读医随笔 - 第 12 页/共 14 页

实则谵语，虚则郑声。然谵语亦有虚实。实者，阳明腑实证，协热下利证，热入血室证，太阳蓄血证；虚者，如过汗亡阳，过下亡阴，《内经·评热论》所谓汗出不衰，狂言失志者，皆是。乃五脏之津液干枯，脏体燥热，神无所养也。经曰：津液相成，神乃自生。津虚，故神愦也。郑声者，邪声也。旧解谓郑重也，尾声重浊。此实也，非虚也。凡气虚者，发语之始，其声如常，及其中、末，气有不续，声忽转变如他人，语不似其人平日之本声，故曰邪也。 　　六经篇首，皆列中风脉证一条，是借以衬明伤寒之脉证也。盖中风间有不挟寒者，而伤寒则必因于风，风力挟寒伤人，极重者为中寒，次为伤寒，轻即中风也。可见六经有中风表证，即皆有伤寒表证。陶节庵直中之说，讵为杜撰?况《内经》更有中阳溜经，中阴溜腑之明文耶!但风寒初伤在经络，虽属于阴，在病气仍属于表，其治法总不外温散。太阳篇中六经初伤之证具在，可按而考也。 　　伤寒一病，初起多同于中风，死证多类于中寒。 　　《伤寒》一部书，只有寒死证，无热死证。白虎、承气，本非死证也。若温病，则反是矣。 　　“反”字有数解：不应也，却也，复也。如弱反在关，濡反在巅，只是语助，俗言却也。当不能食，而反能食，乃不应也。如得之，反发热，脉沉者，麻辛附子汤，谓既始得之，复有发热表证，虽脉沉，亦宜汗法也。读者当随文生义，勿执一而例百。 　　《伤寒》全论外感，《金匮》亦有外证。不见一方用羌活者，何也?即风湿，亦只用麻黄、薏苡、附子、白术、黄 、防己。 　　诸家皆言六经每篇有提纲，其后凡浑言某经病者，即某经提纲所列诸证也。然太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。若果腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，纯属阴寒内证，可仅据脉浮而用汗耶?此等更须参详，读书固不可执一而例百也。 　　寒极反热，热极反寒，此化气也，真假勿淆，前人辨之矣。至于所以反热、反寒之故，讫无发明。若谓寒邪在内，而逼人身之热气于外，似于寒极反热之义，未甚切矣。窃思寒极反热者，若果外见面赤、唇红，尚是真阳外越，仅可谓之假热；惟外无热象，而燥渴索饮，漱水不咽，小涩大秘，时下微溏，此乃阴寒内结，微阳欲熄，不能运化津液以潮于经络脏腑，所谓水冷成冰之寒燥也，此真反热者矣。热极反寒者，若因腠理开泄，卫阳不固，尚是正气内怯，仅可谓之假寒；惟热邪涌盛，奔逸于经络脏腑之中，内外津液全为灼干，气管全为槁涩，热邪奔迫不利，如人之疾趋而蹶者，壅积而不得四达，此真反寒者矣。前人于此等治法，每以回阳泄热，约略立言。殊不知治假热者，引火归元；治反热者，温化津液。岂可固耶?治假寒者，生津益气。治反寒者，生津泄气：岂可同耶?假寒、假热，为虚气之游行，犹有此二气也。反寒、反热，为虚象之疑似。其寒也，正其热之极；其热也，正其寒之极也。 　　卷六　评释类 　　读《内经》注疑五条 　　(附考一日二十四时，释左升右降)《难经》脉例，以一动为一至，而《脉经》引扁鹊脉例，以再动为一至。此一人而两例也。 　　《玉机真脏》云：若人一息五六至，其形肉虽不脱，真脏虽不见，犹死也。此再动之例也。 　　《大奇论》浮合如数，一息十至以上，是又一动为一至矣。此一书而两例也。前人绝无辨之者，而林亿转疑《玉机真脏》为误文，何也?营卫皆一日五十度周于身，而《卫气行》篇所论，人气一刻在太阳，二刻在少阳，三刻在阳明，四刻在阴分。是四刻一周，不合其数。