伤寒论辑义 - 第 61 页/共 71 页

橘泉翁传。但不着四逆散之名。云与柴胡枳壳芍药芩连。泻三焦火。明日而省。久之愈。 　　少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。（千金翼。下利。作不利。） 　　〔锡〕少阴病。下利六七日。阴尽出阳之期也。〔鉴〕凡少阴下利清谷。咳呕不渴。属寒饮也。今少阴病。六七日。下利粘秽。咳而呕渴。烦不得眠。是少阴热饮为病也。饮热相搏。上攻则咳。中攻则呕。下攻则利。热耗津液。故渴。热扰于心。故烦不得眠。宜猪苓汤。利水滋燥。饮热之证。皆可愈矣。〔汪〕此方。乃治阳明病。热渴引饮。小便不利之剂。此条病。亦借用之。何也。盖阳明病。发热渴欲饮水。小便不利者。乃水热相结而不行。兹者少阴病。下利。咳而呕渴。心烦不得眠者。亦水热搏结而不行也。病名虽异。而病源则同。故仲景同用猪苓汤主之。不过是清热利水。兼润燥滋阴之义。 　　案此条。视之黄连阿胶汤证。乃有咳呕渴。及小便不利。而大便下利之诸证。所以不同也。又案前条云。 　　少阴病欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。 　　小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。可知此条下利呕渴心烦同证。而有不得眠及不白之异。乃是寒热分别处。 　　少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。 　　〔钱〕此条得病才二三日。即口燥咽干。而成急下之证者。乃少阴之变。非少阴之常也。然但口燥咽干。 　　未必即是急下之证。亦必有胃实之证。实热之脉。其见证虽少阴。而有邪气复归阳明。即所谓阳明中土。万物所归。无所复传。为胃家实之证据。方可急下。而用大承气汤也。其所以急下之者。恐入阴之证。阳气渐亡。 　　胃腑败损。必至厥躁呃逆。变证蜂起。则无及矣。故不得不急也。〔舒〕少阴挟火之证。复转阳明。而口燥咽干之外。必更有阳明胃实诸证兼见。否则大承气汤。不可用也。 　　少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。可下之。宜大承气汤。（【原注】一法。用大柴胡。 　　○自利。玉函。脉经。作下利。可字。成本。玉函。作急。是也。宜下。脉经。有大柴胡汤四字。宜。作属。 　　大承气汤下。有证字。） 　　〔钱〕此亦少阴之变例也。自利。寒邪在里也。自利清水。即所谓清水完谷。此则并无完谷。而止利清水。 　　其色且纯青矣。清水固属寒邪。而青则又寒色也。故属少阴。成氏及方注。皆以为肝色。误矣。若证止如此。 　　其为四逆汤证无疑。不谓胃中清水。虽自利而去其谷食之渣滓。热邪尚留于胃。 　　所以心下按之必痛。且口中干燥。则知邪气虽入少阴。而阳明实热尚在。非但少阴证也。其热邪炽盛。迫胁胃中之津液下奔。下焦寒甚。故皆清水。而色纯青也。阳邪暴迫。上则胃中之津液。下则肾家之真阴。皆可立尽。 　　故当急下之也。 　　名医类案曰。孙兆治东华门窦太郎患伤寒。经十余日。口燥舌干而渴。心中疼。自利清水。众医皆相守。 　　但调理耳。汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰。伤寒邪气。害人性命甚速。安可以不次之疾。投不明之医乎。召孙至曰。明日即已不可下。今日正当下。遂投小承气汤。大便通得睡。明日平复。众人皆曰。