伤寒溯源集 - 第 25 页/共 72 页
寒邪在膈。气不流行。故水饮停蓄也。寒邪尚在表而未解。何水饮即停蓄于心下乎。痹论云。卫气循皮肤之中。
分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。逆其气则病。以寒邪在营卫之间。邪随卫气而入也。干呕发热。太阳表证也。喘咳。
水寒伤肺而气逆也。经云。形寒饮冷则伤肺。以肺主皮毛。寒邪在表。水气停蓄。故伤肺气也。或利者。水寒伤胃而下流也。或噎者。水气寒邪。窒碍胃中。气不通行也。或渴或小便不利者。水寒固闭于中焦。则下焦之阳气。
不得上腾而为津液。故渴。上焦之清气不得下降而为渗利。其升降之气化不行。故小便不利而少腹满也。或者。
或有或无。非必诸证皆见也。前以风寒郁热之邪不得外泄而烦躁。故以大青龙汤汗泄凉解之。此条以寒邪未解。
水饮停蓄。肺脏伤而喘咳并见。中气寒而气滞不行。宜温宜散。可发可收。故以小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄（三两去节） 芍药（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 桂枝（三两） 半夏（半升汤洗）
甘草（三两炙） 细辛（三两）
上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。
小青龙。即大青龙之变制也。谓之小者。控制而小用之也。盖龙蟠蠖屈。非若升腾飞越之势之大也。夫前以天地郁蒸。非风狂雨骤。雷雨满盈。不足以散郁蒸之热气。此则水滞寒凝。非雨润云蒸。水泉流动。岂能解冱结之寒邪。
是以大青龙为辛凉发汗之剂。故用麻黄全汤。兼桂枝之半。又倍增麻黄而加石膏也。小青龙乃辛温发散。敛逆之药。故用桂枝全汤。去姜枣而兼麻黄之半。又加干姜细辛者。一以助麻黄桂枝之辛温发散。李时珍谓使寒邪水气。从毛孔中散。一取其暖中去寒。温肺泄肺之功也。更加芍药五味者。所以收肺气之逆。皆控御节制之法也。盖细辛干姜之用。以肾与膀胱。相为表里。素问病机云。诸寒收引。皆属于肾。故藏气发时论云。肾苦燥。急食辛以润之。开腠理。
致津液。通气也。张元素云。细辛味辛而热。温少阴之经。能散水气。去内寒。李时珍谓辛能泄肺。故风寒咳嗽。上气者宜之。五味芍药。所以收肺气之逆也。李东垣曰。酸以收逆气。肺寒气逆。宜与干姜同用。有痰者以半夏为佐。皆本诸此也。愚窃谓肺寒而气逆者。可以酸收。若肺热而气满者。未可概用也。观仲景制方。以大青龙之兴云致雨。而脉微弱汗出恶风者。犹禁止之曰不可用。若误用之。尚有厥逆惕 之变。至于小青龙。则其制方之义。周旋规矩。不离方寸。
后人岂可亦以小青龙养成头角。翻江搅海为喻乎。皆一时纵笔任意。为快口之谈耳。恐未足为定训也。
加减法若微利者。去麻黄。加芫花如鸡子大。熬令赤色。
既见微利。则知水气下走。当因其势而导使下泄。去麻黄者。恐内外两亡津液也。此说亦通。然表寒重而全未解者。
尚当斟酌。若竟去麻黄而留芍药五味之酸收。其如伤寒表不解何。
渴者去半夏。加栝蒌根三两。
夫渴虽一证而各经不同。如太阳邪热入里。则五苓散之渴也。阳明邪热入胃。白虎汤之渴也。少阳则或渴或不渴。
皆以小柴胡汤主之。若服柴胡汤已而渴者。即属阳明矣。三阴本不应渴。而少阴有引水自救之渴。及厥阴之消渴。
