医宗金鉴 - 第 31 页/共 424 页

【注】 　　伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便□，则或清、或下、或利小便，自可愈也今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。 　　【集注】 　　喻昌曰：伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，设泥「里」字，岂有邪在里而反治其表之理哉！程应旄曰：凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄。此之瘀热未深，祗从表一边开其郁滞，而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。 　　林澜曰：麻黄连轺一证，虽曰在里，必因邪气在表之时，有失解散，今虽发黄，犹宜兼汗解以治之也。 　　汪琥曰：夫寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因邪传阳明，热瘀于里里非胃府，以阳明经居太阳之里，即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热，所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热，更加赤小豆、姜、枣之甘辛，以祛散在表之寒湿复加连轺、生梓白皮之苦寒，以清解肌里之瘀热也。 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　麻黄连轺赤小豆汤方 　　麻黄（去节）二两赤小豆一升杏仁（去皮、尖）四十枚生姜（切）二两大枣（擘）十二枚甘草（炙）二两生梓白皮（切）一升连轺二两以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日则尽。 　　【方解】 　　湿热发黄无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散。去桂枝者，避其热也；佐姜、枣者，和其荣卫也；加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。连轺，即连翘根。无梓皮以茵陈代之。 　　【集解】 　　周扬俊曰：此亦两解表里法也，故用外汗之药，必兼渗湿之味。伤寒发黄者，必其人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两邪相合，因而蒸郁为黄也。 　　伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 　　【注】 　　身黄，湿热之为病也。湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明，如橘子色者，谓黄色明也。伤寒七、八日，身黄色明，小便不利，其腹微满，此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君，佐以大黄，使以栀子，令湿热从大、小二便泻出，则身黄腹满自可除矣。 　　【集注】 　　唐不岩曰：熏黄，阴黄也，橘子黄，阳黄也。 　　程知曰：此驱湿除热法也。伤寒七、八日，可下之时；小便不利，腹微满，可下之证兼以黄色鲜明，则为三阳入里之邪无疑，故以茵陈除湿，栀子清热，用大黄以助其驱除，此证之可下者，犹必以除湿为主，而不专取乎攻下有如此者。 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　茵陈蒿汤方 　　茵陈蒿六两栀子（擘）十四枚大黄（去皮）二两右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分三服，小盒饭利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出也。 　　伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。 　　【注】 　　伤寒身黄发热者：设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也。若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。 　　【集注】 　　林澜曰：伤寒身黄，胃有瘀热，须当下之，此以发热而热未实，故宜栀子柏皮汤解之汪琥曰：身黄兼发热者，乃黄证中之发热，而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而发黄，虽表而非纯乎表证，但当清其郁，以退其黄，则发热自愈。魏荔彤曰：此三条虽皆外寒挟湿之邪，瘀而成热之证。然在表、在里，湿胜、热胜尤当加意也，岂可概以为里证而混下耶！ 　　卷二\辨阳明病脉证并治全篇 　　栀子柏皮汤方 　　栀子（擘）十五枚甘草（炙）一两黄柏二两右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 　　【按】 　　此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。 　　阳明病被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。 　　【注】 　　阳明病无汗，不以葛根汤发其汗，而以火劫取汗，致热盛津干，引饮水停，为热上蒸故额上微汗出，而周身反不得汗也。若小便利，则从燥化，必烦渴，宜白虎汤；小便不利，则从湿化，必发黄，宜茵陈蒿汤。 　　【集注】 　　喻昌曰：阳明病，湿停热郁而烦渴有加，势必发黄，然汗出热从外越，则黄可免；小便多，热从下泄，则黄可免。若误攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得矣。 　　发黄之变，安能免乎？程知曰：太阳发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黄，由湿瘀热，热不得越，故宜分经论治。 　　阳明病，无汗，小便不利，心中懊□者，身必发黄。 　　【注】 　　阳明病无汗，以热无从外越也。小便不利，湿不能下泄也。心中懊□，湿瘀热郁于里也。故身必发黄，宜麻黄连轺赤小豆汤，外发内利可也。若经汗吐下后，或小便利而心中懊□者，乃热郁也，非湿瘀也。便□者，宜调胃承气汤下之；便软者，宜栀子豉汤涌之可也。 　　【集注】 　　方有执曰：无汗小便不利，则湿停懊□，湿停热郁，所以知必发黄也。 　　张璐曰：外不得汗，下不得溺，而湿热郁于胸中不得泄，势必蒸身为黄也。 　　阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄；小便不利也。 　　【注】 　　阳明经病，面合当色赤，是热邪犹怫郁在经，尚未入里而成实也，故虽不大便，不可攻之。若攻之，则怫郁在经之邪不解，必令发热色黄；若其人里燥，小便利则同燥化当不发黄，而必大便□矣。 　　【集注】 　　方有执曰：合，应也。赤，热色也。胃热上行，面应赤色，攻则亡津液，故发热色黄因小便不利也。 　　程知曰：言热在阳明之经，不可攻也。热在于经，阳气怫郁在表也，攻之则经中之热未得表散，必发热色黄，因小便不利也。