此证因何下之而愈。孙曰读书不精。徒有书尔。口燥舌干而渴。岂非少阴证耶。少阴证。固不可下。岂不闻少阴一证。自利清水。心下痛。下之而愈。仲景之书。明有此说也。众皆钦服。 　　少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。（胀字。玉函。脉经。千金。及翼。并作满。） 　　〔钱〕少阴病。而至六七日。邪入已深。然少阴每多自利。而反腹胀不大便者。此少阴之邪。复还阳明也。 　　所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地。故当急下。与阳明篇。腹满痛者急下之。无异也。以阴经之邪。而能复归阳明之腑者。即灵枢邪气脏腑病形篇。所谓邪入于阴经。其脏气实。邪气入而不能容。故还之于腑。中阳则溜于经。中阴则溜于腑之义也。然必验其舌。聚其脉。有不得不下之势。方以大承气下之耳。〔舒〕少阴复转阳明之证。腹胀不大便者。然必兼见舌苔干燥。恶热饮冷。方为实证。 　　少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。 　　〔汪〕少阴病。本脉微细。但欲寐。今者轻取之微脉不见。重取之细脉几亡。伏匿而至于沉。此寒邪深中于里。殆将入脏。温之不容以不急也。少迟则恶寒身蜷。吐利躁烦。不得卧寐。手足逆冷。脉不至等。死证立至矣。四逆汤之用。其可缓乎。〔成〕既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。不云急温。此少阴病脉沉。而云急温者。彼虽寒甚。然而证已形见于外。治之则有成法。此初头脉沉。未有形证。不知邪气所之。将发何病。是急与四逆汤温之。 　　少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。（心中温温。玉函。作心下 。千金。作心中愠愠。当。玉函。成本。作急。非也。） 　　〔鉴〕饮食入口即吐。且心中 欲吐。复不能吐。恶心不已。非少阴寒虚吐也。乃胸中寒实吐也。故始得之。脉弦迟。弦者饮也。迟者寒也。而手足寒者。乃胸中阳气。为寒饮所阻。不能通于四肢也。寒实在胸。 　　当因而越之。故不可下也。若膈上有寒饮。但干呕有声。而无物出。此为少阴寒虚之饮。非胸中寒实之饮也。 　　故不可吐。惟急温之。宜四逆汤。或理中汤。加丁香吴茱萸。亦可也。〔程〕温温字。与下文寒饮字对。欲吐复不能吐。与下文干呕字对。干。空也。饮食入口即吐。业已吐讫矣。仍复温温欲吐。复不能吐。此非关后入之饮食。吐之未尽。而胸中另有物。为之格拒也。胸中实者。寒物窒塞于胸中。则阳气不得宣越。所以脉弦迟。 　　而非微细者比。手足寒。而非四逆者比。但从吐治。一吐而阳气得通。若膈上有寒饮。干呕者。虚寒从下上。 　　而阻留其饮于胸中。究非胸中之病也。直从四逆汤。急温其下矣。〔柯〕当吐之。宜瓜蒂散。 　　少阴病。下利脉微涩。呕而汗出。必数更衣。反少者。 　　当温其上灸之。（【原注】脉经云。灸厥阴可五十壮。） 　　〔钱〕阳气衰少则脉微。寒邪在经则脉涩。阴邪下走则利。上逆则呕也。肾脏之真阳衰微。不能升越而为卫气。卫气不密。故汗出也。必数更衣。反少者。即里急后重之谓也。乃下焦阳虚。清阳不能升举。少阴寒甚。阴气内迫。而下攻也。阳气陷入阴中。阴阳两相牵制。致阴邪欲下走而不得。故数更衣。阳气虽不得上行。 　　犹能提吸。而使之反少也。当温其上。前注皆谓灸顶上之百会穴。以升其阳。或曰。仲景无明文。未可强解。 　　