然其下文云：一十二度半，是半日之度也。又明明一日二十五度，一夜二十五度矣。此必当时有以一日一夜二百刻纪数者也。前人绝无辨之者，而戴同甫转疑《灵枢》为衍文，何也?经言：左右者，阴阳之道路也。又曰：阳从左，阴从右。而人身之气，左右并行，绝无左右先后低昂之迹，然则何升何降耶?前人绝无辨之者，何也?气之营运于十二经也，虽各经之脉，左右各有一条，而气之左右并行，卒无分于彼此先后也。乃脉度十六丈二尺，以手足之经，各具六阴六阳，分纪其数，然则果如所谓左升右降耶?果尔，则气之行也，必有左右参差之迹矣。而《三部九候论》曰：上下左右之脉，相应如参舂者病甚，相失不可数者死。是明明左右并行矣。此大可疑者也，而前人绝无疑之者，何也六气之加临也，少阴所在，其脉不应，理殊难通。若谓少阴君火不主令，则五气足矣，何必虚设君火之位耶?至谓心君位尊，无为而治，更属荒谬。人身气化之事，岂等于人伦之体制耶?六气分主六年，一年之中，又分主四时，何以五气皆应，此独不应耶?且其脉不应，是绝无少阴脉象矣，何以又云少阴之至，其脉钩耶?此大可疑者也，而前人绝无疑之者，何也? 　　考一日二十四时 　　近泰西制时辰表，以一日夜分二十四小时。此乃近事，且出外夷，难证中国古书之义。 　　顷读张洁古《保命集》，近托名刘河间书，刻入《河间三书》中。中卷煮黄丸条下，言一时服一丸，每日二十四丸。自注云：一日二十四时也。夫一日既可析为二十四时，独不可析为二百刻乎?此亦可以借证者矣。一日，一日夜也。《内经》以日为昼，故半日止得四分之一云。 　　释左升右降 　　曾着《左升右降论》，谓人身之气，本是表升里降，因左升气盛，右降气盛，故遂曰左升右降耳?其论已列入《证治总论》，文繁不复赘述。至真要论少阴之复条有云：气动于左，上行于右。张石顽《医通》劳倦门，曾治一人，遍身淫淫如虫行，从左腿脚起，渐次上头，复下至右脚，脉浮涩而按之不足，决其气虚，用补中益气加味而愈。由此观之，人身果实有左升右降之气矣。吾为此事，行思坐想，近取诸身，远揣诸物，乃似微有所获者，夫人身之荣气，行于血脉之中矣。宗气，行于动脉，而外为呼吸矣。独卫气之行于脉外者，其道有二：一在肌肉脉络之外，一在皮肉交际之间。人身皮与肉交际之处，有膜以横络其中，皮肉之气，虽能相通，而不能相从，不独人身为然，凡万物之体，皮里干外，其际莫不有隙，卫气之行于肌肉者，日夜五十度，与荣气相应，所行之道，即卫气行篇之所叙是也。若皮膜之气横行皮里，以固护于大表，其度数与日月相应，左升右降，日夜一周。若有痰湿以滞之，则气行缓而淫淫如虫矣。是左升右降者，卫气之在皮膜者也。《内经》虽无明文，而其理似有可通。谨书所见，待质高明! 　　卷六　评释类 　　读书须是笃信方能深入 　　百年以来，经学家专讲读书得闲，每执一卷，未领真趣，先求其疵，遂以号于人，而自矜有得矣。此欺世盗名之术。若医者，身命之事，死生所关，岂可以虚名了事哉?不料丹溪作《局方发挥》以后，此风滔滔不可止，每着一书，必痛诋前贤，以为立名之地。惟仲景不敢毁，则迁怒于叔和，识者见之，真不值一笑也。尝谓胸中存一丝菲薄之心，则心便不能入，虽读遍百家，终无所得。故读《内经》，即深信其为黄帝、岐伯书；读《难经》，即深信其为越人书；读《伤寒》、《金匮》，即深信其为仲景原文；读《甲乙经》、《脉经》、《千金方》、《翼方》诸辑录古书，即深信其理法必有所授；读东垣、河间、洁古、丹溪、立斋、景岳诸家，即深信其学问必有所胜；即肤庸至于《冯氏锦囊》《沈氏尊生》，平心求之，皆有至理。