医宗金鉴 - 第 30 页/共 424 页
阳明病,心下□满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。
【注】
此申上条痞□不更衣十日无所苦,误攻之变也。阳明病非胃家实,而心下□满者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,则正脱而死。其人利自止者,邪退则犹可愈也。
【集注】
汪琥曰:或问结胸证同是心下□满,又属可下何也?盖结胸证,心下□满而痛者,为胃中实,故可下;此证不痛,当是虚□虚满,与半夏泻心汤之心下痞□略同,故云:不可攻也。
诸虚者,不可下,下之则大渴,求水者易愈,恶水者剧。
【注】
虚者下之,是为重虚,阴津消亡,自然大渴。其求水者,阳气犹存,故易愈;若恶水者,阳气已绝,则难愈矣。
【集注】
程应旄曰:诸虚者,阳津阴液,必有所亡,故下之则大渴;求水者亡阴,恶水者亡阳故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴,甚于虑误下之亡阴矣。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。
【注】
大下之后,复发其汗,重亡津液,小盒饭少,以水液内竭故也。勿治之,言勿利其小便也。须俟津液回而小便利,必自愈矣。
【集注】
程知曰:言下后复发汗,有俟津液自回之法。若强责其小便,则膀胱之气化不行,有增□满喘胀明矣,故宜以不治治之。
阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
【注】
妇人病伤寒,经血适至,则有热入血室之证,宜刺期门;男子病伤寒,有下血谵语者亦为热入血室也。若热随血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其热不去,蓄于阳明,不得外越而上蒸,但头汗出而不解者,亦当刺期门,随其实而泻之,则亦必通身濈然汗出而愈也。
【集注】
方有执曰:血室、头汗、期门,注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者,从缺盆下乳内廉下,侠脐入气街中。血室之脉起于气街,上行至胸中而散。所以妇人经来,热入血室则似结胸而谵语,从阳明里也。男子下血,热入血室,但头汗出亦谵语,从阳明外也,故并宜刺期门。
程应旄曰:下血则经脉空虚,热得乘虚而入血室,谵语以血室虽冲脉所属,而心经实血室之主,室被热扰,故心神不清也。但头汗出者,血下夺则无汗,热上扰则汗蒸也刺期门者,热入阴分,实在阴,随其实而泻之,则荣气和而心气下通,故濈然汗出而解。
阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必□。
【注】
阳明属胃,开窍于口,阳明有热,故口燥也。但欲漱水不欲咽者,虽燥而不渴,知热在经而不在府,在血而不在气也。热在经血,迫血妄行,必致□也。
【集注】
喻昌曰:口中干燥与渴异,漱水不欲咽,知不渴也。阳明病,口燥但漱水不欲咽,知邪入血分,阳明之脉起于鼻,故知血得热而妄行,必由鼻而出也。
沈明宗曰:阳明病,口燥漱水而不欲咽,乃邪郁于经,未入于府也。
脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则□。
【注】
此承上条详出脉证,以互发其义也。阳明病,脉浮发热,口鼻干燥,热在经也。若其人能食,则为胃和,胃和则邪当还表作解也。然还表作解,不解于卫,则解于荣。汗出而解者,从卫解也;衄血而解者,从荣解也。今既能食、衄血,则知欲从荣解也。
【集注】
张锡驹曰:此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉,故脉浮发热,热循阳明经脉而上,故口干鼻燥,不伤胃气,故能食。能食者则衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。
阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽□,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。
【注】
经曰:血并于下,乱而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今阳明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,与热上并于心,故令喜忘也。畜血之屎虽□,然大便反易,其色必黑盖以血与糟粕共并,故反易而色黑也。不用桃仁承气汤,而用抵当汤大下之者,以其人本有久瘀之血故也。
【集注】
张志聪曰:太阳畜血在膀胱,故验其小便之利与不利;阳明畜血在肠胃,故验其大便之黑与不黑。
张璐曰:大便色黑,虽曰瘀血,而燥结亦黑,但瘀血则粘如漆,燥结则晦如煤,此为明辨也。郑重光曰:太阳热结膀胱证,轻者如狂,重者发狂。如狂者血自下,故用桃仁承气汤,因势而利导之,发狂者血不下,须用抵当汤。此条喜忘差减于狂,乃用发狂之重剂,何也?盖太阳经少血,阳明经多血,所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之乃确然不易之法,此云宜用,则证有轻重,在于临时酌量耳。
病人无表里证,发热七、八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。
【注】
此承上条言畜血喜忘,热结而无表里证者,当下之义也。病人无表里证,是无太阳表、阳明里证也,但发热而无恶寒,七、八日,虽脉浮数不可汗也。若屎□可下之,假令已下,脉不浮而数不解,是表热去里热未去也。至六、七日又不大便,若不能消谷善饥,是胃实热也,以大承气汤下之。今既能消谷善饥,是胃和合热,非胃邪合热故屎虽□色必黑,乃有瘀血热结之不大便也,宜用抵当汤下之。若脉数不解,不大便□而下利不止,必有久瘀,协热腐化而便脓血也,则不宜用抵当汤下之矣。
【集注】
张璐曰:病虽七、八日,尚发热脉浮数,仍属太阳表证。因误下引邪内入,所以脉数不解,内外合邪而见消谷善饥,谷入既多,反至六、七日不大便,且不烦渴,是知其证非热结在胃,乃热结在血。以其表证误下,尚兼太阳随经之热未尽,故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止,又当随其下血与不下血而异治之,倘血分之热邪不除必协热而便脓血也。
伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。
【注】
伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿,郁而发黄自非热湿内瘀,郁而成黄者比,故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法,宜发其表寒,利其里湿可也。
【集注】
喻昌曰:伤寒发汗已,热邪解矣,何由反蒸身目为黄?所以然者,寒湿搏聚,适在躯壳之里,故尔发黄也。里者,在内之通称,非谓寒湿深入在里,盖身目正属躯壳,与藏府无关也。于寒湿中求之,求其寒湿中之治法也。
程应旄曰:其人素有湿邪在里,表寒虽经发汗,而其为里湿所持者,终在里而无从解散也。发汗后之寒,与湿郁蒸为热,非实热也,故不可下。仍当于寒湿中,责其或浅或深而治之可也。
伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。