医宗金鉴 - 第 28 页/共 424 页

蜜七合，一味纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦者，欲可丸，并手捻作挺子，令头锐大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。 　　『内台方』用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁、或油润谷道内之。 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　猪胆汁方 　　大猪胆一枚，泻汁和法醋少许，以灌谷道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物甚效。 　　『内台方』不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内入谷道中，以手将胆捻之其汁自入内，此方用之甚便。 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　土瓜根方 　　（缺） 　　【按】 　　土瓜，即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与上猪胆汁方同义。『内台方』用土瓜根削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。 　　伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 　　【注】 　　少阴病，得之二、三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者阳证也。今伤寒六、七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也，此热结神昏之渐，危恶之候也。 　　虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，祗大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。 　　【集注】 　　方有执曰：了了，犹了了也。『素问』曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。『灵枢』曰：足阳明之脉，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者上颈上侠口合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。 　　喻昌曰：少阴有急下三法以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。 　　合两经下法以观病情生理，如身在冰壶腹饮上池矣。 　　张锡驹曰：阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢极之阳火，而救垂绝之阴水也。 　　魏荔彤曰：阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六、七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦昧，若隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之象，以致睛失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便□而难，身有微热者，则胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜大承气汤。 　　病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 　　【注】 　　阳明病之人，小便自利，大盒饭□，小便不利，大便不□，是知□不□，不在热不热而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。有时微热者热入里也，喘者热乘肺也，冒者热乘心也，不能卧者热并阳也，此皆一派热结便□之征，神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之自愈也 　　【集注】 　　王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有□块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？乍难乍易故也。 　　林澜曰：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。自宜下逐里实为急，安可复以小便利、屎定□，始可攻之常法拘哉！汪琥曰：此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无已云：小便利则大便□此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、大满之证，则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：宜大承气汤。 　　病人不大便五、六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 　　【注】 　　病人不大便五、六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。 　　【集注】 　　方有执曰：病人，谓凡有病之人，而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。 　　程应旄曰：攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转失气之一端也。病人虽不大便五、六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣，何大承气汤之不可攻耶！大下后，六、七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 　　【注】 　　此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之。乃大下之后，六、七日后不大便，烦亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。 　　【集注】 　　程知曰：大下之后，宜乎病解矣，乃复六、七日不大便，烦不解而腹满痛，此必有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结□也。 　　阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊□，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 　　【注】 　　阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊□，饥不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜栀子豉汤涌其热也。 　　【集注】 　　程知曰：其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。 　　程应旄曰：懊□扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。 　　魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无濈然之汗出，则是在表者，仍在表而下之徒伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊□，饥不能食，但头汗出其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。 　　伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 　　【注】 　　伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。其干呕而恶寒发热者，属太阳也。喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽祗有恶寒、不恶寒、大便□之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。 　　【集注】 　　沈明宗曰：恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明。 　　然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。