如此久久，豁然贯通，自能臻于万珠一贯之妙。是从脚踏实地，真积力久而得，非从超颖顿悟，浮光掠响而来，自无明暗相兼，得失参半之敝矣。孔子曰：信而好古。又曰：笃信好学。不笃信又焉能好学乎? 　　卷六　评释类 　　旧案有败证收功太速者 　　尝读前人医案，有叙证迭见败象，忽以一二剂挽回振起，三五剂即收全功者。此必非本元之真阴真阳有败也。此必前医误药，及病前有伤也。或伤于劳倦，或伤于忧怒，或伤于饮食，或伤于房室，正气未及复元，而即生病，故病本不重而似重，证本不败而似败。败证杂沓之中，必有一二紧要之处未见败形，若果元气既败，岂真医能回天，药能续命耶!所谓紧要之处者，脾、肾居其大半，而各脏亦皆有之。前人医案，多不能分别指出，但自夸功效而已，读者须是觑破。 　　卷六　评释类 　　四因正义 　　(朱丹溪擅改经文，窃未为安。今根据经衍义，颇觉通畅，虽改一字，增二字，皆协于本文上下词意，考于全书，确有证据，名曰正义，似当本旨。明者鉴之!)阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。 　　此合论天人，以起下文也。人有阳气，如天之有日。“与”当作“于”。二字古文通用。若阳气失所，则损折夭寿，而不见其天命之本数矣。故天之营运也，以日光在上而始明，人之有阳气也，亦充因于上，不陷于下，始得周行卫外，不致为邪所侵也。因，充积之义也。 　　因于寒，欲(当做咳)如运枢，起居如惊，神气乃浮。 　　此下四节，皆言阳气失所，不能卫外之病也。“欲”，盖“咳”之讹也。《灵枢》曰：形寒寒饮则伤肺，气逆而上行；气上逆，故咳也。如运枢者，言其咳之连连不已，内动五脏，外振经脉也。若曰“欲如运枢”则不致伤于寒，似与“冬不按跷”之义不合，且与上下文气不续。坐卧不宁，神采不定，其状如惊狂者然。至真要论曰：寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。心病则神敝，故起居如惊也。久则大气浮越，而为吐血、咯血诸症矣。所谓风寒不醒成劳病也。荣卫生会曰：血者，神气也。 　　因于暑，汗(当有“不出”二字)烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。 　　此暑闭于内之症也，故知“汗”下当有“不出”二字。烦者，暑扰于气也，气扰则喘喝。静者，暑陷于阴也。阴伤则神明颠倒而多妄言。是症也，体若燔炭，仍宜汗出，暑气乃散，以其始因于汗不出而暑郁于内也。但体若燔炭，津液已伤，仍必出汗始散，则急宜养津之意自在言外。或曰烦、静，即东垣动暑、静暑义也。动暑伤气，故喘喝；静暑中气郁而不宣，故多言也。亦通。 　　因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。 　　此节丹溪所议极是。湿则浊气上升，头重而神识不清，故如裹。久 则化热，不急攘除，则热气内烁，伤液而大筋软短矣；湿气外淫，而小筋弛长矣。夫湿热者，发为痿 ，而拘急者，必因于寒。此乃湿热，亦有拘急者，何也?热，内也；湿，外也。大筋居内，小筋居外。在内者，湿不敌热，则液燥，燥则缩矣。寒而拘急者，亦以其化燥也。寒热不同，其燥一也。在外者，热不敌湿，则肉濡，濡则纵矣。大筋软短，则屈伸不能；小筋弛长，则操纵无力，而合病为痿矣。 　　因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。 　　此卫气郁滞也。血滞于脏，则为积；气滞于脏，则为聚。