医宗金鉴 - 第 31 页/共 424 页

【注】   伤寒表邪未解,适遇其人阳明素有湿邪,热入里而与湿合,湿热蒸瘀,外薄肌表,身必发黄也。若其人头有汗,小便不利,大便□,则或清、或下、或利小便,自可愈也今乃无汗小便利,是里之瘀热未深,表之郁遏犹甚,故用麻黄连轺赤小豆汤,外发其表,内逐其湿也。   【集注】   喻昌曰:伤寒之邪,得湿而不行,所以热瘀身中而发黄,设泥「里」字,岂有邪在里而反治其表之理哉!程应旄曰:凡伤寒瘀热在里者,由湿蒸而来,故身必发黄。此之瘀热未深,祗从表一边开其郁滞,而散除湿热,麻黄连轺赤小豆汤是其主也。   林澜曰:麻黄连轺一证,虽曰在里,必因邪气在表之时,有失解散,今虽发黄,犹宜兼汗解以治之也。   汪琥曰:夫寒邪自外而来,若挟内湿瘀于经络之中,则郁而变热,故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者,太阳伤寒,理宜用麻黄汤,只因邪传阳明,热瘀于里里非胃府,以阳明经居太阳之里,即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热,所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热,更加赤小豆、姜、枣之甘辛,以祛散在表之寒湿复加连轺、生梓白皮之苦寒,以清解肌里之瘀热也。   卷二\辨阳明病脉证并治全篇   麻黄连轺赤小豆汤方   麻黄(去节)二两赤小豆一升杏仁(去皮、尖)四十枚生姜(切)二两大枣(擘)十二枚甘草(炙)二两生梓白皮(切)一升连轺二两以上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日则尽。   【方解】   湿热发黄无表里证,热盛者清之,小便不利者利之,里实者下之,表实者汗之,皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表,使黄从外而散。去桂枝者,避其热也;佐姜、枣者,和其荣卫也;加连轺、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿,共成治表实发黄之效也。连轺,即连翘根。无梓皮以茵陈代之。   【集解】   周扬俊曰:此亦两解表里法也,故用外汗之药,必兼渗湿之味。伤寒发黄者,必其人太阴素有湿热,更兼寒邪未散,两邪相合,因而蒸郁为黄也。   伤寒七、八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。   【注】   身黄,湿热之为病也。湿盛于热,则黄色晦,热盛于湿,则黄色明,如橘子色者,谓黄色明也。伤寒七、八日,身黄色明,小便不利,其腹微满,此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君,佐以大黄,使以栀子,令湿热从大、小二便泻出,则身黄腹满自可除矣。   【集注】   唐不岩曰:熏黄,阴黄也,橘子黄,阳黄也。   程知曰:此驱湿除热法也。伤寒七、八日,可下之时;小便不利,腹微满,可下之证兼以黄色鲜明,则为三阳入里之邪无疑,故以茵陈除湿,栀子清热,用大黄以助其驱除,此证之可下者,犹必以除湿为主,而不专取乎攻下有如此者。   卷二\辨阳明病脉证并治全篇   茵陈蒿汤方   茵陈蒿六两栀子(擘)十四枚大黄(去皮)二两右三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分三服,小盒饭利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便出也。   伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。   【注】   伤寒身黄发热者:设有无汗之表,宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也。若有成实之里,宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证,内无可下之里证,故惟宜以栀子柏皮汤清之也。   【集注】   林澜曰:伤寒身黄,胃有瘀热,须当下之,此以发热而热未实,故宜栀子柏皮汤解之汪琥曰:身黄兼发热者,乃黄证中之发热,而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而发黄,虽表而非纯乎表证,但当清其郁,以退其黄,则发热自愈。魏荔彤曰:此三条虽皆外寒挟湿之邪,瘀而成热之证。然在表、在里,湿胜、热胜尤当加意也,岂可概以为里证而混下耶!   卷二\辨阳明病脉证并治全篇   栀子柏皮汤方   栀子(擘)十五枚甘草(炙)一两黄柏二两右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。   【按】   此方之甘草,当是茵陈蒿,必传写之误也。   阳明病被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。   【注】   阳明病无汗,不以葛根汤发其汗,而以火劫取汗,致热盛津干,引饮水停,为热上蒸故额上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,则从燥化,必烦渴,宜白虎汤;小便不利,则从湿化,必发黄,宜茵陈蒿汤。   【集注】   喻昌曰:阳明病,湿停热郁而烦渴有加,势必发黄,然汗出热从外越,则黄可免;小便多,热从下泄,则黄可免。若误攻之,其热邪愈陷,津液愈伤,而汗与小便愈不可得矣。误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便愈不可得矣。   发黄之变,安能免乎?程知曰:太阳发黄,由寒郁湿,湿不得解;阳明发黄,由湿瘀热,热不得越,故宜分经论治。   阳明病,无汗,小便不利,心中懊□者,身必发黄。   【注】   阳明病无汗,以热无从外越也。小便不利,湿不能下泄也。心中懊□,湿瘀热郁于里也。故身必发黄,宜麻黄连轺赤小豆汤,外发内利可也。若经汗吐下后,或小便利而心中懊□者,乃热郁也,非湿瘀也。便□者,宜调胃承气汤下之;便软者,宜栀子豉汤涌之可也。   【集注】   方有执曰:无汗小便不利,则湿停懊□,湿停热郁,所以知必发黄也。   张璐曰:外不得汗,下不得溺,而湿热郁于胸中不得泄,势必蒸身为黄也。   阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热色黄;小便不利也。   【注】   阳明经病,面合当色赤,是热邪犹怫郁在经,尚未入里而成实也,故虽不大便,不可攻之。若攻之,则怫郁在经之邪不解,必令发热色黄;若其人里燥,小便利则同燥化当不发黄,而必大便□矣。   【集注】   方有执曰:合,应也。赤,热色也。胃热上行,面应赤色,攻则亡津液,故发热色黄因小便不利也。   程知曰:言热在阳明之经,不可攻也。热在于经,阳气怫郁在表也,攻之则经中之热未得表散,必发热色黄,因小便不利也。