诒按：此方即胡桃、五味，均可加入。 邓评：审病既确，方亦当效。 所加胡桃、五味，恐于火升有碍，似不如沉香、蛤壳。 干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病。仍宜治肝，兼滋肺气可也。 黄连 白芍 乌梅 甘草 归身 牡蛎 茯苓 诒按：方中少润肺之品。拟加北沙参、桑白皮。再肝之犯肺，必挟木火，栀丹亦应用之药也。 邓评：原方已属切实，柳师加味尤觉尽善。 孙评：木火刑金。咳而无痰为干咳，须究其因而治之。如郁火有用加味逍遥散者。 风伤于上，湿伤于下，上为咳嗽痰多，下为跗肿酸痛。宜先治上，而后治下。 薄荷 杏仁 桔梗 旋覆花 甘草 象贝 连翘 前胡 诒按：肺主一身之治节，故以治肺为先。 邓评：此属脾肺同病，何不参用桑白皮、薏仁、苓、橘等味为双关。 咳甚于夜间，肌热于午后，此阴亏也。浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也。病本如是，奏功刁二易。拟甘咸润燥法。 阿胶 燕窝 沙参 海浮石 瓜蒌霜 川贝 杏仁 甘草 诒按：此证痰必干粘，故用药如是。 邓评：制剂乎稳，惜少清阴之品。 内热与外热相合，肺胃受之，则咳而不能食，头胀肌热心烦。宜清上中二焦。 竹叶 芦根 花粉 杏仁 贝母 知母 桔梗 橘红 诒按：此外感温燥之咳，故专用清泄。 邓评：病属肺胃风热，方极轻灵中窍。 脉细数促，是肝肾精血内耗，咳嗽必吐呕清涎浊沫。此冲脉气逆，自下及上，气不收纳，喘而汗出，根本先拨，药难奏功。医若见血为热，见嗽治肺，是速其凶矣。 人参（秋石制） 熟地 五味子 紫衣胡桃 诒按：此难治之证，在咳嗽门中，亦别是一种也。 邓评：切要之言。此下虚上实之候，斯时喘汗为急，急者先治，故立方如是。若待其脱象已定，仍需兼平痰火。 孙评： 坎炁、紫石英， 亦宜增入。惟叶氏开此法门，或可挽回。 脉虚数，颧红声低，咳甚吐食，晡时热升，多烦躁。此肝肾阴亏，阳浮于上，精液变化痰沫。病已三年，是为内损，非消痰治嗽可愈。固摄下焦，必须绝欲。以饮食如故，经年可望其愈。 都气丸加女贞子 枸杞子 天冬 诒按：用药颇为切实。 邓评：虚劳重症迭见，胡所恃而不恐也， 犹谓经年可望其愈，惟所恃者，在乎饮食如故。盖人以胃气为本也。风消息贲，想亦未见。 脉微小，形寒，久嗽失音。是气馁阳损，议固胃阳，取甘温之属。 蜜炙 生姜 炙草 白芍 黄芪 大枣 诒按：此亦虚咳中另一法门。 邓评：此必有寒饮内闭，故以蜜炙生姜为主药。 咽痛声哑，有肺损肺闭之分。所谓金破不鸣，金实亦不鸣也。此证从外感风热而来，当作闭治，温补非宜。所虑者，邪不外达而内并耳。 阿胶 杏仁 桔梗 贝母 牛蒡 玄参 甘草 秔米 马兜铃 诒按：此钱氏补肺之类，乃虚实兼治之法。 邓评：此乃暴病，属肺闭，故润肺散邪以清全，金虚则鸣矣，与虚劳见是证者不得混看。 孙评：果以风热内闭，宜麻杏甘石汤以清疏之。 用复脉甘润法。呛止音出，得益水濡润之力也。无如胃弱便溏，此药不宜再用。仿金匮麦门冬汤义，取养土之阴，以生肺金。