血滞于身，则为痹；气滞于身，则为肿。肿则四肢必有废而不用者，则不废者代其职矣。脊以代头，尻以代踵，代之义也。 　　四末为诸阳之本，有所废而不用，久则阳气必偏竭矣，非气竭而死也。不曰不用，而曰相代者，痹气走刺无定，彼此互易，非四肢全废也。仲景曰：病患一臂不遂，时复转移在一臂，是也。 　　阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都， 乎不可止。 　　此言养阳者，宜调其形体也。形体烦劳，则血脉争张，津液必有偏绝，屡犯而辟积以至于夏，则阴精内竭，时火外迫，如煎而厥矣。辟积，即襞积，犹言零碎累积也。盖烦劳偶犯，津液犹可渐复，惟屡犯不止，而至于夏，则内外合邪，变症作矣。目盲以下，煎厥证状也。都，防也。凡中风卒倒，痰涎潮涌，腹中比水流波浪之声更甚。煎厥由于阴虚，薄厥由于阳实。 　　煎、薄二字可味。 　　阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。 　　此言养阳者，宜和其心性也。若大怒，则形与气必相离绝，不相维矣。何则?怒则气逆，而血随气升，亦菀于上，血气相薄，上实下虚，其人必厥。薄者，迫也。气血并迫，经络壅塞而不通，故厥也。亦有不发为厥者，怒生于肝，肝主于筋，怒则血气奔逸，火升液耗而筋伤，筋则肌肉无所束，而形体纵大若不容矣。此皆形气离绝之证也。筋非骨会之大筋，乃散络之管摄肌肉者，常有怒骂叫号，以致头面 肿，四肢酸软难动，如痿废者，见之屡矣。气复即愈，此形与气绝，非死绝也。经中言“绝”，义多如此。薄厥见症于气，筋纵见症于形。 　　《阴阳应象》曰：暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。即此义也。 　　卷六　评释类 　　君一臣二奇之制也君二臣四偶之制也君二臣三奇之制也君二臣六偶之制也 　　一三五七，二四六八者，品数之单骈也。奇偶者，所以制缓急浓薄之体，以成远近汗下之用者也。于品数之单骈何与耶?品数之单骈，于治病之实又何与耶?制病以气，数之单骈无气也。盖尝思之，用一物为君，复用同气之二物以辅之，是物性专一，故曰奇也；用二物一补一泻为君，复用同气者各二物以辅之，是两气并行，故曰偶也。君二而臣有多寡，则力有偏重，故亦曰奇；臣力平匀，则亦曰偶。推之品数加多，均根据此例。此奇偶之义，不可易者也。 　　旧解皆专指数之单骈，且曰汗不以奇，而桂枝用三；下不以偶，而承气用四。以此为神明之致也，可为喷饭! 　　卷六　评释类 　　天气清净光明者也藏德不止故不下也天明则日月不明邪害空(上声)窍阳气者闭塞地气者 　　冒明云雾不精(句)则上应白露不下交通(句)不表万物(句)命故不施(句)不施则名木多死天气以清净而成其光明者也。清净，谓无云雾不精之事。四时寒暑，雨 时，若守其常度而不失，故不下，为地气所冒也。藏，守也。德，常度也。不止，犹不改也。若天气亢于上，则日月不能明照，而邪气充塞太虚矣。天明之明，作高明说，犹亢也。旧解谓：大明彰则小明隐。夫天之明，即日月之明也，岂有日月不明而天独明之事?且又何所分于大小乎?天气闭塞，不下交通，地气上腾，蒙冒日月。如是者，天地不交，阳亢阴郁，必见满天云雾，不化精微。云雾之精，即白露也，不能下而交通于地，不能旁敷于万物。表，如表海之表，谓广被也。命，令也。当 不 ，当雨不雨，当寒不寒，当燠不燠，四时正令不能顺施，有不名木多死者乎?凡亢旱之日，夜必有云，晨必无露，土燥尘起，草木苍干，此人之所共知也。