医宗金鉴 - 第 25 页/共 424 页

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。 　　【注】 　　阳明病，初欲食，知其从中风热邪传来也。阳明受邪，当小便数，大便□，今小便反不利，大便自调，知津未伤而胃自和，不成里实也。既不成实，则在经之邪本轻，可自愈也。若其人骨节疼，翕翕如有热状，是太阳之表未除也。奄，忽也。忽然发狂濈然汗出而解者，盖以太阳传来之邪本轻，阳明所受之邪自浅，津未伤而胃自和，仍当还表作解也。然必待发狂而解者，此胃中水气不胜，初欲食之谷气，谷气长阳化热水不胜热，酿汗共并而出，所以发狂作解也。凡将汗解，脉必先浮，今言脉紧则愈者，亦邪还于表，欲解应见之脉也。 　　伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 　　【注】 　　伤寒，发热无汗，呕不能食，为太阳之邪欲传也。若无汗，为太阳阳明之表尚在，汗之可也。今反汗出濈濈然者，是邪已转属阳明之府，可下不可汗也。 　　【集注】 　　成无己曰：伤寒发热无汗，呕不能食者，太阳受病也。若反汗出濈濈然者，是太阳之邪转属阳明也。故经曰：阳明病法多汗。 　　方有执曰：呕不能食，热入胃也。反汗出者，肌肉着热，肤腠反开也。 　　程应旄曰：太阳本证现在，而反汗出濈濈然者，虽表证未罢，已是转属阳明也。濈濈连绵之意，即俗云：汗一身不了又一身，是也。 　　伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 　　【注】 　　伤寒之邪，传入阳明，脉浮，发热无汗，其表不解者，虽有燥渴，乃大青龙汤证，不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证，应与白虎者，亦必审其无太阳表证，始可与也加人参者，以其脉浮不滑，非有余也，且欲于大解热中，速生其津液也。 　　【集注】 　　郑重光曰：此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表，若稍带外感，有无汗、恶寒、身痛、头疼之表证，慎不可用也。 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　白虎加人参汤方 　　于白虎汤方内加人参三两，余根据白虎汤方伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 　　【按】 　　王三阳云：经文「寒」字，当邪字解，亦热也，其说甚是。若是「寒」字，非白虎汤证矣。 　　【注】 　　此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者：浮为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出；滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮，故曰：表有热里有热也。此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。不加人参者，以其未经汗、吐、下，不虚故也。 　　【集注】 　　程知曰：滑则里热，云浮滑则表里俱热矣。大热之气，得辛凉而解，犹之暑暍之令得金风而爽，故清凉之剂，以白虎名之。又曰：厥阴条中有伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之，可证此条之非里有寒矣。 　　魏荔彤曰：此里尚为经络之里，非藏府之里，亦如卫为表，荣为里，非指藏府而言也 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　白虎汤方 　　知母六两石膏（碎）一筋甘草（炙）二两粳米六合右四味，以水一斗，煮米熟汤成去滓，温服一升，日三服。 　　【集解】 　　柯琴曰：阳明邪从热化，故不恶寒而恶热，热蒸外越，故热汗出，热烁胃中，故渴欲饮水，邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也。盖阳明属胃，外主肌肉，虽内外大热而未实，终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内辛能走外，此味两擅内外之能，故以为君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣；甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦，使二味为佐，庶大寒大苦之品，无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令，而炎暑自解。 　　方中有更加人参者，亦补中益气而生津也。用以协和甘草粳米之补，承制石膏知母之寒，泻火而土不伤，乃操万全之术者也。 　　病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 　　【注】 　　病人，谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热如疟状每至日晡所即发潮热，日晡者，乃申酉阳明王时，故曰：属阳明也。证虽如此，当审其果尽归阳明耶？抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之：若脉实者，邪已入里，则汗出潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。 　　【集注】 　　程知曰：病人得汗后，烦热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热则邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉，脉实者可下；若脉浮虚者，仍是阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。 　　太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便因□者，与小承气汤和之愈。 　　【注】 　　太阳病，若吐、若下、若发汗后不解，入里微烦者，乃栀子豉汤证也。今小便数，大便因□，是津液下夺也，当与小承气汤和之，以其结热未甚，入里未深也。 　　【集注】 　　喻昌曰：微烦小便数，大便因□，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之。 　　程应旄曰：吐、下、汗后而见烦证，征之于大便□，固非虚烦者比。然烦既微而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也，非大攻也。 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　小承气汤方 　　大黄四两厚朴（去皮，炙）二两枳实（大者，炙）三枚已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。 　　趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则□，其脾为约，麻仁丸主之。 　　【注】 　　趺阳，胃经脉也。趺阳脉浮而涩，阳浮则胃气强，阴涩则小便数，阴阳相搏，则热盛而液竭矣，故大便则□也。其名为约者，谓脾为邪所约束，不能为胃行其津液，故名脾约也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽。其不敢恣行承气者，以脉涩故也。 　　【集注】 　　程知曰：言胃脉浮涩，不可大攻，宜用麻仁丸润法也。趺阳，胃脉也。在足跗上，动脉应手。浮则阳热盛而胃强，涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也，胃阳强则脾阴弱，不能为胃行其津液，故约其食物，如一、二弹丸也，此不当下而当润之。