伤寒论辑义 - 第 64 页/共 71 页
〔魏〕伤寒六七日不下利。此必见阳微之证于他端也。而人不反觉。遂延误其扶阳之方。其人忽而热发。
利行汗出。且不止。则孤阳为盛阴所逼。自内而出亡于外。为汗为热。自上而随阴下泄为利。顷刻之间。阳不守其宅。阴自独于里。有阴无阳而死。倘早为图。维何致噬脐莫追乎。〔锡〕王元成曰。厥阴病发热不死。此三节。发热亦死者。首节在躁不得卧。次节在厥不止。三节在汗出不止。
伤寒五六日。不结胸腹濡。脉虚复厥者。不可下。此亡血。下之死。（成本。玉函。亡上。有为字。千金翼。作不可下之。下之亡血死。）
〔程〕诸四逆厥之不可下者。已条而析之矣。更得言夫虚家亦然之故。伤寒五六日。外无阳证。内无胸腹证。脉虚复厥。则虚寒二字。人人知之。谁复下者。误在肝虚则燥而有闭证。寒能涩血故也。故曰此为亡血。
下之死。方云。亡与无通。钱本改原文作无血。金鉴云。结胸二字。当是大便二字。不结胸腹濡。脉虚复厥。皆无可下之理。而曰不可下。何所谓邪。○案以上数说。不可从。程注觉允当矣。
发热而厥。七日下利者。为难治。（发上。玉函。千金翼。有伤寒二字。）
〔钱〕厥多而寒盛于里。复至下利。则腔腹之内。脏腑经络。纯是阴邪。全无阳气。虽真武四逆白通等。
温经复阳之法。恐亦未能挽回阳气。故曰难治。〔志〕上文五节。言热言厥。言下利。或病五六日。或病六七日。
此节乃通承上文死证之意而言。发热而厥。至七日而犹然下利者。病虽未死。亦为难治。上文言死证之已见。
此言未死之先机。
伤寒脉促。手足厥逆。可灸之。（【原注】促。一作纵。○成本。玉函。逆下。有者字。）
〔喻〕伤寒脉促。则阳气 可知。更加手足厥逆。其阳必为阴所格拒。而不能返。故宜灸以通其阳也。
案汪引常器之云。灸太冲穴。未知是否。
伤寒脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。（成本。玉函。热下。有也字。）
〔钱〕滑者。动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气。不得畅达于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。〔鉴〕伤寒脉微细。身无热。小便清白而厥者。是寒虚厥也。当温之。脉乍紧。身无热。胸满而烦。厥者。是寒实厥也。当吐之。脉实大。小便闭。腹满硬痛而厥者。热实厥也。当下之。
今脉滑而厥。滑为阳脉。里热可知。是热厥也。然内无腹满痛不大便之证。是虽有热。而里未实。不可下而可清。故以白虎汤主之。〔印〕此章因厥故。复列于厥阴篇中。亦非厥阴之本病也。
活人书云。热厥者。国中病。必身热头痛。外别有阳证。至二三日。乃至四五日。方发厥。其热厥者。
厥至半日。却身热。盖热气深。则方能发厥。须在二三日后也。若微厥。即发热者。热微故也。其脉虽沉伏。
按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足。烦躁不得眠。大便秘。小便赤。外证多昏愦者。知其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后。血气不通。四肢便厥。医人不识。却疑是阴厥。复进热药。祸如反掌。大抵热厥。须脉沉伏而滑。头上有汗。其手虽冷。时复指爪温。须便用承气汤下之。不可拘忌也。
手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。（玉函。千金翼。作脉为之细绝。无者字。）
〔钱〕四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精微论云。脉者血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充实。当以四逆汤。温复其真阳。而加当归以营养其阴血。故以当归四逆汤主之。
当归四逆汤方当归（三两） 桂枝（三两去皮） 芍药（三两） 细辛（三两○玉函。作一两。） 甘草（二两炙）
通草（二两） 大枣（二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作个。）
上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
〔钱〕手足厥寒。即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。是以不能无疑也。恐是历年久远。
散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。
亦何异于成氏之随文顺释乎。〔柯〕此条证为在里。当是四逆本方加当归。如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表。
误矣。既名四逆汤。岂得无姜附。
若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
〔钱〕此承上文言。手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素。内有久寒者。而又为客寒所中。其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性燥苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒。扶助其阳气。
流通其血脉也。
当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归（三两） 芍药（二两炙○玉函。作三两。） 通草（二两○玉函。作三两。） 桂枝（三两去皮）
细辛（三两） 生姜（半斤切○千金翼作八两。方周钱鉴。作三两。） 大枣（二十五枚擘） 茱萸（二升○玉函。千金翼。作吴茱萸二两。方周钱鉴。作半斤。）
上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。（【原注】一方。水酒各四升。○玉函。
千金翼。并用水酒各四升。）
〔柯〕此本是四逆。与吴茱萸相合。而为偶方也。吴茱萸。配附子。生姜佐干姜。久寒始去。
严氏济生方。通脉四逆汤。治霍乱多寒。肉冷脉绝。
即本方。加附子。
大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。（千金翼。无内字。又作若。）
〔鉴〕通身大汗出。热当去矣。热仍不去。而无他证。则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去。而更见拘急肢疼。且下利厥逆而恶寒。是阳亡于表。寒盛于里也。故主四逆汤。温经以胜寒。回阳而敛汗也。〔汪〕内拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。
案方氏云。内拘急。四肢疼者。亡津液而骨气不利也。乃以内拘急。为手足拘急。然内字不妥帖。
大汗若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。（玉函。千金翼。汗下。有出字。）
〔钱〕上条大汗出。而热不去。此条大汗出。而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多内拘急四肢疼之证。此条亦大下利厥冷。而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故亦以四逆汤主之。
案玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而倦。此表寒也。时时自烦。不欲浓衣。此里热也。
病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。
（辨可吐篇。乍紧。作乍结。成本。玉函。心下。作心中。）
〔印〕曰病患者。非厥阴之为病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列于厥阴篇中。〔鉴〕病患手足厥冷。若脉微而细。是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲。是寒实也。寒实者。宜温宜吐也。时烦吐蛔。饥不能食。乃病在胃中也。今心中烦满。饥不能食。是病在胸中也。寒饮实邪。壅塞胸中。则胸中阳气。为邪所遏。不能外达四肢。是以手足厥冷。胸满而烦。饥不能食也。当吐之。宜瓜蒂散。涌其在上之邪。则满可消。
而厥可回矣。
伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。（成本。玉函。
悸下。有者字。玉函。作与。）