皆非真渴也。少阴更有咳而呕渴之证。亦不过以猪苓汤导水而已。此条或渴之证。乃水寒在胃。下焦之气液不得上腾而为涕唾。故渴。心下既有水气。岂可亦以栝蒌根为生津而用之邪。若未以为然。观下文服汤已而渴。为寒去欲解。则知不必以撤热生津为治矣。若必用撤热。胡不去干姜之辛热邪。况半夏本辛滑之品。诸家俱以其燥津液而去之。何也。李时珍本草。列之滑剂中。云引痰涎自小便去者。则半夏茯苓之属。又云半夏南星。皆辛而涎滑。皆泄湿气。通大便。盖辛能润。能走气。能化液也。或以为燥物。谬矣。湿去则土燥。非二物性燥也。以此推之。必非仲景所加。非王叔和。即成无己辈。仿佛小柴胡汤之加减而增入也。以致朱奉议陶节庵辈。凡遇渴证。必去半夏而加栝蒌根。曾不稍揆时义。察其阴阳寒热。而率意妄为加减。每效前人之非而不觉。谓之一代名家。是耶非耶。
若噎者。去麻黄。加附子一枚。
噎者。心下有水气而胃气不通也。所谓水寒相搏。其人必KT 。噎与KT 同。盖呃逆也。夫呃逆。有火呃实呃冷呃之不同。此水寒相搏。故加附子以温散之。若寒甚而阳气虚者。去麻黄而不使汗泄其虚阳亦可。
若小便不利。少腹满。去麻黄。加茯苓四两。
小便不利而少腹满。为下焦无火。不能气化而出也。真阳不足。去麻黄而不使汗泄。则可矣。茯苓不过味淡渗泄而已。岂能助下焦气化之功哉。
若喘者。去麻黄。加杏仁半升。去皮尖。
喘为肺气逆满之证。加杏仁以助麻黄利肺气可也。若加杏仁而去麻黄。施之于表不解之伤寒。恐未切当。若肺虚而喘。则又宜补不宜泻。非惟麻黄当去。并杏仁亦不可加矣。
伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。
伤寒心下有水气。咳而微喘。与上文同义。发热不渴者。因心下有水气。故虽发热亦不渴也。服汤。谓服小青龙汤也。服汤已而渴。则知心下之水气已消。胃中之寒湿已去。但以发热之后。温解之余。上焦之津液尚少。
所以反渴也。前以有水气。故发热不渴。今服汤已而渴。故知寒水去而欲解也。
辨误 小青龙汤主之句。当在发热不渴句下。今作末句者。是补出前所服之汤。非谓寒去欲解之后。更当以小青龙汤主之也。注家谓寒去欲解。仍以小青龙汤主之。言以轻剂助其欲解之势耳。愚谓寒邪既去而欲解。岂可再用麻黄桂枝发汗。以耗其津液。干姜细辛之辛热。增其燥渴邪。况麻黄桂枝干姜各三两。五味子半升。岂轻剂邪。此与前发烦目瞑衄乃解之后。及不发汗因致衄者。皆以麻黄汤主之之义相同。岂衄血之后。更可用麻黄发其汗邪。因不先以麻黄汤发汗。因致衄耳。故下文曰当以麻黄汤主之。盖与此条同一补出之法也。
卷之四 太阳下编
风寒两伤营卫证治第六
伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。
问曰。证象阳旦。按法治之而增剧。厥逆咽中干。两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温。两脚当伸。后如师言。何以如此。答曰。寸口脉浮而大。浮则为风。大则为虚。风则生微热。虚则两胫挛。病症象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也。厥逆咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。更饮甘草干姜汤。夜半阳气还。两足当热。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。以承气汤微溏。则止其谵语。故知病可愈。
两条本是一义。后段设为问答者。即为上文作注脚也。证象阳旦。言症似桂枝也。即形作伤寒。病如桂枝之类。
