伤寒论辑义 - 第 65 页/共 71 页
〔钱〕金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤。以渗利之。然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇。
汗出表未和。小便不利。此条伤寒表未解。厥而心下悸。二证皆用茯苓甘草汤者。盖因二者见证虽不同。而里无热表未和。停水则同也。故一用之谐和营卫以利水。一用之解表通阳以利水。无不可也。此证虽不曰小便不利。而小便不利之意自在。若小便利。则水不停。则厥悸属阴寒矣。岂宜发表利水耶。〔汪〕郭雍云。以四逆汤治厥。
金鉴云。厥而心下悸者之下。当有以饮水多四字。若无此四字。乃阴盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是水。而曰宜先治水耶。○案此说近是。汪氏周氏。以此条证。为热厥兼停水。误矣。
伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。
麻黄升麻汤主之。（玉函。无而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。无寸字。）
〔柯〕寸脉沉迟。气口脉平矣。下部脉不至。根本已绝矣。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。
利下不禁。喉咽不利。水谷之道绝矣。汁液不化。而成脓血。下濡而上逆。此为下厥上竭。阴阳离决之候。生气将绝于内也。麻黄升麻汤。其方味数多。而分两轻。重汗散而畏温补。乃后世粗工之伎。必非仲景方也。此证此脉。急用参附以回阳。尚恐不救。以治阳实之品治亡阳之证。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死。是为可必。仍附其方。以俟识者。
麻黄升麻汤方麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分○玉函。升麻。当归。各一两六铢。千金翼同。） 知母（十八铢） 黄芩（十八铢） 葳蕤（十八铢一作菖蒲） 芍药（六铢） 天门冬（六铢去心○玉函。千金翼。作麦门冬。） 桂枝（六铢） 茯苓（六铢） 甘草（六铢炙） 石膏（六铢碎绵裹） 白术（六铢） 干姜（六铢）
上十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷令尽。汗出愈。
案此条。证方不对。注家皆以为阴阳错杂之证。回护调停。为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方。可谓千古卓见矣。兹不敢繁引诸说云。○又案外台引短剧。载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。
伤寒选录云。此药之大者。若瘟毒瘴利。表里不分。毒邪沉炽。或咳或脓或血者。宜前药。
伤寒四五日。腹中痛。若转气下趣少腹者。此欲自利也。（此。玉函。作为。趣。正脉本。作趋。诸本同。唯方本作趣。）
〔钱〕伤寒四五日。邪气入里。传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。
若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。
伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。（复吐下之。
玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。）
〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。
则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。
金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是格字。文义始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。
干姜黄芩黄连人参汤方干姜 黄芩 黄连 人参（各三两）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。
〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐。脾寒格也。
食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄连黄芩。降胃火也。
案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。
保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。（即本方）
下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。（令。成本。作今。玉函无。）
〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。
案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。
溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂并无厥逆而同类者。亦附之耳。
下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。（【原注】一云。设脉浮复紧。○千金翼。有。作若。
令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。）
〔成〕下利。阴病也。脉数。阳脉也。阴病见阳脉者生。
微热汗出。阳气得通也。利必自愈。诸紧为寒。设复脉紧。阴气犹胜。故云未解。
下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。（玉函。若。作而。）
〔钱〕阴寒下利。而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致。
阳气不因灸复。则绝证以次第而至。尚论篇云。孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条。仲景不言当灸何穴。常器之云。当灸关元气海二穴。
少阴负趺阳者。为顺也。（原本。及千金翼。志聪本。锡驹本。接前条。今据成本。及玉函。分为别条）
〔钱〕少阴负趺阳句。疑有脱字。不然何至词不达义邪。前注。皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制水。得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制。而平成可几。（案此喻注。盖本成注。方意亦同。）
愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中。诸阳虚阴盛之证。而至于下利及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门。真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。
案此条未妥贴。钱注稍觉稳当。柯氏删之。盖有所见也。
下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。
〔成〕下利者。脉当沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与圊通。脉经曰。清者。厕也。（案脉经。引四时经注。）
〔汪〕热利而得数脉。非反也。得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数。此在里之邪热。不少敛也。尺中涩者。阴虚也。阳邪乘阴分之虚。则其血必瘀。而为脓血。常器之云。宜桃花汤。误矣。愚意云。宜以仲景黄芩汤代之。
案柯氏以此条。属白头翁汤部。似是。王云。黄连阿胶汤。亦得。
下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。（表上。玉函。有其字。）
〔成〕下利者。脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。〔程〕下利清谷。此为里虚。反攻其表。则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也。表若无邪。必拔及里阳而外泄。遂生内寒。〔汪〕郭白云云。宜通脉四逆汤。
下利脉沉弦者。下重也。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。（也字。玉函无。千金翼。作其。）
〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者。邪热甚也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热。不至死耳。〔鉴〕由此可知滞下脉大。身热者必死也。〔舒〕按厥阴下利。法当分辨阴阳。确有所据。对证用药。无不立应。但言脉者。玄渺难凭。吾不敢从。
下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。
〔汪〕下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤。身微热。下焦虚寒。无根失守之火。