以意测之。非必巅顶然后谓之上也。盖胃在肾之上。当以补暖升阳之药温其胃。且灸之。则清阳升。而浊阴降。 　　水谷分消。而下利自止矣。灸之者。灸少阴之脉穴。或更灸胃之三脘也。即前所谓当灸之。附子汤主之之法。 　　〔舒〕此证阳虚气坠。阴弱津衰。故数更衣。而出弓反少也。（更衣者。古人如厕。大便必更衣。出弓者。矢去也。）曾医一妇人。腹中急痛。恶寒厥逆。呕而下利。脉见微涩。予以四逆汤投之。无效。其夫告曰。昨夜依然。作泄无度。然多空坐。 胀异常。尤可奇者。前阴 出一物。大如柚子。想是尿脬。老妇尚可生乎。予即商之仲远。仲远踌蹰。曰。是证不可温其下。以逼迫其阴。当用灸法温其上。以升其阳而病自愈。予然其言。 　　而根据其法。用生姜一片。贴头顶百会穴上。灸艾火三壮。其脬即收。仍服四逆汤。加 术。一剂而愈。 　　案温其上灸之。义未详。方氏云。上。谓顶百会是也。汪氏云。百会。治小儿脱肛久不瘥。此证亦灸之者。升举其阳也。喻氏程氏柯氏金鉴。皆从方说为解。特志聪锡驹并云。温其上。助上焦之阳。与钱所援或曰之说略同。汪氏又引常器之云。灸太冲。郭白云云。灸太溪。脉经云。灸厥阴俞。俱误也。 　　卷六 　　辨厥阴病脉证并治 　　厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐蛔。下之利不止。（玉函。食则上。有甚者二字。利不止。作不肯止。脉经。千金翼。并同。无食则之食。） 　　〔程〕厥阴者。两阴交尽。阴之极也。极则逆。逆固厥。其病多自下而上。所以厥阴受寒。则雷龙之火。 　　逆而上奔。撞心而动心火。心火受触。则上焦俱扰。是以消渴。而心烦疼。胃虚而不能食也。食则吐蛔。则胃中自冷可知。以此句结前证。见为厥阴自病之寒。非传热也。且以见乌梅丸。为厥阴之主方。不但治蛔宜之。 　　盖肝脉中行。通心肺。上巅。故无自见之证。见之中上二焦。其厥利发热。则厥阴之本证。胃虚脏寒。下之则上热未除。下寒益甚。故利不止。〔钱〕邪入厥阴。则阴邪自下。迫阳于上。故气上撞心。心中疼热。而消渴也。消渴者。饮水多而渴不止也。阴中之阳。受迫而在上。故消渴而胃觉饥。然终是阴邪。所以不欲食。客热尚不杀谷。况阴邪乎。即使强食。阴邪不能腐化。湿热郁蒸。顷刻化而为蛔。随阴气之上逆。故吐蛔也。若不知。而以苦寒误下之。则胃阳败绝。真阳下脱。故利不止也。〔舒〕按此条。阴阳杂错之证也。消渴者。膈有热也。厥阴邪气上逆。故上撞心。疼热者。热甚也。心中疼热。阳热在上也。饥而不欲食者。阴寒在胃也。强与之食。亦不能纳。必与饥蛔俱出。故食则吐蛔也。此证上热下寒。若因上热误下之。则上热未必即去。而下寒必更加甚。故利不止也。〔张〕张卿子曰。尝见厥阴消渴数证。舌尽红赤。厥冷脉微渴甚。服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪。非纯阳亢热之证。岂白虎黄连等药。所能治乎。〔鉴〕此条。 　　总言厥阴为病之大纲也。厥阴者。为阴尽阳生之脏。与少阳为表里者也。邪至其经。从阴化寒。从阳化热。故其为病。阴阳错杂。寒热混淆也。 　　杨氏活人总括云。张氏有言。厥阴为病。消渴。气上冲心。饥不欲食。食即吐蛔。吐蛔既出于胃冷。役有消渴之证。何哉。盖热在上焦。而中焦下焦。虚寒无热耳。设或大便硬结。是亦蕴毒使然。又不可指为燥粪。 　　但用生料理中汤。加大黄。入蜜。以利之。白术干姜。所以辅大黄也。（案六书。加味理中饮。本于此说。当考。） 　　厥阴中风。脉微浮为欲愈。不浮为未愈。（玉函。千金翼。脉上。有其字。）