伤寒论辑义 - 第 67 页/共 71 页

干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。（沫下。玉函。千金翼。有而复二字。方本。喻本。脱头痛字。） 　　〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。 　　〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。 　　案柯氏云。干呕吐涎。是二证不是并见。可谓执拘矣。舒氏云。此条多一干字。既吐涎沫。何为干呕。当是呕吐涎沫。盖为阴邪协肝气上逆。则呕吐涎沫。此与柯说同。 　　金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。 　　呕而发热者。小柴胡汤主之。 　　〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表半里之邪也。 　　伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。（成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。） 　　〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。 　　卫外之阳。 　　不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。 　　宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT 。大意相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。 　　活人书云。橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。 　　伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。（玉函。视。作问。成本。即。作则。） 　　〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。 　　五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。 　　哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。 　　而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。 　　愚以须小承气汤利之。 　　案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意在于此耶。 　　卷七 　　辨霍乱病脉证并治 　　问曰。病有霍乱者。何。答曰。呕吐而利。此名霍乱。（此名。成本。玉函。作名曰。千金翼。何下。有也字。名。作为。） 　　〔成〕三焦者。水谷之道路。邪在上焦。则吐而不利。邪在下焦。则利而不吐。邪在中焦。则既吐且利。 　　以饮食不节。寒热不调。清浊相干。阴阳乖隔。遂成霍乱。轻者止曰吐利。重者挥霍撩乱。名曰霍乱。〔锡〕霍者。忽也。谓邪气忽然而至。防备不及。正气为之仓忙错乱也。胃居中土。为万物之所归。故必伤胃。邪气与水谷之气。交乱于中。故上呕吐而下利也。吐利齐作。正邪纷争。是名霍乱。 　　病源候论曰。霍乱者。人温凉不调。阴阳清浊二气。有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者。因遇饮食而变。 　　发则心腹绞痛。其有先心痛者。先吐。先腹痛者。则先痢。心腹并痛者。则吐痢俱发。霍乱。言其病挥霍之间。 　　便致撩乱也。 　　千金方曰。原夫霍乱之为病也。皆因食饮。非关鬼神。饱食肫脍。复餐乳酪。海陆百品。无所不啖。眠卧冷席。多饮寒浆。胃中诸食。结而不消。阴阳二气。拥而反戾。阳气欲降。阴气欲升。阴阳乖隔。变成吐利。 　　头痛如破。百节如解。遍体诸筋。皆为回转。论证虽小。卒病之中。最为可畏。 　　外台秘要。必效方云。上吐下利者。名为湿霍乱。 　　案文选蜀都赋。翕响挥霍。刘曰。奄忽之间也。济曰。沸乱貌。文赋。纷纭挥霍。善曰。挥霍。疾貌。 　　唐惠琳藏经音义云。转霍。呼郭反。按霍倏。急疾之貌也。霍然。忽霍。皆是也。又霍然。倏忽速疾之貌也。 　　由是考之。成氏云。挥霍撩乱。锡驹云。忽也。钱云。大约是倏忽间。吐泻扰乱之意耳。其义并同。方氏云。霍。吐也。乱。杂乱也。 　　其说不通。 　　问曰。病发热头痛。身疼恶寒。吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利止。复更发热也。 　　（成本。无下霍乱二字。玉函。寒下。有不复二字。此名。作当为。无自字。又字。千金翼。寒下。有而复二字。） 　　〔鉴〕此承上条。以详出其证也。头痛身疼。发热恶寒。在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利。在里之饮食生冷为病也。具此证者。名曰霍乱。若自呕吐已。又泻利止。仍有头痛身疼恶寒。更复发热。是里解而表不解也。沈明宗曰。吐利已止。复更发热。乃里气和。而表邪未解。当从解表之法。或无表证。但有腹痛吐利。此为里邪未解。当以和里为主。〔方〕发热头痛。身疼恶寒。外感也。吐利。内伤也。上以病名求病证。此以病证实病名。反复详明之意。〔锡〕夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。 　　伤寒。其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上。转入阴必利。本呕下利者。不可治也。 　　欲似大便。而反失气。仍不利者。此属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者。经尽故也。下利后当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中。颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。（成本。 　　玉函。方氏诸本。并以下利后当便硬以下。别为一条。玉函。本上。有素字。欲似。玉函。及钱本。作似欲。 　　成本。属上无此字。） 　　〔鉴〕此承上条。辨发热头痛。身疼恶寒。吐利等证。为类伤寒之义也。若有前证。而脉浮紧。是伤寒也。 　　今脉微涩。本是霍乱也。然霍乱初病。即有吐利。伤寒吐利。却在四五日后。邪传入阴经之时。始吐利也。此本是霍乱之即呕吐。即下利。故不可作伤寒治之。俟之自止也。若止后。似欲大便。而去空气。仍不大便。此属阳明也。然属阳明者。大便必硬。虽大便硬。乃伤津液之硬。未可下也。当俟至十三日经尽。胃和津回。便利自可愈矣。若过十三日。大便不利。为之过经不解。下之可也。下利后。肠胃空虚。津液匮乏。当大便硬。硬则能食者。是为胃气复。至十三日。津回便利。自当愈也。今反不能食。是为未复。俟到十三日后。过经之日。若颇食。亦当愈也。如其不愈。是为当愈不愈也。当愈不愈者。则可知不属十三日过经便硬之阳明。当属吐利后。胃中虚寒。不食之阳明。或属吐利后。胃中虚燥之阳明也。此则非药不可。俟之终不能自愈也。理中脾约。择而用之可矣。 　　恶寒。脉微（【原注】一作□）而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。 　　〔成〕恶寒脉微。而利者。阳虚阴胜也。利止则津液内竭。故云亡血。金匮玉函曰。水竭则无血。与四逆汤。温经助阳。加人参。生津液益血。 　　案金鉴曰。利止亡血。如何用大热补药。利止。当是利不止。亡血。当是亡阳。钱氏亦疑亡血之为亡阳。 　　然徐大椿曰。案亡阴。即为亡血。不必真脱血也。此说似是。 　　四逆加人参汤方甘草（二两炙） 附子（一枚生去皮破八片） 干姜（一两半） 人参（一两） 　　上四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。（千金。外台。用人参三两。利甚者。加龙骨二两。短剧。名四顺汤。）