乃风寒并感也。证象阳旦者。谓伤寒而脉浮自汗出。小便数。心烦。皆似中风之脉证也。倘按法治之。当以桂枝汤汗解之。乃为合法。不知更有微恶寒。脚挛急之证。乃真阳虚弱。寒在下焦也。兼证如此。则又不可以桂枝汤汗解而愈虚其阳气矣。若反与桂枝汤。欲攻其表而使 汗出。此误也。故才得桂枝汤之汗解而虚阳败泄。即便四肢厥冷矣。何也。以四肢为诸阳之本故也。太阴之脉布胃中。络于嗌。少阴之脉循喉咙。挟舌本。厥阴之脉上贯膈。循喉咙。以虚阳而为盛阴所迫。虚火上奔。故咽中干也。阳邪在上。故郁而为烦。阴邪在下。故发而为躁。阴气盛而上逆。故吐逆也。盖以下半纯是阴寒。故两胫拘急。上截阳邪在胃。所以谵语。故曰按法治之而增剧也。然何以知之。因寸口脉浮而大故也。浮则为风。固人皆知之矣。而不知大则为虚也。脉大则当云实。何以反谓之虚乎。盖大而有力者为实。若大而浮者。是轻取之而有余。重按之则不足。所谓大而无力者为里虚也。故曰大则为虚。盖言其脉虽大而浮也。然中风之脉。虽浮而未必大。亦未必寸口独大。此但言寸口脉浮大。而不及关尺者。盖寸主上焦。惟寸口浮大。为上盛下虚之象。乃虚阳上泛之脉也。浮为风邪在表。故当生微热。寸口浮大。则虚寒在下。故两胫拘挛。
此证虽属伤寒。而所见之病症。象桂枝汤证。故仍于桂枝汤中。加附子参于其间。则真阳有助。不患其汗泄。
故又增桂令汗出。以解卫分之阳邪也。其所以加附子温经者。以下焦无阳故也。此法即上编误汗亡阳。
桂枝加附子汤。乃为伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚拘挛之正治也。若不察其微恶寒。脚拘挛之亡阳虚证。已经反与桂枝汤。误攻其表。使阳气愈虚。阴邪上逆。以致厥逆咽中干烦躁。又兼阳邪内陷。
致阳明内结。谵语烦乱者。且勿治其谵语。以虚阳恐其易脱。胃实可以暂缓。故更当饮甘草干姜汤。以平其上逆之阴邪。复其虚竭之阳气。至夜半阳气还。两足当热。然足虽热而两胫尚微觉拘急者。重与芍药甘草汤。
以和阴养血。舒其筋而缓其拘急。胫乃得伸矣。此时阴邪已退。阳气已复。其胃气不和。犹谵语烦乱者。然后少与调胃承气汤。令大便微溏。则胃中热邪下泄。方能止其谵语而病可愈也。若重发其汗。复加烧针强逼其汗。
则亡阳殆甚。几于败绝矣。故当以四逆汤主之。
辨误 阳旦。成注谓是桂枝汤之别名。余阅原文中。其发问之端。则曰证象阳旦。下文答语中。则云病证象桂枝。是仲景明明说出。则成氏之说。未为无据。而喻氏非之云。仲景之圆机活法。妙在阴旦阳旦二汤。以桂枝而有别名。是必一百一十三方。方方皆有别名然后可。此亦胶固不通之论也。如炙甘草汤。亦可名复脉汤。
乃偶然耳。岂有意为之而皆有别名邪。观其阳旦阴旦之说。并未有所引据。而云桂枝加桂曰阴旦汤。桂枝加黄芩为阳旦汤。谓阳旦者。天日晴暖。及春夏温热之称。阴旦者。风雨晦冥。及秋冬凉寒之称。遇时令温热。则加黄芩。
名曰阳旦。遇时令凉寒。则加桂。名曰阴旦。岂时令温热之时。更无阴寒之症。时令寒凉之候。必无温热之病邪。若是。则四逆理中。
必用之于秋冬。白虎青龙。必施之于春夏矣。其何以谓之圆机活法乎。且云病患得之便厥。明明误在黄芩。
助其阴寒。若单服桂枝汤。何以至是。由此观之。是全不知黄芩之寒凉。与阳虚之汗泄。其害为孰大矣。夫黄芩。寒凉之小者也。倘误服之。不过损其胃中之热气耳。岂能令四肢便厥。若夫阳虚之证而汗泄之。则不唯更损其卫。且败泄其真阳矣。焉得不至于得之便厥邪。盖以卫气为真阳之所发。真阳为卫气之本根故也。
所以厥逆 惕。及四肢微急。难以屈伸之类。皆误汗亡阳所致。二者相较。为何如哉。又云。观增桂令汗出一语。
岂不昭昭邪。揣其微意。不过因增桂令汗出一语。遂以桂枝汤加桂为阴旦汤。愚以为增桂令汗出。是增桂枝而非肉桂也。李东垣谓桂性辛热。阳中之阳也。气之薄者。桂枝也。气之浓者。桂肉也。经云。气薄则发泄。